Besoins en matière d`allégement et d`individualisation des

Déclaration lien d’Intérêt
Pour cette présentation,
cet intervenant a déclaré
n’avoir aucun lien d’intérêt
Contexte des nouvelles
recommandations françaises 2013
• Le traitement ARV
désormais recommandé
pour toutes les personnes
vivant avec le VIH
• Prise en compte du coût
des molécules
• Encouragement à prescrire
des ARV génériques
Comment articuler
traitement de plus de personnes,
qualité de vie à court et long terme
et objectif de maîtrise/réduction des coûts ?
Propositions de définitions
• Allègement : faire aussi bien avec moins
• Individualisation : choisir le traitement le plus
adapté à une personne donnée
• Ces deux mots n’apparaissent pas dans le rapport
d’experts 2013 où l’on parle d’optimisation
Rapport d’experts 2013, p. 103
• « Je n'ai pas envie qu'un jour on me dise "plus de virus
grâce à un vaccin mais les médocs ont défoncé vos
organes ". »
• « Je pense que c'est le surdosage sur des années qui
finit par nous démolir. »
• « Je sens bien que mon corps est "pollué" par tous les
médicaments que je prends. »
(2013)
• « Je ne sais pas trop comment faire, mes médecins sont
obtus. Voilà, c'est décidé : je ne vais plus prendre ma tri
le samedi. De toutes façons, je la vomis au moins une
fois par semaine ! »
• « J’en ai marre des "effets secondaires" qui prennent le
dessus sur mon quotidien. Alors, faute d'avis médical,,
depuis 3 – 4 ans, j'adapte. »
(2013)
• « Je fais du 6j/7 et j’en ai parlé à mon toubib en
disant que je sautais "de temps en temps". Il m'a dit
avec un petit sourire : "Ne le faites pas trop souvent
sans suivi, une fois de temps en temps ça va quand
même."
J'ai compris qu’officiellement il ne pouvait me le
conseiller, mais qu'il ne m'interdisait pas
formellement de courir ce risque.
Il m'avait également dit que dans le service, il
réfléchissaient à faire un essai. Mais je n'ai jamais
rien vu venir. »
(2013)
• « Cela fait 15 jours que j'ai démarré le 4 jours sur 7.
J'ai la pêche, ça me permet de voir la vie
autrement. »
• « Moi j'ai essayé avec mon médecin de réduire à
5j/7. Le rebond de charge virale a été quasi
immédiat. Par contre, je suis en monothérapie
d'antiprotéase 7j/7 et ça marche très bien. »
(2013)
Alléger le traitement ?
Différentes personnes, différents besoins,
différentes stratégies
Combos « tout-en-un »
Trithérapie complète en un comprimé par jour
=> Réduire le nombre de prises et de comprimés
Atripla
(= Truvada + Sustiva)
Commercialisé
depuis juin 2009
Le problème des effets indésirables
=> Pas nécessairement un allégement
Eviplera
(=Truvada+Edurant)
Commercialisé
depuis sept. 2012
Combos « tout-en-un »
dans les « tuyaux »
2009
Atripla
2012
Eviplera
2014
(= Truvada + Sustiva)
(=Truvada+Edurant)
Stribild
(=Truvada+ elvitégravir +
cobicistat)
2015
« Trii »
2016
2017
« Truvada2+Prezista+cobi »
(=Kivexa + dolutégravir)
Commercialisé
depuis juin 2009
Commercialisé
depuis sept. 2012
AMM mai 2013
Commercialisation
attendue 2014
Soumis FDA 23 oct 2013
et « bientôt » en Europe
Essais cliniques
(le 1er avec antiprotéase)
=> Pouvoir choisir SON combo
(personnalisation du traitement)
Induction vs maintenance
Traitement
d’attaque
Maintenance
Au début
Ensuite
Virus se répliquant à
toute vitesse
Jusqu’à 500 000 copies
Virus déjà controlé
CV < 50 copies/ml
(voire plus)
Agir fort
Observance ++
Allégement possible?
Induction vs maintenance
Traitement
d’attaque
Traitement de
maintenance
Au début
Ensuite
Virus se répliquant à
toute vitesse
Jusqu’à 500 000 copies
Virus déjà contrôlé
depuis quelques mois
CV < 50 copies/ml
(voire plus)
Agir fort
Observance ++
Allégement possible?
Du projet Iccarre à l’essai ANRS-162-Iccarre
« Intermittents en cycle court les ARV restent efficaces »
• Des observations (publication en janvier 2010) le
suggèrent, mais stratégie non validée à confirmer
• Symbolique =
LA FIN du traitement TOUS LES JOURS
• Malgré et en l’absence d’évaluation sérieuse,
souhait de beaucoup de personnes de s’y
essayer, malgré les mises en garde de ne pas le
faire sans accompagnement médical.
