Introduction neurologie

Introduction neurologie
Olivier SIMON
Service de Médecine Physique et de
Réadaptation
Hôpital Bichat
Troubles de conscience
Cause des pertes de
conscience
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SYNCOPE TYPIQUE
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
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
perte de connaissance complète, brutale, brève, le
plus souvent avec chute et blessures.
début brusque, sans prodrome
puis chute brutale, parfois avec traumatisme.
reprise de conscience brutale, parfois avec une
phase d'obnubilation post-critique de courte durée.
Souvent, amnésie de la crise, sans amnésie
antérograde.
Pendant l'épisode syncopal: pâleur importante avec
hypotonie musculaire.
Généralement, pas de mouvement anormal, ni de
perte d'urine ou de morsure de langue, sauf lorsque
l'anoxie cérébrale se prolonge.

Lipothymies



pas de véritable perte de connaissance.
simple fléchissement de la conscience, avec
troubles neurologiques divers (troubles
visuels, bourdonnements d'oreilles, sensation
de malaise général...).
Souvent, le patient à l'impression qu'il va
perdre connaissance, mais l'épisode d'hypoxie
cérébral est trop bref pour entraîner une perte
de connaissance complète.

Le coma


La catalepsie


trouble de conscience, plus ou moins profond, qui
diffère de la syncope du fait de sa durée prolongée.
perte de la relation avec l'entourage, laissant
toutefois la conscience intacte.
Pertes de connaissance épileptiques


toutes les formes de comitialité sont susceptibles de
se traduire par une perte de connaissance brève.
La distinction avec une syncope est parfois difficile,
notamment lorsque cette dernière est prolongée, et
s'accompagne d'une crise convulsive.

Les accidents neurologiques
comportant un déficit neurologique
focalisé


Le plus souvent, ils ne sont pas accompagnés
d'une perte de connaissance même brève.
Les pertes de connaissance par
troubles métaboliques



hypoglycémie, hypocalcémie
certaines intoxications (alcool, CO)
Il s'agit plus souvent d'un coma que d'une
perte de connaissance brève.
COMA
Conduite à tenir
1. Apprécier la gravité et la
profondeur du coma.

établir le stade :
I : coma vigile (obnubilation, instuporation)
II : coma somnolent
III : coma carus ou profond (décortication,
décérébration)
IV : coma dépassé

déterminer le score de Glasgow (E, V, M)
A) Ouverture des yeux (Y) :
Spontanée : 4
Sur ordre : 3
A la douleur : 2
Absente : 1
B) Meilleure réponse motrice (M)
Obéit : 6
Localisé : 5
Mouvements de retrait : 4
Flexion anormale (le fait de plier un membre par exemple) : 3
Réponse en extension : 2
Absente : 1
C) Réponses verbales (V)
Orientées : 5
Conversation confuse : 4
Mots inappropriés : 3
Sons incompréhensibles : 2
Absente : 1
Le score du coma = Y+M+V
Minimum : 3
Maximum :15

rechercher le niveau de souffrance (diffuse,
axiale, isolée, association des 2) et les
signes d’engagement cérébral (temporal,
des amygdales cérébelleuses, central)



Signes de décérébration : extension, adduction,
et rotation interne des membres supérieurs
(témoigne d'une souffrance sévère du tronc
cérébral).
Signes de décortication : flexion et adduction
des membres supérieurs, extension des
membres inférieurs. La décortication indique
une souffrance hémisphérique étendue.
Une mydriase unilatérale évoque un
engagement cérébral imminent de très mauvais
pronostic. La mydriase peut être bilatérale
réactive


rechercher des signes de latéralisation,
des signes méningés, des signes
témoignant d’une comitialité
évaluation des signes vitaux et
identification des troubles végétatifs
(rythme cardiaque, respiration…)
2. Déterminer la cause du coma.

Interrogatoire de l’entourage et de l’équipe de
secours :

Si contexte dépressif, aveu de suicide, emballages
et bouteilles vides, émanation de gaz..

recherche de toxiques es dans le sang et les urines (avec
alcoolémie, HbCO, glycémie) :



Si hypoglycémie : dosage glycémie et insulinémie et
administration de glucosé hypertonique
Si présence de toxiques : coma toxique
 si morphiniques : naloxone iv
 si benzodiazépines : anexate iv
Si hyperglycémie (! corticoïdes) : coma acidocétosique, coma
hyperosmolaire
 Insuline

Si absence de contexte ou bilan négatif ou notion de
traumatisme cranien

Recherche de signes de localisation neurologique

présents : TDM ou IRM


recherche tumeurs cérébrales, troubles vasculaires (hémorragie et/ou
infarctus),infections
absents :



Présence de signes infectieux (" coma fébrile ") : Ponction lombaire
toujours après imagerie cérébrale
 méningite, encéphalite
chimiothérapie à risque :
 cause toxique
dosages biologiques: coag., créat., urée, iono, Ca, bilirubine,
transaminases,gazométrie)

hypercalcémie, hyponatrémie, insuffisance respiratoire, insuffisance
surrénalienne, insuffisance hépatique, insuffisance rénale, coma
postanoxique, pathologie thyroïdienne
signes de comitialité : coma post-critique - faire EEG et imagerie au
besoin
encéphalopathie hypertensive



encéphalopathie métabolique
Mesures thérapeutiques générales.




