La relation patient-médecin généraliste dans la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire Quelles conséquences sur les inégalités sociales de santé ? Anne-Cécile Schieber Directeur de stage : Professeur Thierry Lang Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique INSERM U558, Université Toulouse III, France Contexte (1) Maladies cardio-vasculaires : deuxième cause de mortalité en France Prévention des maladies cardio-vasculaires Prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire Facteurs de risque cardio-vasculaire non modifiables • Age, sexe, antécédents familiaux Facteurs de risque cardio-vasculaire modifiables • Hypertension artérielle (HTA), dyslipidémie, diabète, tabagisme, obésité, consommation d’alcool, sédentarité Médecin généraliste : rôle clé à chaque étape de la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 2 Contexte (2) o Persistance voire aggravation des inégalités sociales de santé (ISS) en France o 3 Mortalité cardio-vasculaire o Facteurs de risque cardio-vasculaire : gradient social comparable susceptible d’expliquer une partie des différences d’incidence et de mortalité o Concerne toute la population: gradient continu à travers toutes les couches sociales de la population o Paradoxe du système de santé français: large couverture égale entre catégories sociales, mais inégalités croissantes o Accès secondaire aux soins : utilisation réelle du système de soins peu documenté Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 Hypothèses et Objectifs 4 Hypothèses : L’interaction médecin-patient : un élément clé de la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire Différentiée selon les caractéristiques sociales du patient Objectifs : Etudier la concordance entre les déclarations du patient et du médecin autour de la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire Rechercher si la discordance éventuelle des points de vue est liée au contexte social du patient Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 Méthodologie (1) Trois sites : Paris, Nantes, Toulouse Médecine générale Association de méthodes 5 Première phase de type qualitatif Deuxième phase de type quantitatif Recrutement des médecins généralistes volontaires Recrutement des patients dans la salle d’attente selon les critères d’inclusion Chaque phase conduite de façon indépendante, sur un échantillon différent de patients et de médecins Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 Méthodologie (2): Phase quantitative • Période: septembre-octobre 2007 • Cabinets de 27 médecins bénévoles : 8 Nantes, 10 Toulouse, 9 Paris Salle isolée Poids et taille mesurés enquêteur 2 semaines/ 1 mois QP2 Critères d’inclusion - +18 ans et -81 ans - Hors urgence - Hors 1e consultation - Hors grossesse - Consentement du patient QP1 QP3 Consultation QM2 QM3 enquêteur Tous les patients recrutement Salle d’attente 6 Volontaires 27 médecins généralistes volontaires recrutement Réseaux: SFMG, Département de MG Dispositif de questionnaires en miroir : exemple Questionnaire patient post consultation (QP2) Questionnaire médecins post consultation (QM2) 7 Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 Variables étudiées Contenu de la consultation Informations données par le médecin Actions entreprises pendant la consultation Conseils donnés par le médecin Thèmes abordés Indicateur de la position sociale du patient 8 HTA, surpoids et obésité, hypercholestérolémie, diabète, sédentarité, tabagisme et consommation d’alcool Nutrition Niveau d’éducation (3 catégories) Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 