epaule instable concepts et imagerie

EPAULE INSTABLE
CONCEPTS & IMAGERIE
V. MOUGENOT
Pavillon B
RADIOANATOMIE
• Les os, les ligaments et les articulations
• La coiffe des rotateurs
• Système capsulo-labral
Os & Articulations
Clavicule
Acromion
Espace sous-acromial
Tub. majeur
Glène
Tub. mineur
Interligne gléno-humérale
Ligaments
• Trois ligaments gléno-huméraux
• LGHS : stabilisation supérieure en rotation externe + élévation
• LGHM : stabilisation antérieure en abduction + rétropulsion
• LGHI : stabilisation inférieure et antérieure en RE + abduction
• Ligaments « extrinsèques » : ligt coraco-huméral & ligt coraco-acromial
• Intervalle des rotateurs
Ligaments gléno-huméraux
Weitbrecht
LGHS
LGHM
Rouvière
LGHI
Ligaments extrinsèques
• Ligament gléno-huméral (5) fusionne avec le LGHS + gouttière LPB
• Ligament coraco-acromial (4) ferme l’espace sous-acromial
Espace sous-acromial
•
•
•
•
Voûte osseuse : cintre acromio-claviculaire
Coiffe supérieure
BSAD
Ligament coraco-acromial
Intervalle des rotateurs
•
Espace triangulaire dont l’apex est
situé au niveau du ligament
huméral transverse et la base au
niveau du processus coracoïde.
•
La limite supérieure est constituée
par le bord antérieur du
supraspinatus et la limite
inférieure par le rebord supérieur
du sous-scapulaire.
•
Entièrement recouvert par la
capsule articulaire antérosupérieure et renforcée en
superficie par le ligament coracohuméral et en profondeur par le
ligament gléno-huméral supérieur
(poulie pour le TLB)
Intervalle des rotateurs
La coiffe des rotateurs
- Sous-scapulaire
- Stabilisation
- Supraspinatus
- Motricité
- Infraspinatus
- Moyen de glissement : BSAD
- Petit rond
Coiffe des rotateurs
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•
•
•
•
Sous-scapulaire
Supra-spinatus
Infra-spinatus
Petit rond
Longue portion du biceps
: RI
: abduction (+ deltoïde)
: abduction (120°) + RE
: RE
: flexion + supination
Labrum glénoidien
•
•
•
•
Fibrocartilage triangulaire (en coupe) qui cerne la glène osseuse.
Trois facettes : articulaire / osseuse / périphérique (capsule)
Augmente la surface articulaire – stabilisation passive gléno-humérale
Labrum supérieur porte l’enthèse du TLB
GLENE
Anatomie fonctionnelle du labrum
Labrum supérieur : 11H-1H
Labrum antéro-supérieur : 1H-3H
Labrum antéro-inférieur : 3H – 8H
Labrum postérieur : 8H – 11H
Classification de Snyder
Zone I
Zone II
Zone III
Zone IV
Variantes
Pathologie
Récessus sous-labral
SLAP lésions
Foramen sous-labral
Complexe de Buford
LGHM cord-like
Pas de pathologie propre
(extension de pathologie de
voisinage possible)
Pas de variante
Instabilité antéro-inférieure
Aspect méniscoïde entre
9H-10H
Instabilités postérieures
Labrum : variantes
coronal
Récessus sous-labral
Aspect méniscoïde du labrum
supérieur..
A différencier des SLAP lésions de
type I (dégénérescence du labrum)
ZONE I
Labrum : variantes
post
LGHS
glène
post
LGHI
Complexe de Buford
ZONE II
ant
LGHM
Labrum : variantes
post
ant
labrum
glène
post
LGHI
Foramen sous-labral
ZONE II
LGHM
Vue d’ensemble
Incidences radiologiques
Face Trois Rotations
Incidences radiologiques
Profil de coiffe selon Lamy
Incidences radiologiques
Profil de glène selon Bernageau
Profil axillaire
Incidences radiologiques
Incidence selon Garth
Echographie
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•
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•
•
Opérateur & machine-dépendante
Bonne sensibilité pour rupture tendineuse / bursite
Lésions partielles / transfixiantes
Examen dynamique et comparatif ++
N’explore pas les structures profondes
Arthrographie & arthroscanner
•
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•
•
•
10mL iode + 5mL Lidocaïne – Asepsie stricte
Après bilan radiologique orienté
Ponction directe par voie antérieure interligne gléno-humérale
Réalisation de clichés dynamiques dans les trois rotations
Préliminaire au scanner. Peut être couplée à infiltration cortisonée, bursographie.
