GHM Groupes Homogènes de Malades
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UE 1.2.S3 - Santé publique et économie de la santé •Le financement des soins et de la santé, •Le remboursement des soins infirmiers. David GUILLON Infirmier libéral, Infirmier en Santé Publique Coordinateur réseau Ville-Hôpital : Coordination ARGIL 06 ( CC-RVH/ARGIL 06) LE FINANCEMENT DES SOINS ET DE LA SANTE Les Régimes d’Assurance Maladie Les Modes de Paiement par l’Assurance Maladie LE REMBOURSEMENT DES ACTES INFIRMIERS La Tarification des Actes Infirmiers : - en exercice libéral : La NGAP -en milieu hospitalier : de la NGAP au PMSI et à la T2A LE FINANCEMENT DES SOINS ET DE LA SANTE I) Les Régimes d’Assurance Maladie I’) Les Modes de Paiement par l’Assurance Maladie Références bibliographiques : www.ameli.fr (site de l’assurance maladie), LES REGIMES D’ASSURANCE MALADIE L’UNCAM : créée par la loi de réforme de l'Assurance Maladie d'août 2004, l'Union Nationale des Caisses d‘Assurance Maladie (UNCAM) regroupe les trois principaux régimes d'assurance maladie : le régime général (CNAMTS), le régime agricole (MSA) et le régime social des indépendants (RSI) : • Le régime général : L'Assurance Maladie du régime général est la CNAMTS : Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés. C’est l'assureur de quatre personnes sur cinq en France. Elle finance 75 % des dépenses de santé. • Le régime agricole : Il couvre les exploitants et les salariés agricoles. Il est géré par la caisse centrale de la Mutualité Sociale Agricole (MSA). • Le régime social des indépendants : Il couvre les artisans, commerçants, industriels et professions libérales. (sauf les professionnels de santé libéraux qui bénéficient d’un régime particulier au sein de la CNAMTS). A côté de ces trois principaux régimes, il existe plusieurs régimes dits « spéciaux » : le régime des marins et inscrits maritimes, le régime des mines, de la SNCF, de la RATP, d'EDF-GDF, de la Banque de France, de l'Assemblée nationale, du Sénat, le régime des clercs et employés de notaire, le régime des ministres du culte, la Caisse Nationale Militaire, etc. 4 CONVENTIONS NATIONALES et ONDAM Les relations entre les professionnels de santé libéraux et L’Assurance Maladie sont encadrées par des accords « conventionnels » passés entre l'UNCAM et les syndicats représentatifs des différentes professions de santé. Chaque profession bénéficie d’une Convention spécifique, renégociée tous les 5 ans, suite à une enquête relative à la représentativité de ses syndicats (libéraux). La convention peut être signée par un seul, plusieurs ou tous les syndicats d’une profession. Chaque négociation intermédiaire (tarifs par ex), au cours des 5 années que dure une convention donne lieu à l’édition d’un avenant conventionnel. Seul un professionnel conventionné peut faire bénéficier ses patients du remboursement de ses prestations « au tarif conventionnel » par un organisme d’Assurance Maladie. Les missions de la CNAMTS sont encadrées par : - une convention d’objectifs et de gestion (COG) conclue avec l’État pour une durée de quatre ans, - l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) ,voté chaque année par le Parlement, qui dresse l’objectif de prévision des dépenses de soins de ville et à5 l’hôpital. LES MODES DE PAIEMENT PAR L’ASSURANCE MALADIE (1) • Le paiement direct Paiement par le patient à la fin des soins (remboursement du patient par sa caisse) : rarissime en exercice libéral infirmier ou réservé aux actes isolés. (Conventionnellement, cela devrait concerner toutes les prises en charge inférieures à une valeur de 10 AMI : 35 €) • Le tiers payant C’est le paiement des soins par les mutuelles ou les assurances complémentaires santé qui prennent en charge le règlement direct du ticket modérateur aux professionnels, en complément du paiement de la part obligatoire par la SS. Toutes les mutuelles et assurances ne le pratiquent pas pour les IDE et l’infirmier est en droit de demander le règlement direct de tout ou partie des soins par le patient. – La CMU complémentaire: La Couverture Maladie Universelle complémentaire, est une offre de prise en charge du ticket modérateur par l’Assurance Maladie pour des assurés en dessous d’un certain plafond de revenus (env 500 €). 