Analyse statistique 9 Analyse des concordances sur les déclarations autour de la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire • Coefficient kappa Exploration de la concordance entre patients et médecins sur les déclarations autour de la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire • Analyse multivariée en tenant compte de l’effet médecin par une analyse multiniveaux Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 Population d’étude 1035 patients 325 patients exclus (ne remplissant pas les critères d’inclusion) 710 patients éligibles (69% du total) 125 patients exclus (n=103 refus et n=22 abandons) 585 patients (82% des patients éligibles) 10 Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 Caractéristiques des patients Caractéristiques générales % Site Nantes Paris Toulouse Age 18-34 ans 35-49 ans 50-59 ans 60 et + ans Diplôme le + élevé Bac + Bac CAP, BEP et brevet Aucun Autre Bénéficiaire de la CMU ou de l'AME Oui Hommes n=227 Femmes n=358 p 38 36 42 62 64 58 ns 25 23 27 26 23 31 16 30 p<0,05 23 19 33 5 17 28 19 23 6 22 ns 9 6 ns Caractéristiques des 27 médecins : 63% d’hommes, moyenne d’âge de 52 ans, exercice en majorité en secteur 1 et en cabinet de groupe 11 Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 Facteurs de risque cardio-vasculaire déclarés par les patients Facteurs de risque cardio-vasculaire des patients % IMC* Maigreur Normal Surpoids Obésité Pratique d'un sport ou d'une activité physique Oui Consommation de tabac (régulier ou de temps en temps) Oui Consommation de + de 2 verres standards d'alcool au cours d'une journée ordinaire Oui Hommes n=227 Femmes n=358 p 1 41 42 16 4 51 26 19 p<0,005 77 70 ns 34 25 p<0,05 41 13 p<0,005 *mesuré par l’enquêteur 12 Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 Niveau d’éducation et caractéristiques générales des patients Hommes % Femmes % Bac et plus CAP, BEP et brevet Aucun >= 25 kg/m¯² 55 57 71 Age 60 ans et plus 16 21 55 Niveau d'éducation p Bac et plus CAP, BEP et brevet Aucun 39 41 68 19 22 65 p IMC 13 p<0,005 p<0,005 Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire par les médecins pendant la consultation (déclarée par les médecins) Actions entreprises % Informations données % Conseils donnés % Prendre la pression Ausculter Mesurer le poids 75 67 47 Pression artérielle élevée Cholestérol élevé Glycémie élevée Poids élevé 7 3 2 14 Donner des conseils nutritionnels Perdre du poids Pratiquer une activité physique Marcher davantage Réduire la consommation de tabac Arrêter la consommation de tabac Réduire la consommation d'alcool Arrêter la consommation d'alcool 16 16 17 16 6 8 3 2 14 Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 Accord entre médecins et patients Coefficient Kappa Concordance faible (Kappa <0,41) Evaluer la consommation d'alcool (plus de 2 verres standards) au cours d'une journée ordinaire Aborder le sujet du poids et de l'alimentation Conseiller de pratiquer une activité physique Evaluer la pratique habituelle d'un sport ou d'une activité physique Donner des conseils nutritionnels Conseiller de marcher davantage Concordance modérée (Kappa 0,41-0,60) Indiquer une cholestérolémie élevé Indiquer une glycémie élevée Conseiller de perdre du poids Indiquer un poids élevé Concordance bonne (Kappa 0,61-0,80) Ausculter pendant la consultation Conseiller de réduire ou d'arrêter la consommation de tabac Evaluer la consommation de tabac occasionnelle Conseiller de réduire ou d'arrêter la consommation d'alcool Indiquer une pression artérielle élevée Concordance excellente (Kappa>0,80) Mesurer le