Bactéries responsables d’infections opportunistes – Infections nosocomiales Dr Thierry Fosse Cours DCEM1 5 mars 2012 BacOppIN 1 Définitions (http://www.microbes-edu.com/etudiant/pathogene.html) Les bactéries pathogènes sont des bactéries responsables d'une maladie même chez le sujet " sain " (ex typhoïde, choléra, tuberculose..). Pour un même pouvoir pathogène, il peut y avoir des souches plus ou moins virulentes. (Exemple : Salmonella enterica typhi et Salmonella enterica enteritidis). Les bactéries opportunistes ne donnent habituellement pas de maladie chez les sujets sains. Elles peuvent devenir pathogènes chez les sujets aux défenses immunitaires altérées. Les bactéries pathogènes opportunistes sont souvent des bactéries commensales qui vivent à la surface de la peau et des muqueuses de l'homme ou dans son environnement proche. BacIN 2 Infections chez l’immunodéprimé Système immunitaire complexe et efficace contre les infections: Immunité acquise secondaire cellulaire et humorale (adaptation, IA) Immunité naturelle (IN) Nombreuses causes réduisant les capacités de défenses et définissant un « patient immunodéprimé »: Primaire: touchant IN déficit complément, phagocytose ou IA déficit cellulaire tq lymphocytes B ou T. Secondaire: touchant IN brûlure, traumatisme, chirurgie importante, cathétérisme, prothèses ou IA dénutrition, infections virales, cancer, irradiation, chimiothérapie, splénectomie. BacIN 3 Bactéries responsables (ex Facteurs de risque) S. aureus (déficit phagocytose, brèche cutanée, corticoïdes, fluoroquinolones..). Staphylocoque coagulase négative (matériel, neutropénie, antibiothérapies multiples..). Streptocoque alpha hémolytique (mucite, neutropénie, fluoroquinolones..). P. aeruginosa (brulures étendues, neutropénie, chimiothérapie..). Capnocytophaga sp., Leptotrichia sp. (chimiothérapie, antibiothérapie, mucites..). Autres Enterobactéries, Enterococcus sp., C.difficile (antibiothérapies, diminution flore de barrière..translocation). BacIN 4 Bactéries responsables d’infections nosocomiales (IN) ou infections associées aux soins (IAS) Infection associées aux soins ~5 % patients hospitalisés ou patients ambulatoires y compris soins à domicile Patient non infecté à l’entrée ou avant le soin (délai >2j), Fait partie des événements indésirables iatrogènes. 1/3 des cas d’IAS seraient évitables. En relation avec geste chirurgical ou médical et durée d’exposition au risque Fréquence plus élevée selon type d’intervention (ex chirurgie propre contaminée) et patients présentant des facteurs de risque . Fréquence à rapporter à la durée d’exposition au risque (ex 10 infections pour 1000j de cathétérisme..). Causes les plus fréquentes: Hygiène de base non respectée (désinfection des mains, tenue..), respect antiseptie et moment antibioprophylaxie. BacIN 5 Bactéries responsables d’infections nosocomiales Bactéries communautaires (délai <5j, flore endogène du patient E.coli et S.aureus métiS plus “sensibles” aux antibiotiques (de moins en moins vrai) Bactéries hospitalières (délai>5j, flore exogène provenant personnel, autres patients, environnement..) S.aureus métiR ou Entérobactéries BLSE Klebsiella, Enterobacter, P.aeruginosa.