6 LES MODES DE PAIEMENT PAR L’ASSURANCE MALADIE (2) • Le paiement différé (1) : C’est la prise en charge et le paiement à 100 %, des soins médicaux, examens et médicaments directement au professionnel de santé, par la caisse d’assurance maladie, dans la limite des tarifs fixés par la sécurité sociale. Il existe plusieurs causes de prise en charge à 100 % : – L’ ALD : Une affection de longue durée est une maladie qui nécessite un suivi et des soins prolongés (plus de six mois) et des traitements coûteux , inscrite sur une liste de 30 ALD, établie par le Ministre de la Santé. l'Assurance Maladie rembourse à 100 % les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires pour cette affection. – L’ invalidité : incapacité à reprendre une activité professionnelle, suite à un accident ou une maladie invalidante d'origine non professionnelle, prise en charge pour la maladie et la maternité à l'exception des médicaments à vignette bleue remboursés à 35 % et à vignette orange remboursés à 15 %. 7 LES MODES DE PAIEMENT PAR L’ASSURANCE MALADIE (3) • Le paiement différé (2) : – L’AT : l’Accident de Travail, est un accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant à quelque titre que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d'entreprise ». L'accident du travail englobe aussi l'accident survenu pendant le trajet aller-retour entre le domicile et le lieu de travail. Les soins et prestations en rapport avec l’AT sont pris en charge à 100 %. – La Maternité : à partir du premier jour du 6ème mois de grossesse, tous les frais médicaux remboursables sont pris en charge à 100 %, jusqu'au douzième jour après l’accouchement. Durant cette période , il y a également exonération de la participation forfaitaire de 1 euro et de la franchise médicale sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports. – L’AME : l’Aide Médicale d’Etat est destinée à permettre, sous conditions de ressources, l’accès aux soins des personnes en situation irrégulière qui ne disposent d’aucune couverture sociale, à condition de résider en France 8 depuis plus de trois mois. LES MODES DE PAIEMENT PAR L’ASSURANCE MALADIE (4) La CMU de base : La Couverture maladie universelle (C.M.U.) de base facilite l’accès aux soins et le remboursement des soins, prestations et médicaments à toute personne résidant en France depuis plus de 3 mois et qui n’est pas déjà couverte par un autre régime obligatoire d’Assurance Maladie. PS : La télétransmission C’est la transmission télématique des feuilles de soins, de l’ordinateur du professionnel aux ordinateurs des caisses et des mutuelles. Ce support vise à terme à supprimer le support papier de la facturation des feuilles de soins, grâce à la télétransmission de Feuilles de Soins Electronique (FSE). La télétransmission représente 99 % des facturations infirmières. 9 LE REMBOURSEMENT DES ACTES INFIRMIERS II) TARIFICATION DES ACTES INFIRMIERS EN EXERCICE LIBERAL : La NGAP Références bibliographiques : www.ameli.fr (site de l’assurance maladie), livre de la NGAP www.legifrance.gouv.fr , Arrêté du 12 octobre 2000 La NGAP : Nomenclature Générale des Actes Professionnels. http://www.ameli.fr/pdf/1692.pdf Arrêté du 12 octobre 2000 La Nomenclature générale des actes professionnels établit la liste et la cotation des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, auxiliaires médicaux, pris en charge par l'Assurance Maladie. A compter du 30 mars 2005, elle a été progressivement remplacée par : la CCAM (Classification Commune des Actes médicaux) et la NGAP "résiduelle" pour les soins non repris à la CCAM. La NGAP : Définition « Livre de la NGAP, première partie : dispositions générales » Article 1er : « Les nomenclatures prises en application de l'article 7 du décret n° 60 - 451 du 12-05-1960 modifié établissent la liste, avec leur cotation, des actes professionnels que peuvent avoir à effectuer les médecins, et dans la limite de leur compétence, les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux. Ces nomenclatures s'imposent aux praticiens et auxiliaires médicaux pour communiquer aux organismes d'assurance maladie, tout en respectant le secret professionnel, et dans l'intérêt du malade, le type et la valeur des actes techniques effectués en vue du calcul par les organismes de leur participation. » La NGAP : Lettres clés et coefficients Article 2. - Lettres clés et coefficients « Tout acte est désigné par une lettre-clé et un coefficient. 