poids pendant la consultation Prendre la tension pendant la consultation *p<0,001 15 % Accord observé Kappa +/ET 74,1% 50,4% 82,9% 0,24+/-0,05* 0,33 +/-0,04* 0,34 +/- 0,04* 71,3% 84,9% 83,9% 0,36 +/-0,04* 0,36 +/-0,04* 0,39 +/-0,04* 96,6% 97,6% 89,6% 90,2% 0,48 +/-0,04* 0,49+/-0,04* 0,56 +/-0,04* 0,57 +/-0,04* 81,8% 0,61 +/0,04* 84,4% 61,3% 0,63+/-0,04* 0,65+/-0,04* 94,0% 94,7% 0,66+/-0,04* 0,66 +/-0,04* 90,3% 94,2% 0,81 +/-0,04* 0,84 +/-0,04* Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 Accord entre médecins et patients Coefficient Kappa Concordance faible (Kappa <0,41) Evaluer la consommation d'alcool (plus de 2 verres standards) au cours d'une journée ordinaire Aborder le sujet du poids et de l'alimentation Conseiller de pratiquer une activité physique Evaluer la pratique habituelle d'un sport ou d'une activité physique Donner des conseils nutritionnels Conseiller de marcher davantage Concordance modérée (Kappa 0,41-0,60) Indiquer une cholestérolémie élevé Indiquer une glycémie élevée Conseiller de perdre du poids Indiquer un poids élevé Concordance bonne (Kappa 0,61-0,80) Ausculter pendant la consultation Conseiller de réduire ou d'arrêter la consommation de tabac Evaluer la consommation de tabac occasionnelle Conseiller de réduire ou d'arrêter la consommation d'alcool Indiquer une pression artérielle élevée Concordance excellente (Kappa>0,80) Mesurer le poids pendant la consultation Prendre la tension pendant la consultation *p<0,001 16 % Accord observé Kappa +/ET 74,1% 50,4% 82,9% 0,24+/-0,05* 0,33 +/-0,04* 0,34 +/- 0,04* 71,3% 84,9% 83,9% 0,36 +/-0,04* 0,36 +/-0,04* 0,39 +/-0,04* 96,6% 97,6% 89,6% 90,2% 0,48 +/-0,04* 0,49+/-0,04* 0,56 +/-0,04* 0,57 +/-0,04* 81,8% 0,61 +/0,04* 84,4% 61,3% 0,63+/-0,04* 0,65+/-0,04* 94,0% 94,7% 0,66+/-0,04* 0,66 +/-0,04* 90,3% 94,2% 0,81 +/-0,04* 0,84 +/-0,04* Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 Accord entre médecins et patients Coefficient Kappa Concordance faible (Kappa <0,41) Evaluer la consommation d'alcool (plus de 2 verres standards) au cours d'une journée ordinaire Aborder le sujet du poids et de l'alimentation Conseiller de pratiquer une activité physique Evaluer la pratique habituelle d'un sport ou d'une activité physique Donner des conseils nutritionnels Conseiller de marcher davantage Concordance modérée (Kappa 0,41-0,60) Indiquer une cholestérolémie élevé Indiquer une glycémie élevée Conseiller de perdre du poids Indiquer un poids élevé Concordance bonne (Kappa 0,61-0,80) Ausculter pendant la consultation Conseiller de réduire ou d'arrêter la consommation de tabac Evaluer la consommation de tabac occasionnelle Conseiller de réduire ou d'arrêter la consommation d'alcool Indiquer une pression artérielle élevée Concordance excellente (Kappa>0,80) Mesurer le poids pendant la consultation Prendre la tension pendant la consultation *p<0,001 17 % Accord observé Kappa +/ET 74,1% 50,4% 82,9% 0,24+/-0,05* 0,33 +/-0,04* 0,34 +/- 0,04* 71,3% 84,9% 83,9% 0,36 +/-0,04* 0,36 +/-0,04* 0,39 +/-0,04* 96,6% 97,6% 89,6% 90,2% 0,48 +/-0,04* 0,49+/-0,04* 0,56 +/-0,04* 0,57 +/-0,04* 81,8% 0,61 +/0,04* 84,4% 61,3% 0,63+/-0,04* 0,65+/-0,04* 94,0% 94,7% 0,66+/-0,04* 0,66 +/-0,04* 90,3% 94,2% 0,81 +/-0,04* 0,84 +/-0,04* Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 Accord entre médecins et patients Coefficient Kappa Concordance faible (Kappa <0,41) Evaluer la consommation d'alcool (plus de 2 verres standards) au cours d'une journée ordinaire Aborder le sujet du poids et de l'alimentation Conseiller de pratiquer une activité physique Evaluer la pratique habituelle d'un