éliminer systématiquement une hypoglycémie
voie d’entrée : perfusion iv NaCl 0,9 % (glucosé
en cas d’hypoglycémie)
évaluer la respiration : position latérale de
sécurité, canule de Mayo, retrait des appareils
dentaires, aspiration pharyngolaryngée,
oxygénothérapie, voire intubation et ventilation
artificielle
évaluer la fonction cardiovasculaire (FC, TA,
signes de perfusion périphérique, arythmies)
Mesures thérapeutiques générales.





mesurer la température
prévention des escarres (décubitus alterné)
mise en place d’une sonde urinaire
couverture antiépileptique si crises convulsives
contrôler les facteurs aggravant la souffrance
cérébrale : hypoxémie, hypercapnie, anémie
aiguë, hypotension artérielle, hypocapnie
sévère, poussée hypertensive, hyponatrémie,
hypoosmolalité, hyperglycémie, dosages sériés
gazométrie, Hb (Ht), Na, osmolalité, glycémie.
Aphasie: Définition


Trouble du langage (atteinte des règles linguistiques
nécessaires à l'expression et à la compréhension) en
rapport avec une lésion cérébrale (hémisphère gauche
chez le droitier).
L'aphasie est à distinguer de :




la dysphonie : trouble de la voix
la dysarthrie : trouble de la parole en rapport avec un
trouble moteur (dysarthrie paralytique) ou du contrôle
moteur (dysarthrie extra-pyramidale, dysarthrie
cérébelleuse) des différents muscles articulateurs.
l'incohérence de la pensée des délires psychiatriques
la confusion mentale : désorganisation attentionnelle de
l'ensemble de l'activité psychique avec obnubilation de la
conscience. Etat aigu avec agitation, désorientation
temporo-spatiale et incohérence du discours.
Types d’aphasie
Apraxie: Définition


Terme issu du grec a : privatif et praxis : action.
Difficulté à effectuer des gestes concrets
(comme la manipulation d’objets entre
autres), due à une lésion du système
nerveux secondaire à une atteinte des
lobes pariétaux (situés au-dessus du
cerveau). Ces lésions sont dues à un
traumatisme, à une infection, à une
atteinte tumorale (une tumeur) ou
vasculaire (lésion des vaisseaux).
apraxie constructive


difficulté à définir les relations des objets
entre eux dans l’espace.
impossibilité de dessiner des figures
simples et a fortiori complexes, alors
qu’elles sont connues de lui.
apraxie idéomotrice

incapacité d’exécuter un geste quand on
le lui demande, alors qu’il peut effectuer
ce même geste spontanément.
Signe de croix, salut militaire…
apraxie idéatoire


perturbation de la coordination des
mouvements quand il s’agit d’utiliser un
objet (comme d’amener une cuillère la
bouche).
Les gestes sont saccadés et confus. Le
malade montre des difficultés à exécuter
un ensemble d’actions qui normalement se
suivent.
apraxie dynamique

incapacité de réaliser à la demande une
série de mouvements rapides programmés
à l’avance.
Agnosie

Impossibilité de reconnaître des
objets, alors que les fonctions
sensorielles (vision, audition,
toucher, etc...) sont normales.




L’agnosie visuelle: impossibilité de reconnaître,
grâce à la vue, des objets familiers comme des
photos, des lettres, des chiffres, des couleurs,
alors que l’appareil visuel est intact.
La prosopagnosie : incapacité d’identifier un
visage connu, voire son propre visage dans un
miroir.
L’agnosie auditive : incapacité d’identifier des
sons, des bruits habituels, un langage, alors que
l’appareil auditif est normal.
L’agnosie tactile : impossibilité de reconnaître
des objets grâce au toucher et au contact avec
les doigts.
Amnésie
perte de la mémoire partielle ou totale,
transitoire ou irréversible

L'amnésie transitoire


Fréquente dans les traumatismes crâniens, l'amnésie
transitoire est rétrograde quand elle concerne les
événements antérieurs au traumatisme, et antérograde
quand elle concerne les événements qui l'ont suivi. Quant
à l'amnésie rétroantérograde, elle concerne aussi bien les
faits qui ont précédé le traumatisme que ceux qui le
suivent.
La mémoire des faits anciens est habituellement
préservée dans cette forme d'amnésie transitoire.

Le syndrome de Korsakov

forme d'amnésie antérograde due à des lésions
cérébrales dont les causes sont multiples:
alcoolisme chronique, intoxication, traumatisme,
tumeur. La personne est incapable de retenir de
nouvelles informations malgré un niveau de
vigilance normal: elle les oublient dès qu'elle est
distraite.
L'amnésie lacunaire
Certaines crises d'épilepsie, commotions cérébrales
avec perte de connaissance, provoquent une amnésie
lacunaire. Celle-ci se caractérise par la perte totale
des souvenirs se rapportant à une période déterminée
correspondant généralement à la durée de l'accès.
Les amnésies globales
 Rencontrées lors de certaines démences
avancées — en particulier dans la démence
sénile —, elles représentent une altération
profonde des capacités cognitives, avec perte
de l'attention et de la mémoire. Ces formes
d'amnésie sont irréversibles et portent sur la
totalité des souvenirs, les plus anciens étant
cependant les plus préservés.
L'amnésie globale transitoire
 syndrome spontané
 apparaît brutalement chez une personne en bonne santé après un
exercice physique, une émotion, un bain, etc.
 La personne est déconcertée et ne cesse de répéter les mêmes
questions sur les événements précédents ou récents.
 L'amnésie globale transitoire dure de 2 à 12 heures et guérit
complètement; la récidive est rare.
L'amnésie psychogène
 Outre les amnésies d'origine organique, des amnésies non
organiques de nature névrotique ou hystérique constituent un
mécanisme inconscient de défense qui permet à la personne de
résoudre une situation anxiogène qu'elle ne peut pas assumer.
Cette amnésie est parfois parcellaire et ne concerne que les
événements personnels importants. Cette forme d'amnésie se
rapporte souvent à l'identité, à l'histoire et à la vie affective de
la personne.