1. La Lettre-Clé est un signe dont la valeur en unité monétaire est établie dans les conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires relatives à la détermination des tarifs pour les soins médicaux dispensés aux assurés sociaux. 2. Le Coefficient est un nombre indiquant la valeur relative de chaque acte professionnel. » Les lettres clefs relatives aux actes infirmiers sont : L’AMI : Acte Médical Infirmier (rôle délégué) L’AIS : Actes Infirmiers de Soins (rôle propre) La DI : Démarche Infirmière (démarche de soins infirmiers) Il s’y ajoutent des lettres clés correspondant à des Indemnités Forfaitaires, de valeurs différentes selon les professions : L’IFD : Indemnité Forfaitaire de Déplacement L’IK : Indemnité Kilométrique (en secteur extra urbain, IK plaine, Montagne, Ski) L’IN : Indemnité de Nuit (soins entre 20h et 8h) L’ID : Indemnité de Dimanche et Jours Fériés Avenant n°3 septembre 2011 (applicable au 27/05/2012) Deux nouvelles lettres-clés sont introduites à la Nomenclature : – la majoration d'acte unique (MAU). C'est une majoration (1,35 Euros) qui sera appliquée sur les AMI 1 et 1,5 (au cabinet ou à domicile) lorsqu'il n'y a qu'un acte « unique » par séance. – la majoration pour coordination infirmière (MCI). C'est une majoration (5 Euros) applicable à chaque intervention infirmière à domicile, pour la réalisation : - d'un pansement lourd et complexe (AMI 4 – méchage, irrigation, détersion, etc.) - de soins à un patient en soins palliatifs (définition OMS des soins palliatifs ). C'est la reconnaissance du rôle spécifique de l’infirmière libérale en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l’environnement. La NGAP : Notation d'un acte Article 3. - Notation d'un acte « Le praticien ou l'auxiliaire médical doit indiquer sur la feuille de maladie non pas la nature de l'acte pratiqué, mais simplement sa codification, comportant le numéro de code de l’acte figurant à la Nomenclature. Toutefois, à titre transitoire, et jusqu'à la date à compter de laquelle l' obligation de codification (CCAM) deviendra effective, le praticien ou l’auxiliaire médical doit indiquer sur la feuille de soins : • 1. La lettre-clé prévue à l’article précédent selon le type de l’acte et la qualité de celui qui l'exécute ; • 2. immédiatement après le coefficient fixé par la Nomenclature. » Exemples : injection sous cutanée = pansement de cicatrice chirurgicale = 2 séances de soins infirmiers (2 x ½ h) = AMI (lettre clé) 1 (coefficient) + MAU 1 AMI (lettre clé) 2 (coefficient) 2 (nb) AIS (lettre clé) 3 (coefficient) La NGAP : Remboursement Article 5. - Actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement « Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : • a) Les actes effectués personnellement par un médecin ; • b) Les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sagefemme, sous réserve qu'ils soient de leur compétence ; • c) Les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. » La NGAP : Ententes Préalables Article 7. - Entente préalable La caisse d'Assurance Maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge. Sont soumis à la formalité de l'entente préalable : • 1. les actes ne figurant pas à la nomenclature et remboursés par assimilation. • 2. les actes ou traitements pour lesquels cette obligation d'entente préalable est indiquée par une mention particulière ou par la lettre E. Lorsque l'acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d'entente préalable doit être accompagnée de l'ordonnance médicale qui a prescrit l'acte ou de la copie de cette ordonnance. Les demandes d'entente préalable sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par le ministre de la Santé publique et de la Sécurité sociale. Lorsqu'un accord est exigé, préalablement au remboursement d'un acte ou d'un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de 15 jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d'acceptation. • Faute de réponse dans ce délai, son assentiment est réputé acquis La NGAP : Actes multiples Article 11. - Actes multiples au cours de la même séance « (Actes en K, KC, KCC, KE, D, DC, SF, SFI, AMI, AIS, AMP, AMO, AMY, effectués au cours de la même séance.) 1. Lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. • Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient. • Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie. 2. En cas d' actes multiples au cours de la même séance, le praticien ne doit pas noter le coefficient global, mais les coefficients correspondant à chacun des actes effectués (1). 