… Fréquence plus grande des bactéries “multirésistantes” aux antibiotiques BacIN 6 MECANISMES DE L’INFECTION COLONISATION Absence de signe clinique CONTAMINATION Agent infectieux Antibioprophylaxie Renforcement de l’immunité Traitement des pathologies sousjacentes Hygiène du patient Education du patient et de sa famille Réservoir endogène Déséquilibre Agent Réservoir exogène INFECTION Présence de signes cliniques Patient Autres patients Personnel Isolement Lavage des mains Pratiques de soins Vaccination Equipements médicaux Environnement Flore ENDOGENE Désinfection Stérilisation Nettoyage des surfaces et des locaux Sécurité environnementale (eau, air, alimentation, linge, déchets, etc..) Flore EXOGENE Hôte Localisation des infections nosocomiales ENP 2001 n = 23 024 ISO 10% Bacter/septi.4% RESP haute 9% ORL, stomato.3% Cathéter 3% Pneumo. 10% Digest. 3% Peau 11% Uri. Sympto. 16% Ophtalmo. 2% Autres 5% Uri. Asympto. 24% Dispositifs / procédures : - 22% cathéter vasculaire - 9% sonde urinaire (< 7 j) - 21% opérés (< 30 jours) BacIN 8 ENP 2001 Répartition par micro-organismes Infections documentées : 86% des IN Enterobacter cloacae Streptocoque autre Klebsiella pneu. Candida albicans StaphCoagNeg Proteus mirabilis 2% 3% 3% 4% 5% 5% Entérocoque 6% P. aeruginosa 11% S. aureus E. coli 0% 20% 23% 5% 10% 15% 20% BacIN 25% 9 S.aureus méti-R (Cf. TP) France: 30 % des souches de staphylocoques presque toujours nosocomiaux de plus en plus de cas ambulatoires ou communautaires vrais Importance dépistage de la multirésistance au laboratoire (tests spécifiques +++) Sources de contamination et transmission Surfaces, air, eau autour patient infecté malade: lésions ouvertes (plaies, escarres…) porteur sain : fosses nasales +++, intestin +, peau (périnée, aisselles) ++ Transmission: Directe: lésions ouvertes Indirecte: voies aériennes, objets contaminés, manuportée +++ BacIN 10 Entérobactéries (Cf TP) Bactérie à Gram négatif aérobie-anaérobie, oxydase - , Famille des entérobactéries, peu exigeantes Bactéries commensales (tube digestif +++ mais également environnement +) Résistance naturelle à certains antibiotiques Klebsiella (amoxicilline) et Enterobacter (céfalotine) résistance acquises ++ par production de ß-lactamases à spectre étendu (BLSE= résistance aux céphalosporines de 3ème génération) et résistance fréquente aux fluoroquinolones. Colonisation prolongée muqueuse digestive (> 6 mois) E.coli espèce la plus fréquemment responsable d’infection chez l’homme représente maintenant plus de 50% des BacIN 11 EBLSE Pseudomonas aeruginosa Bactérie à Gram négatif aérobie stricte, oxydase + , peu exigeante Bactérie saprophyte ubiquitaire hydrophile Résistance aux agents physiques et aux agents antibactériens (ammonium quaternaires, antibiotiques..) Colonisation des surfaces humides et des muqueuses Facteurs favorisants: immuno-dépression, antibiothérapies itératives, ventilation artificielle, dispositifs médicaux.. Surveillance résistance ceftazidime, imipénème et ciprofloxacine (choix traitement ) BacIN 12 Acinetobacter baumanii Bactérie à Gram négatif aérobie stricte, oxydase , peu exigeante Bactérie saprophyte ubiquitaire Résistance aux agents physiques et aux agents antibactériens. Multirésistance aux antibiotiques dont Imipénème. Colonisation prolongée des surfaces (stéthoscope, humidificateurs..), environnement (sols, murs, chariots…), de la peau et des muqueuses. BacIN 13 Infections sur cathéter : épidémiologie Densité d’Incidence : 2,4 à 30 infections sur CVC / 1000 jours cathéters Facteurs de risque Colonisation du CVC Utilisation d’antibiotiques à large spectre Neutropénie Nutrition parentérale prolongée Durée d’utilisation > 5 jours Zone d’insertion (fémorale > jugulaire interne > sousclavière) Infection sur cathéter : définition Infection « clinique » sur cathéter : culture positive à un taux significatif (>103) avec signes d’infection généraux ou locaux et diminution des signes à l’ablation du cathéter Infection « bactériémique » sur