• Conditions : CV contrôlée depuis plusieurs mois ;
pas avec toutes les molécules, ni avec toutes les
histoires thérapeutiques (résistances…) ; suivi
Attention
médical plus rapproché (?)…
à ne pas aller
• Plaidoyer du TRT-5 pour une évaluation de cette
trop vite trop loin
stratégie : un essai clinique devrait (finalement)
débuter fin 2013-début 2014.
4j/7
Alléger :
quelle évaluation et quels risques ?
• Question de ce qui est acceptable ou ne l’est pas.
• Proposition TRT-5 : même si une stratégie ne permet
qu’un allégement temporaire (ex : la CV remonte
chez certains au bout d’un certain temps, mais la
réintroduction du régime complet permet le contrôle
virologique), c’est toujours ça de pris si pas de risque
de sélection de résistance et pas de perte de chance.
• Attention au design des essais, car sinon risque de
rejeter à tort une stratégie qui pourrait être tout à
fait valide et utile.
Monothérapie d’antiprotéase boostée
(Kaletra ou Prezista/Norvir)
en maintenance
IP/r
Monothérapie d’antiprotéase boostée
(Kaletra ou Prezista/Norvir)
en maintenance
Rapport d’experts 2013, p. 95
Déboostage de l’atazanavir
Rapport d’experts 2013, p. 95
• Monothérapie Kaletra ou Prezista/Norvir,
trithérapie avec déboostage du Reyataz,
des gains et pas de risques…
et pourtant, peu de mise en œuvre
Hit Parade 2011 – FHDH – ANRS-CO4
Merci à Dominique Costagliola
Exemples sur observance :
la théorie et la vie pratique
• Débat sur Isentress (AMM en 2 prises/jour)
• Peu de données montrent qu’en maintenance, 2 prises/jour,
font mieux qu’1 prise/j (essai contre placebo = perte du gain
de la pratique, de la vraie vie).
• En maintenance, certains médecins autorisent la monoprise,
d’autres pas, et selon leurs patients.
• Idem sur la Viramune à libération immédiate (AMM en 2
prises /jour) qui était parfois autorisée en 1 prise/jour en
maintenance
• Notre souhait : être bien soigné en levant si possible la
pression du traitement sur la vie quotidienne.
=> Réduction des risques
et prise en compte de la qualité de vie.
• Il devient compliqué de dire à une personne « on fait pas
d’allègement » alors qu’on sait bien qu’il y a une toxicité à court
et long-terme et qu’elle voit un impact sur sa qualité de vie, si
dans le même temps, il n’y a qu’une prise en compte médiocre
des effets indésirables.
• Or, un grand nombre de personnes estiment que la réponse
apportée aux effets indésirables n’est pas toujours idéale. Si la
réponse est « C’est le lot à payer » cela devient dur =>
impression d’impasse.
• Le risque est grand alors de vouloir tester allègement « seul
dans son coin », en se disant que ça ne pourra pas être pire de
toute façon et que le risque vaut le coup d’être couru.
L’allègement
du risque de transmission
• Le traitement comme prévention (TASP) = révolution
thérapeutique vécue par beaucoup de personnes = possibilité
de ne plus se percevoir comme une bombe virale.
• Recommandation du groupe d’experts 2013 :
le médecin doit en informer systématiquement le patient
(réduction crainte de transmettre, motivation à l’observance,
droit d’accès aux informations qui le concerne)
• => nécessaire élaboration d’un discours commun médecins –
associations, basé sur la science (et toute la science)
Ne pas opposer
cure et allègement
• « Je ne comprends pas l’acharnement à alléger le
traitement, ça va contre les recherches sur Cure»
(un médecin au cours de réunions ANRS en 2013)
• Nous personnes vivant le VIH en voyons très bien
l’intérêt = un traitement allégé et personnalisé en
attendant un hypothétique Cure, un traitement qui
pèse moins sur nos vies MAINTENANT.
Allègement et réservoirs
dans la recherche française
• Projets d’essais (ANRS et hors ANRS) d’allégement (bithérapie)
dépendant du niveau de réservoir = fort soutien du TRT-5.
• Faire de l’effet sur les réservoirs un critère de rejet des stratégies
évaluées = désaccord du TRT-5 : dans les recommandations, on
ne choisit pas les stratégies en fonction de leur effet sur les
réservoirs. Nous estimons qu’on ne peut pas demander plus aux
stratégies d’allègement.
• Regret : l’allègement n’est pas dans les 4 priorités affichées par
l’ANRS.
Prendre en compte
le coût des molécules ?