3. lorsque plusieurs actes sont accomplis dans la même séance sur un même malade, ils ne peuvent donner lieu à honoraires pour plusieurs praticiens que si ceux-ci sont des spécialistes ou compétents exclusifs ou des auxiliaires médicaux de disciplines différentes. » Exemples : Pst de plaie post-op + inj SC d’HBPM Pst de plusieurs plaies post-op + inj SC 2 séances de soins + Pst de plaie post-op = AMI 2 + AMI 1 /2 = AMI 2 + AMI 2 /2 (+ AMI 1 Gratuit) = 2 AIS 3 (+ AMI 2 Gratuit) La NGAP : Actes multiples à taux plein Dérogation à l’Article 11 : Cumul à taux plein pour certains actes multiples au cours de la même séance Pour chacune des professions concernées par la NGAP, il peut y avoir dérogation pour cumuler à taux plein certains actes réalisés au cours d’une même séance de soins . Pour les soins infirmiers, ces dérogations concernent : • les actes relatifs aux différentes étapes d’une perfusion, • des « grands pansements » ou des perfusions réalisés au cours de séances de soins infirmiers (AIS), • les soins aux patients diabétiques (glycémie capillaire, insulines, pansements en liens avec le diabète), en dehors des séances de soins infirmiers. Exemples : Préparation + pose + surveillance perf IVD ½ h = 1 AMI 3 + 1 AMI 2 + 1 AMI 2 Mais : 2 séances de soins + Pst d’escarre sacrée 2 séances + Pst d’escarres sacrée et talon = 2 AIS 3 + 1 AMI 4 + 1 MCI 1 = 2 AIS 3 + 1 AMI 4 + 1 AMI 4/2 + 1 MCI 1 Mais : Glycémie capillaire + inj d’insuline semilente Glycémie + inj d’insuline + pst mal perforant plantaire 2 séances de soins + glycémie et insuline = 1 AMI 1 + 1 AMI 1 = 1 AMI 1 + 1 AMI 1 + 1 AMI 4 + 1 MCI 1 = 2 AIS 3 (+ 2 AMI 1 gratuits) VALEURS DES LETTRES CLES VALEURS DES LETTRES CLES (au 27 mai 2012) PRIX Métropole Outre-mer AMI 3.15 3.30 Valeur de la lettre-clé MAU MAU 1.35 1.35 Valeur de la lettre-clé MCI MCI 5.00 5.00 Valeur de la lettre-clé AIS AIS 2,65 2.70 Valeur de la lettre-clé DI (Démarche) DI 10,00 10.00 Déplacement au domicile du malade IFD 2,50 2.50 Indemnité horokilométrique IHK 0,35 0,50 3,40 0,35 0,50 3,66 ISD (ID) 8.00 8.00 ISN (IN) 9,15 9.15 ISNN (INN) 18,30 18.30 Valeur de la lettre-clé AMI COTATION - Plaine - Montagne - à pied ou à ski Majoration supplémentaire de dimanche (y compris le samedi après-midi si la prescription a été faite après 12h) Majoration supplémentaire de nuit (de 20 h à 8 h) Majoration supplémentaire de nuit (de 23 h à 5 h) EVOLUTION DE L’ ACTE MOYEN INFIRMIER ET DE LA CONSULTATION MEDICALE (valeurs en F) ANNEES 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1990 1991 1992 1997 1999 2000 2010 PRIX REEL CONSULTATION 31,00 (4.73 €) 35,00 (5.34 €) 39,00 (5.95 €) 41,00 (6.25 €) 43,00 (6.56 €) 52,21 (7.96 €) 55,63 (8.02 €) 63,26 (9.64 €) 68,13 (10.39 €) 72,85 (11.12 €) 75,19 (11.46 €) 81,67 (12.45 €) 85,00 (12.96 €) 90,00 (13.72 €) 100,00 (15.24 €) 115,00 (17.53 €) 144.31 (22 €) 1 IM = AMI 1 6,30 (0.96 €) 6,80 (1.04 €) 7,40 (1.13 €) 8,10 (1.23 €) 9,00 (1.37 €) 10,30 (1.57 €) 11,10 (1.69 €) 12.70 (1.94 €) 14,00 (2.13 €) 14,30 (2.18 €) 15,00 (2.29 €) 15,50 (2.36 €) 16.50 (2.52 €) 17,30 (2.64 €) 17,50 (2.67 €) 20.66 (3.15 €) AMI avec même pourcentage d’augmentation que la consultation 7,11 (1.08 €) 7,93 (1.21 €) 8,33 (1. 27 €) 8,74 (1. 33 €) 10,61 (1.62 €) 11,31 (1.72 €) 12,86 (1.86 €) 13,85 (2.11 €) 14,81 (2.26 €) 15,28 (2.33 €) 16,60 (2.53 €) 17,27 (2.63 €) PRIX REEL 1 séance avec même pourcentage 1 séance de soins d’augmentation que infirmiers. la consultation AIS 3 18,90 (2.88 €) 20,40 (3.07 €) 22,20 (3.38 €) 24,30 (3.70 €) 27,00 (4.12 €) 30,90 (4.71 €) (1984 : AIS # AMI) 33,30 (5.08 €) 18,29 (2.79 €) 21,34 (3.25 €) 23,78 (3.63 €) 25,00 (3.81 €) 26,22 (4.00 €) 31,83 (4.85 €) 33,92 (5.17 €) 38,57 (5.88 €) 41,54 (6.33 €) 44,42 (6.77 €) 45,84 (6.99 €) 49,79 (7.59 €) 51,82 (7.90 €) 54,87 (8.36 €) 42,00 (6.40 €) 20,32 (3.10 €) 60,97 (9.29 €) 23,37 (3.56 €) 70,11 (10.69 €) 29.32 (4.47 €) 52.15 (7.95 €) 87.98 (13.41 €) Si il avait été appliqué le même taux d’augmentation aux actes infirmiers qu’à la consultation médicale, entre 1976 et 2010 : une injection coûterait en 2010 : 4.47 € (au lieu de 3.15 € ) (+41.9 %) une séance de soins coûterait en 2010 : 13.41 € (au lieu de 7.95 € ) (+ 