sport ou d'une activité physique Donner des conseils nutritionnels Conseiller de marcher davantage Concordance modérée (Kappa 0,41-0,60) Indiquer une cholestérolémie élevé Indiquer une glycémie élevée Conseiller de perdre du poids Indiquer un poids élevé Concordance bonne (Kappa 0,61-0,80) Ausculter pendant la consultation Conseiller de réduire ou d'arrêter la consommation de tabac Evaluer la consommation de tabac occasionnelle Conseiller de réduire ou d'arrêter la consommation d'alcool Indiquer une pression artérielle élevée Concordance excellente (Kappa>0,80) Mesurer le poids pendant la consultation Prendre la tension pendant la consultation *p<0,001 18 % Accord observé Kappa +/ET 74,1% 50,4% 82,9% 0,24+/-0,05* 0,33 +/-0,04* 0,34 +/- 0,04* 71,3% 84,9% 83,9% 0,36 +/-0,04* 0,36 +/-0,04* 0,39 +/-0,04* 96,6% 97,6% 89,6% 90,2% 0,48 +/-0,04* 0,49+/-0,04* 0,56 +/-0,04* 0,57 +/-0,04* 81,8% 0,61 +/0,04* 84,4% 61,3% 0,63+/-0,04* 0,65+/-0,04* 94,0% 94,7% 0,66+/-0,04* 0,66 +/-0,04* 90,3% 94,2% 0,81 +/-0,04* 0,84 +/-0,04* Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 Accord entre médecins et patients Coefficient Kappa Concordance faible (Kappa <0,41) Evaluer la consommation d'alcool (plus de 2 verres standards) au cours d'une journée ordinaire Aborder le sujet du poids et de l'alimentation Conseiller de pratiquer une activité physique Evaluer la pratique habituelle d'un sport ou d'une activité physique Donner des conseils nutritionnels Conseiller de marcher davantage Concordance modérée (Kappa 0,41-0,60) Indiquer une cholestérolémie élevé Indiquer une glycémie élevée Conseiller de perdre du poids Indiquer un poids élevé Concordance bonne (Kappa 0,61-0,80) Ausculter pendant la consultation Conseiller de réduire ou d'arrêter la consommation de tabac Evaluer la consommation de tabac occasionnelle Conseiller de réduire ou d'arrêter la consommation d'alcool Indiquer une pression artérielle élevée Concordance excellente (Kappa>0,80) Mesurer le poids pendant la consultation Prendre la tension pendant la consultation *p<0,001 19 % Accord observé Kappa +/ET 74,1% 50,4% 82,9% 0,24+/-0,05* 0,33 +/-0,04* 0,34 +/- 0,04* 71,3% 84,9% 83,9% 0,36 +/-0,04* 0,36 +/-0,04* 0,39 +/-0,04* 96,6% 97,6% 89,6% 90,2% 0,48 +/-0,04* 0,49+/-0,04* 0,56 +/-0,04* 0,57 +/-0,04* 81,8% 0,61 +/0,04* 84,4% 61,3% 0,63+/-0,04* 0,65+/-0,04* 94,0% 94,7% 0,66+/-0,04* 0,66 +/-0,04* 90,3% 94,2% 0,81 +/-0,04* 0,84 +/-0,04* Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 Accord entre médecins et patients Coefficient Kappa Concordance faible (Kappa <0,41) Evaluer la consommation d'alcool (plus de 2 verres standards) au cours d'une journée ordinaire Aborder le sujet du poids et de l'alimentation Conseiller de pratiquer une activité physique Evaluer la pratique habituelle d'un sport ou d'une activité physique Donner des conseils nutritionnels Conseiller de marcher davantage Concordance modérée (Kappa 0,41-0,60) Indiquer une cholestérolémie élevé Indiquer une glycémie élevée Conseiller de perdre du poids Indiquer un poids élevé Concordance bonne (Kappa 0,61-0,80) Ausculter pendant la consultation Conseiller de réduire ou d'arrêter la consommation de tabac Evaluer la consommation de tabac occasionnelle Conseiller de réduire ou d'arrêter la consommation d'alcool Indiquer une pression artérielle élevée Concordance excellente (Kappa>0,80) Mesurer le poids pendant la consultation Prendre la tension pendant la consultation *p<0,001 20 % Accord observé Kappa +/ET 74,1% 50,4% 82,9% 0,24+/-0,05* 0,33 +/-0,04* 0,34 +/- 0,04* 71,3% 84,9% 83,9% 0,36 +/-0,04* 0,36 +/-0,04* 0,39 +/-0,04* 