cathéter : culture positive à un taux significatif associé à une bactériémie due au même germe (sans autre foyer infectieux au même germe) Germes responsables: staph coag négative, S.aureus, entérobactéries, P.aeruginosa, Candida.. Infections liées aux cathéters Mécanisme Voie Extraluminale Voie Hématogène Voie Endoluminale INFECTIONS URINAIRES: Épidémiologie Prévalence des infections urinaires nosocomiales : 36,3% des infections nosocomiales, prévalence globale : 2,8%, prévalence sur sonde : 17,2%, Sondage Germes: = 80% des IUN. E.coli, Enterobacter, Proteus sp., Enterocoques, Candida (réanimation). INFECTION URINAIRE définition: Infection urinaire : association de signes cliniques Infection urinaire nosocomiale (IN ou IAS) : acquise (au moins 1) et d’une uroculture positive (≥ 105 ou ≥ 103 avec leucocyturie ≥ 104) dans une structure de soins ou liée à la prise en charge du patient IUN : Pathogénie En l’absence de sonde Voie ascendante En présence de sonde lors de la mise en place de la sonde par voie endoluminale (système clos) – 15 à 20% des UIN par voie extraluminale ou périuréthrale ++ - 70% des bactériuries chez la femme, 30% chez l’homme par voie lymphatique ou hématogène Infections post-opératoires: Épidémiologie Fréquence : ENP 2001 - 11% (IU = 36%) Incidence - 3% (25% de toutes les IN) Conséquence : Morbidité, mortalité (2 à 5%) Allongement durée du séjour + 7,4 jours Coût : 3000 euros / Infection Responsabilité de l’établissement ? I.S.O. : Définition Infection superficielle de la plaie opératoire Présence de pus ou de nombreux polynucléaires altérés o même en l'absence d'isolement d'un germe o au niveau de l'incision chirurgicale ou entre l'aponévrose et la peau Infection profonde de la plaie opératoire Présence de pus ou de nombreux polynucléaires altérés issu d'un drain placé sous l'aponévrose ou découverte sur le site anatomique de l'intervention ou sur un site différent, à condition que l'infection soit considérée comme liée à cette intervention I.S.O. : Pathogénie Contamination pré-opératoire Plaie souillée traumatique Contamination per-opératoire Endogène Exogène : mains, phanères, rhinopharynx des membres de l'équipe soignante, air ambiant Contamination post-opératoire Drains, pansements Germes responsables: selon site infection (S.aureus, E.coli, autres entérobactéries, P.aeruginosa.. Délai ≤30j ou ≤12 mois (si matériel ex PTH). A apprécier selon le germe en cause (croissance, pathogénicité) Hygiène des mains C’est le geste le plus important pour lutter contre les infections nosocomiales 60 à 80 % des infections nosocomiales exogènes sont d’origine manuportée Hygiè ne MG Les solutions hydro-alcooliques (SHA) Solutions ou gels hydro alcooliques à séchage rapide Conçues spécifiquement pour la désinfection des mains Contiennent de l’alcool, un émollient et parfois un autre antiseptique (Ex. Hibisprint: solution hydro-alcoolique à 0,5% de chlorhexidine et alcool isopropylique..). S’appliquent par friction sans rinçage sur des mains sèches, propres et non poudrées Hygiè ne MG Tableau de Bord des IN* Taux ISO (interventions représentatives ou période de surveillance: Prothèse hanche, prostate, colon..) SARM/1000j hospitalisation Consommation SHA (5 à 40 frictions/patient/jour selon spécialité) Indicateur composite d’activité du CLIN (effectifs opérationnels, actions de formations, interventions, audits ex hygiène des mains) + 2012 (cathéters, taux vaccination, traçabilité mesures prévention et infections dossier patient) Communication au patient. * Programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2009-2013