68.7 %) NGAP : Soins de pratique courante Soins de pratique courante en AMI Prélèvements et injections Pansements courants Pansements lourds et complexes Pose de sonde et alimentation Soins portant sur l’appareil digestif Soin portant sur l’appareil respiratoire Test et soins portant sur l’enveloppe cutanée Soins portant sur l’appareil génito-urinaire Perfusions Surveillance et observation d’un patient à domicile CHAPITRE I – SOINS DE PRATIQUE COURANTE - ACTES EN A.M.I. PRELEVEMENTS ET INJECTIONS Injection sous-cutanée Injection intradermique Injection intramusculaire Prélèvement par ponction veineuse directe Injection intraveineuse directe isolée Injection intraveineuse directe en série Injection intraveineuse directe chez une enfant de moins de cinq ans Injection d’un implant sous-cutané Saignée COTATION en AMI 1 + MAU 3.15 + 1 + MAU 1.35 € 1 + MAU 1,5 + MAU 2 1,5 + MAU 2 2,5 5 Prélèvement aseptique cutané ou de sécrétions muqueuses, prélèvement de selles 1 + MAU ou d’urine pour examens cytologiques, bactériologiques, mycologiques, virologiques ou parasitologies Injection d’un sérum d’origine humaine ou animale selon la méthode de Besredka, y compris la surveillance 5 Injection d’un ou plusieurs allergènes, poursuivant un traitement d’hyposensibilisation spécifique, selon le protocole écrit, y compris la surveillance, la tenue du dossier de soins, la transmission des informations au médecin prescripteur Injection en goutte à goutte par voie rectale 3 (E) 2 15.75 € CHAPITRE I – SOINS DE PRATIQUE COURANTE - ACTES EN A.M.I. PANSEMENTS COURANTS Pansement de stomie Pansement de trachéotomie, y compris l’aspiration et l’éventuel changement de canule ou sonde Ablation de fils ou d’agrafes, dix ou moins, y compris le pansement éventuel COTATION en AMI 2 2,25 2 Ablation de fils ou d’agrafes, plus de dix, y compris le pansement éventuel 4 Autre pansement 2 PANSEMENTS LOURDS ET COMPLEXES nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse Pansements de brûlure étendue ou de plaie chimique ou thermique étendue, sur une surface supérieur à 5 % de la surface corporelle Pansement d’ulcère étendu ou de greffe cutanée, sur une surface supérieure à 60 cm2 6.30 € COTATION en AMI 4 + MCI 4 + MCI Pansement d’amputation nécessitant détersion, épluchage et régularisation 4 + MCI Pansement de fistule digestive 4 + MCI Pansement pour pertes de substance traumatique ou néoplasique, avec lésions profondes, sous aponévrotiques, musculaires, tendineuses ou osseuses Pansement chirurgical nécessitant un méchage ou une irrigation 4 + MCI Pansement d’escarre profonde et étendue atteignant les muscles et les tendons 4 + MCI Pansement chirurgical avec matériel d’ostéosynthèse extériorisé 4 + MCI 4 + MCI 12.60 € +5€ CHAPITRE I – SOINS DE PRATIQUE COURANTE - ACTES EN A.M.I. COTATION POSE DE SONDE ET ALIMENTATION en AMI Pose de sonde gastrique Alimentation entérale par gavage ou en déclive ou par nutri-pompe, y compris la surveillance, par séance Alimentation entérale par voie jéjunale avec sondage de la stomie, y compris le pansement et la surveillance SOINS PORTANT SUR L’APPAREIL DIGESTIF Soins de bouche avec application de produits médicamenteux au décours immédiat d’une radiothérapie Lavement évacuateur ou médicamenteux Extraction de fécalome ou extraction manuelle des selles SOINS PORTANT SUR L’APPAREIL RESPIRATOIRE 3 3 4 COTATION en AMI 1,25 + MAU 3 3 COTATION en AMI Séance d’aérosol 1,5 + MAU Lavage d’un sinus 2 TEST ET SOINS PORTANT SUR L’ENVELOPPE CUTANEE COTATION en AMI Pulvérisation de produit (s) médicamenteux 1,25 + MAU Réalisation de test tuberculinique 0,50 + MAU Lecture d’un timbre tuberculinique et transmission d’informations au médecin prescripteur 12.60 € 1 + MAU 12.60 € CHAPITRE I – SOINS DE PRATIQUE COURANTE - ACTES EN A.M.I. SOINS PORTANT SUR L’APPAREIL GENITO-URINAIRE COTATION AMI en Injection vaginale 1,25 + MAU Soins gynécologiques au décours immédiat d’un traitement par curiethérapie 1,50 + MAU Cathétérisme urétral chez la femme 3 Cathétérisme urétral chez l’homme 4 Changement de sonde urinaire à demeure chez la femme 3 Changement de sonde urinaire à demeure chez l’homme Education à l’auto-sondage comprenant le sondage éventuel, avec un maximum de dix 4 séances Réadaptation de vessie neurologique comprenant le sondage éventuel 3,5 4,5 Les deux cotations précédentes ne sont pas cumulables