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Chirurgie du glaucome Dr Anisse CEDDAH Chef de clinique-assistant Hôtel-Dieu Paris Anatomie (1) Anatomie/Physiologie (1) • Corps ciliaire • Chambre postérieure • Le diaphragme pupillaire • La chambre antérieure • L’angle irido-cornéen • Le trabéculum • Canal de Schlemm • Veines épisclérales Anatomie/Physiologie (2) • Équilibre entre la sécrétion d’humeur aqueuse et son drainage Physiopathologie (1) • • • • • • Neuropathie optique Excavation papillaire pathologique Altération progressive du champ visuel Hypertonie oculaire Obstacle au drainage de l’humeur aqueuse Angle irido-cornéen (AIC) ? • Fermé : obstacle pré-trabeculaire • Ouvert : obstacle trabécualire Physiopathologie (2) • Glaucome chronique à angle ouvert : GCAO • Obstacle trabéculaire • Evolution lente, insidieuse, chronique • Glaucome par fermeture de l’angle : GFA • Obstacle pré-trabéculaire = fermeture de l’AIC • Blocage pupillaire • Crise de glaucome aigue Physiopathologie GFA Diagnostic (1) • CGAO • Asymptomatique • Evolution lente et insidieuse (pratiquer une surveillance) • ATCD familiaux • AV longtemps conservée • Altération progressive du CV : scotome • Hypertonie oculaire • Excavation papillaire pathologique • GFA • Crise douloureuse avec baisse visuelle importante • Facteurs favorisants : hypermétropie, médicament, stress, obscurité… • Œil rouge • Céphalée • Hypertonie oculaire • Pupille bloquée en semimydriase • Oedème de cornée : buée épithéliale • Le CV n’a aucun intérêt au diagnostic Diagnostic (2) GCAO Diagnostic (3) GCAO Objectif de la chirurgie GCAO • Préserver le CV résiduel, contrôler et retarder son altération • Faire baisser le tonus oculaire Objectif de la chirurgie GFA • Prévention secondaire sur l’œil atteint • Éviter le récidive • Prévention primaire sur l’œil Adelphe • Éviter la survenue d’une crise de GFA Principes de la chirurgie GCAO • Chirurgie filtrante • Augmenter le drainage de l’humeur aqueuse • Créer une fistule : trabéculectomie (perforante) • Diminuer la résistance trabéculaire : sclérectomie profonde non perforante (SPNP) • Nécessaire si • Hypertonie malgré un traitement médical maximal • Aggravation du CV malgré un traitement médical maximal Principes de la chirurgie GFA • Créer un court circuit (shunt) entre la chambre postérieure et la chambre antérieure • Iridectomie périphérique chirurgicale • Iridotomie périphérique au laser YAG Installation • Idem que pour la cataracte Matériel spécifique trabéculectomie, SPNP • Pas de machine, sauf si diathermie souhaitée (surface sclérale) • Cautère (usage unique) • Instruments : boite de segment antérieure (Pince de Bonn sans griffes) • Seringues et BSS • Couteaux : 30° ou 45° • ± fil de traction (nylon 9/0, ou vicryl 6/0) • Sutures : sclérale (Nylon 10/0), conjonctivale (vicryl 8/0 ou 10/0 aiguille ronde) • À disposition : visco-élastique Matériel spécifique iridectomie périphérique • • • • • Pas de machine Instruments : boite de SA Couteau : 30° ou 45° Suture : nylon 10/0 Seringue et BSS Temps opératoires GCAO • Antisepsie cuténéo-conjonctivale, champ op, strip, blépharostat • ± mise en place d’un fil de traction : exposition si site de trab • Ouverture conjonctivale, abord sclérale • Découpe et dissection du volet sclérale superficiel (charnière limbique) • Découpe et dissection et résection sclérale profonde, perforante : trabéculectomie proprement dite • Iridectomie périphérique • Repose et suture du volet sclérale superficiel • Repose et suture conjonctivale Temps opératoires iridectomie périphérique • Antisepsie cuténéo-conjonctivale, champ op, strip, blépharostat • Incision cornéenne supérieure • Iridectomie périphérique proprement dite • Reformer la CA • Suture cornéenne Risques de la chirurgie • Comme toute chirurgie à globe ouvert • • • • Infection : endophtalmie post op Glaucome malin Hémorragie : expulsive … • En particulier • • • • • La fuite post op : Seidel conjonctivale Hyper filtration et l’hypotonie La maculopathie associée à l’hypotonie La non filtration Perte du point de fixation (CV tubulaire) Conclusion • Le glaucome est une pathologie qui mène à la cécité spontanément • L’intérêt du dépistage chez les personnes à risque • Le traitement est avant tout médical (à vie) • La chirurgie concerne les patients non contrôlés pas la thérapeutique médicamenteuse • Le GCAO est très différent du GFA