96,6% 97,6% 89,6% 90,2% 0,48 +/-0,04* 0,49+/-0,04* 0,56 +/-0,04* 0,57 +/-0,04* 81,8% 0,61 +/0,04* 84,4% 61,3% 0,63+/-0,04* 0,65+/-0,04* 94,0% 94,7% 0,66+/-0,04* 0,66 +/-0,04* 90,3% 94,2% 0,81 +/-0,04* 0,84 +/-0,04* Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 Accord entre médecins et patients Coefficient Kappa Concordance faible (Kappa <0,41) Evaluer la consommation d'alcool (plus de 2 verres standards) au cours d'une journée ordinaire Aborder le sujet du poids et de l'alimentation Conseiller de pratiquer une activité physique Evaluer la pratique habituelle d'un sport ou d'une activité physique Donner des conseils nutritionnels Conseiller de marcher davantage Concordance modérée (Kappa 0,41-0,60) Indiquer une cholestérolémie élevé Indiquer une glycémie élevée Conseiller de perdre du poids Indiquer un poids élevé Concordance bonne (Kappa 0,61-0,80) Ausculter pendant la consultation Conseiller de réduire ou d'arrêter la consommation de tabac Evaluer la consommation de tabac occasionnelle Conseiller de réduire ou d'arrêter la consommation d'alcool Indiquer une pression artérielle élevée Concordance excellente (Kappa>0,80) Mesurer le poids pendant la consultation Prendre la tension pendant la consultation *p<0,001 21 % Accord observé Kappa +/ET 74,1% 50,4% 82,9% 0,24+/-0,05* 0,33 +/-0,04* 0,34 +/- 0,04* 71,3% 84,9% 83,9% 0,36 +/-0,04* 0,36 +/-0,04* 0,39 +/-0,04* 96,6% 97,6% 89,6% 90,2% 0,48 +/-0,04* 0,49+/-0,04* 0,56 +/-0,04* 0,57 +/-0,04* 81,8% 0,61 +/0,04* 84,4% 61,3% 0,63+/-0,04* 0,65+/-0,04* 94,0% 94,7% 0,66+/-0,04* 0,66 +/-0,04* 90,3% 94,2% 0,81 +/-0,04* 0,84 +/-0,04* Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 Concordance entre patients et médecins (% d’accord) et niveau d’éducation des patients Aborder le sujet d’une pression artérielle élevée 100,0 98,0 96,5 % 96,0 94,2 % 94,0 % d'accord 92,0 90,4 % 90,0 88,0 86,0 84,0 82,0 80,0 Bac et plus (n=257) 22 * p<0,05 CAP, BEP et brevet (n=188) Aucun (n=115) Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 Concordance entre patients et médecins (% d’accord) et niveau d’éducation des patients Donner des conseils nutritionnels 100.0 95.0 89,1 % % d'accord 90.0 84,0 % 85.0 80.0 76,5 % 75.0 70.0 Bac et plus (n=257) 23 * p<0,05 CAP, BEP et brevet (n=188) Aucun (n=115) Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 En cas de désaccord: Discordance entre patients et médecins (% de désaccord) et niveau d’éducation des patients Aborder le sujet d’une pression artérielle élevée n=9 100% Sujet abordé selon le médecin n=11 n=11 0,0 % 11,1 % 90% 36,4 % 80% 70% % de désaccord 60% 50% 100,0 % 88,9 % 40% 63,6 % 30% Sujet abordé selon le patient 20% 10% 0% Bac et plus 24 * p<0,05 CAP, BEP et brevet Aucun Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 En cas de désaccord: Discordance entre patients et médecins (% de désaccord) et niveau d’éducation des patients Donner des conseils nutritionnels n=28 Sujet abordé selon le médecin n=30 n=27 100% 90% 80% % de désaccord 70% 59,3 % 60,7 % 60% 80,0 % 50% 40% 30% 20% Sujet abordé selon le patient 40,7 % 39,3 % 10% 20,0 % 0% Bac et plus 25 * p<0,05 CAP, BEP et brevet Aucun Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 Analyse multivariée et multiniveaux de la concordance entre patients et médecins Aborder le sujet d’une pression artérielle élevée OR bruts (IC 95%) p Informer d'une pression artérielle élevée Hommes Bac et plus 9,0 (1,6-54,6) 0,012 CAP, BEP et brevet Aucun 3,0 (0,7-11,0) 0,117 1,0 OR ajustés sur l'âge (IC 95%) p OR ajustés sur l'âge et l'IMC (IC 95%) p 7,3 (1,2-44,8) 0,031 6,9 (1,1-43,6) 0,038 2,4 (0,6-9,1) 0,237 2,3 ((0,6-9,9) 0,250 1,0 Femmes Bac et plus CAP, BEP et brevet Aucun 26 2,5 (1,1-5,5) 0,035 2,0 (0,8-4,5) 0,156 0,6 (0,1-2,2) 0,410 1,6 (0,7-3,7) 0,283 1,3 (0,5-3,2) 0,573 1,0 (0,2-5,0) 0,977 1,0 1,0 1,0 Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 Analyse multivariée et multiniveaux de la concordance entre patients et médecins Donner des conseils nutritionnels OR bruts (IC 95%) Donner des conseils nutritionnels Hommes Bac et plus 2,2 (0,8-6,0) CAP, BEP et brevet Aucun 1,5 (0,5-4,0) p OR ajustés sur l'âge (IC 95%) 0,117 0,426 1,0 p OR ajustés sur l'âge et l'IMC (IC 95%) p 2,0 (0,7-6,0) 0,232 2,0 (0,7-6,1) 0,743 1,2 (0,4-3,7) 0,662 1,2 (0,4-3,4) 0,227 1,0 1,0 Femmes Bac et plus CAP, BEP et brevet Aucun 27 3,0 (1,3-6,0) 0,006 1,6 (0,7-4,0) 0,231 1,3 (0,5-3,1) 0,575 1,8 (0,8-4,0) 0,160 1,1 (0,4-2,5) 0,835 0,8 (0,4-2,0) 0,711 1,0 1,0 1,0 Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 Discussion et conclusion (1) 28 Faible place consacrée à la prévention des facteurs de risque cardio-vasculaire lors d’une consultation de médecine générale Une concordance forte entre patients et médecins sur les aspects concrets de la consultation Une concordance plus faible entre patients et médecins sur la nutrition, le surpoids et l’activité physique Un rôle de l’éducation dans la concordance entre patients et médecins sur les déclarations autour de la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire qui disparaît à l’introduction de l’âge et de l’IMC Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 Discussion et conclusion (2) 29 Limites méthodologiques Biais de sélection et d’information Limites du kappa Manque de puissance Forces de l’étude Multidisciplinarité de l’étude Contenu de la consultation et ressorts de la relation complexe existant entre un patient et son médecin: domaine peu exploré Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 Discussion et conclusion (3) 30 Dans la même étude: Concordance (ajustée sur autres variables) entre patients et médecins sur la santé perçue: gradient en fonction du niveau d’éducation Connaissances sur les mesures de prévention des maladies cardio-vasculaires et attitudes des patients dépendantes du niveau d’éducation (Lang T, 2001) Communication entre patients et médecins et perceptions de la consultation dépendantes du niveau d’éducation (Taira DA ,1997; Martin E, 1991) Une distance culturelle avec une absence de langage commun qui pourrait être un déterminant essentiel de la difficulté ou de l’absence de communication entre un patient et un médecin (Street RL, 2007; Street RL, 2008) Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 Discussion et conclusion (4) Perspectives du projet Rôle joué par les autres indicateurs socioéconomiques et rôle du médecin sur la concordance des déclarations entre médecins et patients Observance du patient (questionnaire suite de consultation) Attentes et satisfaction du patient par rapport à la consultation Distance sociale perçue entre les deux acteurs de la consultation Vise à mieux comprendre le rôle du système de soins et notamment celui de l’accès secondaire aux soins dans la formation des ISS 31 Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 Remerciements Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés Institut de Recherche en Santé Publique Société Française de Médecine Générale Département de Médecine Générale de Toulouse IFERISS, Institut Fédératif de Recherche Interdisciplinaire Santé Société, Toulouse Cyrille Delpierre et Virginie Ehlinger 32 Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009