avec celles relatives au cathétérisme urétral ou au changement de sonde urinaire. Instillation et/ou lavage vésical (sonde en place) Pose isolée d’un étui pénien, une fois par vingt-quatre heures 1,25 + MAU 1 + MAU CHAPITRE I – SOINS DE PRATIQUE COURANTE - ACTES EN A.M.I. PERFUSIONS COTATION AMI Préparation, remplissage, programmation de matériel pour perfusion à domicile : en 3 infuser, pompe portable, pousse seringue Pose de perfusion par voie sous-cutanée ou rectale 2 Pose ou changement d’un dispositif intraveineux 3 Changement de flacon (s) ou branchement sur dispositif en place Arrêt et retrait du dispositif de la perfusion, pansement éventuel, tenue du dossier de soins 2 1 + MAU et transmission des informations au médecin prescripteur Organisation de la surveillance de la perfusion (ne peuvent être notés à l’occasion de cet acte, des frais de déplacement ou des majorations de nuit ou de dimanche) : de moins de huit heures de plus de huit heures 2 4 Les cotations des différents stades d’une perfusion se cumulent à taux plein sur dérogation à l’article 11B des dispositions générales. Ces cotations comprennent, le cas échéant, l’injection de produits médicamenteux par l’intermédiaire d’une tubulure. Exemple : perfusion IV 30 mn sur diffuseur : Préparation (AMI 3) + Pose IV (AMI 3) + surveillance 30 mn (AMI 2) + retrait (AMI 1 + MAU) = 2 AMI 3 + 1 AMI 2 + 1 AMI 1 + 1 MAU 21.15 € + 1.35 CHAPITRE I – SOINS DE PRATIQUE COURANTE - ACTES EN A.M.I. SURVEILLANCE ET OBSERVATION D’UN PATIENT A DOMICILE Administration et surveillance d’une thérapeutique orale au domicile (*) des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d’une fiche de surveillance par passage Au-delà du premier mois par passage COTATION AMI 1 + MAU 1 + MAU (E) Surveillance et observation d’un patient lors de la mise en œuvre d’un traitement ou lors de la modification de celui-ci, sauf pour les patients diabétiques insulino dépendants, avec établissement d’une fiche de surveillance, avec un maximum de quinze jours, par jour 1 + MAU Surveillance et observation d’un patient diabétique insulino dépendant dont l’état nécessite une adaptation régulière des doses d’insuline en fonction des indications de la prescription médicale et du résultat du contrôle extemporané, y compris la tenue d’une fiche de surveillance, par séance en 1 + MAU NGAP : Soins spécialisés Soins spécialisés Soins d’entretien des cathéters Injections et prélèvements Soins portant sur l’appareil digestif et urinaire Perfusion intraveineuse par l’intermédiaire d’un cathéter veineux central ou d’un site implanté Traitement à domicile d’un patient atteint de mucoviscidose par perfusions d’antibiotiques Actes du traitement spécifique à domicile d’un patient immunodéprimé ou cancéreux CHAPITRE I I – SOINS SPECIALISES - ACTES EN A.M.I. Soins demandant une actualisation des compétences, un protocole thérapeutique, l’élaboration et la tenue des dossiers de soins, la transmission d’informations au médecin prescripteur. COTATION en SOINS D’ENTRETIEN DES CATHETERS AMI Séance d’entretien de cathéter (s) en dehors des perfusions y compris le pansement : Cathéter péritonéal : soins au sérum physiologique et pansement Cathéter veineux central ou site implantable : héparinisation et pansement Pansement de cathéter (s) veineux central ou péritonéal sans hépatisation INJECTIONS ET PRELEVEMENTS Injection d’analgésique (s), à l’exclusion de la première par l’intermédiaire d’un cathéter intrathécal ou péridural Injection intraveineuse par l’intermédiaire d’un site implanté, y compris l’héparinisation et le pansement Injection intraveineuse par l’intermédiaire d’un cathéter central, y compris l’héparinisation et le pansement Prélèvement sanguin sur cathéter veineux central extériorisé ou chambre implantable SOINS PORTANT SUR L’APPAREIL DIGESTIF ET URINAIRE Irrigation colique dans les suites immédiates d’une stomie définitive, incluant le pansement et la surveillance de l’évacuation, avec un maximum de vingt séances, par séance Dialyse péritonéale avec un maximum de quatre séance par jour, par séance 4 4 3 COTATION en AMI 5E 4 3 1 + MAU COTATION en AMI 4 4 12.60 € Dialyse péritonéale par cycleur : - branchement ou débranchement par séance organisation de la surveillance, par période de douze heures 4 4 CHAPITRE I I – SOINS SPECIALISES - ACTES EN A.M.I. PERFUSION