Arthroscanner
•
•
•
•
Réaliser en coupes fines
Double rotation : interne / externe
Reconstructions MPR
Étude de la trame osseuse, du labrum, de la coiffe, recherche CEIA…etc
Arthro-IRM
- Même technique arthrographique
- Injection gadolinium +/- Iode (repérage)
- Séquences T2 et surtout T1 multi-plans en coupes fines
- Avantages théoriques : deux-en-un (résolution spatiale et signe de souffrance)
- Couple échographie/arthroscanner > arthro-IRM ? (invasif)
Concepts d’instabilité
• Rappels de biomécanique
• Luxations et subluxations
• Instabilités
• Physiopathogènie et classifications
Instabilité antérieure
•
•
•
•
•
Accident aigu : luxation antéro-interne
Instabilité antérieure chronique
Aspects cliniques
Aspects radiologiques
Thérapeutique
Luxation antéro-interne
• Accident fréquent
Instabilité antérieure
Instabilité antérieure
Instabilité antérieure
Instabilité antérieure
Instabilité antérieure
Instabilité antérieure
Instabilité postérieure
•
•
•
•
Notion de conflit glénoidien postéro-supérieur
Présentation clinique
Aspects radiologiques
Traitements
Conflit glénoidien postéro-supérieur
• Douleurs chroniques de l’épaule chez le sportif (lancer) :
•
•
•
•
Conflit sous-acromial
Pathologie neurologique micro-traumatique
Tendinopathie (phénomènes dégénératifs)
Conflit glénoidien postéro-supérieur (Walch)
• Sports à risque : tennis, volley-ball, hand-ball,
javelot…etc.
• Clinique : douleur à l’armée du bras – manœuvre de
Jobe positive dans 50% des cas (supra-épineux)
Conflit glénoidien postéro-supérieur
• Plusieurs hypothèses :
• impaction répétitive de l’insertion postéro-supérieure de la
coiffe des rotateurs sur le bourrelet postéro-supérieur en
abduction rotation externe lors de la pratique intensive d’un
sport d’armé (Walch)
• Traumatismes directs à la face antérieure de l’épaule
(football américain)(Speer).
• Instabilité postérieure de la tête humérale : fissuration
étendue du labrum ?
Conflit glénoidien postéro-supérieur
• Conflit entre la face profonde de l’insertion de la coiffe
postéro-supérieure (généralement dans la zone
transitionnelle entre sus épineux et sous-épineux) et le
bord postéro-supérieur de la glène lorsque le bras est en
abduction rotation externe.
• Répétition de ces mouvements crée des lésions
anatomiques tendineuses, labrale, et osseuse.
• Rétrotorsion insuffisante de la tête humérale / palette ?
• Rétroversion exagérée de la glène scapulaire ?
Conflit glénoidien postéro-supérieur
Conflit glénoidien postéro-supérieur
• Echo : peu sensible, peu spécifique.
Fissuration possible à la face profonde du
supra-épineux.
• Radios : peu sensibles, peu spécifiques.
• Emoussement de la glène postérieure sur le cliché
de Bernageau.
• Remaniements dégénératifs du tubercule majeur.
Conflit glénoidien postéro-supérieur
• Peu sensible, peu spécifique.
• Y penser devant une fissuration de la coiffe
supérieure chez le sportif et proposer un
arthroscanner complémentaire.
• Arthro-IRM : avantages de visualiser la
souffrance osseuse et tendineuse et le labrum.
Conflit glénoidien postéro-supérieur
• Examen de référence
• Injection de 15ml d’un mélange de Lidocaine
(5ml) et de PdC (10ml).
• Arthrographie
• Etude arthroscannographique en rotation
interne, externe, abduction + rotation externe?
Conflit glénoidien postéro-supérieur
Conflit glénoidien postéro-supérieur
Arthro-IRM
Conflit glénoidien postéro-supérieur
Fissure du supraspinatus
Remaniements du labrum postérieur
Cas clinique : Monsieur T. (29ans)
Volley-ball et tennis.
Douleurs à l’armé du bras.
Conflit glénoidien postéro-supérieur
Apposition periostée glénoidienne
Fissure vue en plan saggital oblique
Pathologie labrale « isolée »