ARGUMENTS POUR
ARGUMENTS CONTRE
• Signal fort vers les
firmes pour la
négociation du prix des
futurs traitements
• Les associations ne
sont pas représentées
au CEPS (qui négocie
les prix)
• Des médecins suivront
la reco, d’autres ne
suivront pas = une
inégalité qui se rajoute
Questions de priorités
médecins
1) Efficacité
2) Tolérance
3) Coût
assos
1) Efficacité
et tolérance
2) Coût
crainte
1) Coût
2) Efficacité
3) Tolérance
Alléger les coûts
avec les génériques ?
• Par exemple, l’association efavirenz (Gé) + Truvada® (126+520
=646 €) permettrait une diminution de prix de 100 € par mois
par rapport à Atripla® (746 €), avec la prise de deux
comprimés au lieu d’un.
• Par exemple aussi, la proposition de remplacer l’Atripla® par
l’association efavirenz (Gé) + lamivudine (Gé) + Viread®
permettrait une réduction de prix de 182 € par mois, avec la
prise de trois comprimés au lieu d’un et la substitution
d’emtricitabine par lamivudine, dont l’activité est considérée
comme équivalente.
Rapport d’experts 2013, p. 103
Alléger les coûts
avec les génériques ?
Rapport d’experts 2013, p. 103
Et la qualité de vie ?
Schémas génériques
Intérêts
des patients
Coût
?
• Risque de perdre le gain des combos = divergence des intérêts des
patients et des gains de coût. Or, dans le rapport d’experts, la
nécessité de discussion avec le patient n’est pas énoncée
éclairement (pourtant , mais ça irait mieux en le disant)
• Risque, à terme, de passer sur des molécules moins chères mais
moins bien tolérées ? (Espagne => Combivir générique)
Schéma allégés
Intérêts
des patients
Coût
• Favoriser les stratégies plus légères en molécules :
bithérapie, monothérapie, réduction de dose si l’efficacité est
la même (et la tolérance identique voire meilleure)
Exemples de régimes classiques
• Atripla = 746 €
Kivexa + Sustiva = 727 €
• Truvada + Prezista = 996 €
• Truvada + Isentress = 1220 €
Eviplera = 757 €
Exemples de régimes avec génériques :
• efavirenz (Gé) + Truvada® = 646 €
• efavirenz (Gé) + lamivudine (Gé) + Viread® =564 €
Exemples de régimes allégés (validés ou en cours d’évaluation):
• Truvada + Sustiva 400mg : 730 €
• Truvada + Prezista 400mg : 792 €
• Truvada = 520 €
Kivexa = 412 €
• Kaletra = 476 €
Prezista + Norvir = 517€
• Kaletra + lamivudine (Gé) = 656 €
• Intelence + Isentress = 1205 € Edurant + dolutégravir = ????
Dans le futur, une injection mensuelle d’ARV ?
• Formulations « nanotechnologiques »
• Contrainte : il faut des molécules « peu encombrantes ».
• Testé depuis plusieurs années : la plus avancée est la
rilpivirine + GSK-744, conçue comme une bithérapie
suffisante en elle-même (plutôt en maintenance ?).
• Début des tests chez l’humain.
• Questions : quels risques, quelle acceptabilité, dans quelles
situations, à quel coût ?
En résumé
• Alléger plutôt qu’interrompre.
• Alléger, c’est concevoir de nouvelles stratégies, qui ne vont
pas être les mêmes pour tout le monde… et les mettre en
œuvre dans les recommandations et la pratique
• Alléger, c’est aussi permettre de gérer son observance : se
motiver et s’organiser au quotidien.
• Alléger, c’est aussi donner des solutions face aux effets
indésirables.
• Alléger, c’est rendre le traitement plus désirable, plus
acceptable, moins pesant (TASP par exemple).
• Alléger dans une alliance thérapeutique avec le patient.
Quand le traitement se simplifie
dramatiquement :
l’article 39 du PLFSS 2014
• S’il est voté en l’état,
va retarder d’un an l’accès aux nouveaux médicaments anti-VHC
• Situation actuelle : si un médicament a des ATU, dès l’AMM, il est
disponible pour les personnes rentrant dans les indications de l’AMM sans
attendre fixation du prix définitif et publication au JO (reversement
intégral ou partiel différence)
• Modification : si un médicament a des ATU, même après l’AMM, l’accès
sera restreint aux indications des ATU tant que le prix ne sera pas
définitif et publié au JO (pour ces rares cas, reversement intégral de la
différence).
 Forte perte de chance pour les patients (mais, rassurons-nous, un
amendement propose un rapport pour évaluer les dégâts)
 Forte mobilisation associative (AIDES, TRT-5, CISS, SOS Hépatites, AFMTéléthon).