INTRAVEINEUSE PAR L’INTERMEDIAIRE D’UN CATHETER VEINEUX CENTRAL OU D’UN SITE IMPLANTE COTATION en AMI Préparation, remplissage, programmation de matériel pour perfusion à domicile, infuser, pompe portable, pousse-seringue 3 Branchement de la perfusion et mise en route du dispositif 4 Changement de flacon (s) 2 Arrêt et retrait du dispositif, y compris l’héparinisation et le pansement Organisation et surveillance de la perfusion (ne peuvent être côtés, à l’occasion de cet acte, 3 des frais de déplacement ou des majorations de nuit ou de dimanche) : de moins de huit heures de plus de huit heures Les cotations des différents stades d’une perfusion se cumulent à taux plein par dérogation à l’article 11B des dispositions générales Exemple : perfusion / DVI 30 mn sur diffuseur : Préparation (AMI 3) + Pose DVI (AMI 4) + surveillance 30 mn (AMI 2) + retrait (AMI 3) = 1 AMI 4 + 2 AMI 3 + 1 AMI 2 2 4 43.80 € CHAPITRE I I – SOINS SPECIALISES - ACTES EN A.M.I. TRAITEMENT A DOMICILE D’UN PATIENT ATTEINT DE MUCOVISCIDOSE PAR PERFUSIONS D’ANTIBIOTIQUES COTATION en AMI SOUS SURVEILLANCE CONTINUE SELON LE PROTOCOLE THÉRAPEUTIQUE REDIGE PAR UN DES MEDECINS DE L’EQUIPE SOIGNANT LE PATIENT Séances de perfusion intraveineuse d’antibiotique, quelle que soit la voie d’abord, sous surveillance continue, chez un patient atteint de mucoviscidose, avec un maximum de trois séances par vingt-quatre heures, la séance 15 ACTES DU TRAITEMENT SPECIFIQUE À DOMICILE D’UN PATIENT IMMUNODEPRIME OU CANCEREUX COTATION en AMI Soins portant sur l’appareil respiratoire Séance d’aérosols à visée prophylactique Injections : Injection intramusculaire ou sous-cutanée Injection intraveineuse Injection intraveineuse d’un produit de chimiothérapie anticancéreuse 5 1,50 + MAU 2,50 7 CHAPITRE I I – SOINS SPECIALISES - ACTES EN A.M.I. Perfusions, surveillance et planification des soins. Pour les chimiothérapies anticancéreuses : • Forfait pour séance de perfusion intraveineuse courte, d’une durée inférieure ou égale à une heure, sous surveillance continue • Supplément forfaitaire pour surveillance continue d’une perfusion intraveineuse audelà de la première heure, par heures (avec un maximum de cinq heures) • Forfait pour séance de perfusion intraveineuse d’une durée supérieure à une heure, y compris le remplissage et la pose de l’infuseur, pompe portable ou pousse-seringue (comportant trois contrôles au maximum) • Forfait pour l’organisation de la surveillance d’une perfusion, de la planification des soins, y compris la coordination des services de suppléance et le lien avec les services sociaux, à l’exclusion du jour de la pose et de celui du retrait, par jour • Forfait pour arrêt et retrait du dispositif d’une perfusion intraveineuse d’une durée supérieure à vingt-quatre heures, y compris l’héparinisation et le pansement 10 (E) 6 15 (E) 4 5 NGAP : Soins de pratique courante Soins de pratique courante en AIS Article 11 (AIS et DI) Garde à domicile CHAPITRE I – SOINS DE PRATIQUE COURANTE - ACTES EN A.I.S. ARTICLE 11 : SOINS INFIRMIERS A DOMICILE POUR UNE PATIENT, QUEL QUE SOIT SON AGE, EN SITUATION DE DEPENDANCE TEMPORAIRE OU PERMANENTE COTATION Mise en œuvre de la démarche de soins infirmiers à domicile nécessaire à la réalisation de séances de soins infirmiers ou de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention d’un patient dépendant ou à la mise en œuvre d’un programme d’aide personnalisée en vue de favoriser son maintien, son insertion ou sa réinsertion dans son cadre de vie familial et social. Les actes de l’article 11 sont cotés avec la lettre clé AIS. La première démarche de soins infirmiers est cotée en DI …………………… Les démarches de soins infirmiers suivantes, sont cotées …………………… …………… DI 1.5 …………… DI 1 Les éventuelles démarches de soins infirmiers prescrites au-delà de 5 par 12 mois (DI 1 comprises) ne sont pas prise en charge par l’assurance maladie. Cette cotation inclut la prescription : de séances de soins infirmiers ou de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention, ou de mise en œuvre d’un programme d’aide personnalisée 15 € / 10 € CHAPITRE I – SOINS DE PRATIQUE COURANTE - ACTES EN A.I.S. ARTICLE 11 : SOINS INFIRMIERS A DOMICILE POUR UNE PATIENT, QUEL QUE SOIT SON AGE, EN SITUATION DE DEPENDANCE TEMPORAIRE OU COTATION PERMANENTE Séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 AIS 3 au maximum par 24 heures Ex : 1 séance = 1 AIS 3 2 séances consécutives = 2 AIS 3 (E) 7.95 € / 15.90 € Mise en œuvre d’un programme d’aide personnalisée en vue d’insérer ou de maintenir le patient dans son cadre de vie, pendant lequel l’infirmier l’aide à accomplir les actes quotidiens de la vie, éduque son entourage ou organise le relais avec les travailleurs sociaux, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 h 15 jours, renouvelable une fois. AIS 3,1 (E) Séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention par séance d’une demi-heure - Cet acte ne peut être coté qu’une fois par semaine. AIS 4 (E) CHAPITRE I – SOINS DE PRATIQUE COURANTE - ACTES EN A.I.S. COTATION AIS GARDE A DOMICILE Garde d’un malade à domicile, nécessitant une surveillance constante et exclusive et des soins infirmiers répétés, y compris les soins d’hygiène effectués selon un protocole écrit. Par période de six heures entre 8 heures et 20 heures (jour) entre 20 heures et 8 heures (nuit) 13 16 Ces cotations incluent les actes infirmiers. La même infirmière ne peut noter plus de deux périodes consécutives de six heures. Pour info : Tarif horaire Brut Tarif horaire Net Garde de jour 5.74 €/h brut AIS 13 = 34.45 €/6h 3.38 €/h net Smic Horaire au 1er janvier 2010 6.96 €/h net 8.86 €/h brut (E) (E) en Au-delà des soins liés à la seule perte d’autonomie « physique », Les infirmiers libéraux se sont saisis de la DSI pour organiser la prise en charge de l’ensemble des soins relevant du rôle propre infirmier : - Compensation de la perte d’autonomie physique, mais aussi psychique, - Prévention, surveillance et éducation d’un patient, - Relation d’aide thérapeutique - etc. Objectifs : Soins thérapeutiques : Restaurer, Soins palliatifs : Compenser, Maintenir, Soins préventifs : Prévenir, Surveiller, Protéger, Soins formatifs : Réadapter, Réinsérer, Insérer, Eduquer, Promouvoir. Interventions : Soins thérapeutique : Application, Prise thérapeutique, Soins de … , Préparation, Soins palliatif : Réaliser à la place de …, Permettre, Aider, Stimuler, Soins préventif : Surveillance, Observation, Prévention … Soins formatifs : Education, Information, Formation, Evaluation … De la bonne utilisation de la Démarche de Soins Infirmiers pour améliorer la cotation des soins : Cas Concret n°1 : prise en charge de la prise des thérapeutiques chez une patiente présentant des troubles psychiatriques : Tarification NGAP = AMI 1 (3.15 €) par passage pendant 1 mois puis sur EP Tarification DSI = AIS 3 (7.95 €) par passage (selon accord du Contrôle Médical) Cas Concret n° 2 : prise en charge de pansements de brûlure étendue chez une patiente handicapée moteur : Tarification NGAP = AMI 4 + AMI 4/2 (18.90 €) Tarification DSI = AIS 3 + 3 + AMI 4 + AMI 4/2 (34.80 €) (selon accord du Contrôle Médical) CAS CONCRET N° 1 : PATIENTE PSYCHIATRIQUE • • Mme P est âgé de 45 ans, mesure 1.57 m et pèse 45 Kg Elle est atteint de troubles psychotiques et a suivi de nombreuses hospitalisations liées à un non respect des prescriptions thérapeutiques. • Elle vit avec sa fille de 17 ans, scolarisée, qui est dépassée par les troubles comportementaux de sa mère et qui n’arrive pas à garantir la compliance aux traitements : Mme P prends régulièrement le double de la dose prescrite, voire plus, dans l’espoir de « faire céder ses crises d’angoisse ». • Ces prises excessives la mettent en situation de pénurie de traitement dès le dixième ou le quinzième jours après la délivrance des médicaments par la pharmacie et l’amènent à aller quémander n’importe quels médicaments chez des connaissances et des voisins, qui parfois lui donnent ce qu’ils ont dans leurs placards, y compris des traitements différents de ceux qui lui sont prescrits. CAS CONCRET N° 1 : PATIENTE PSYCHIATRIQUE Afin d’éviter une nouvelle hospitalisation, le Centre Médico-Psychologique de secteur vous contacte pour vous demander de prendre en charge : - - La préparation et la surveillance de la prise des traitements, le relais avec leur service pour adapter les doses progressivement, intégrant le fait de réaliser « en accord avec la patiente », une diminution progressive des prises, jusqu’à revenir aux doses normalement prescrites, La garde de la réserve de pharmacie au cabinet de soins, La surveillance de l’état mental de la patiente et de la survenue de crises d’angoisses Obtenir de la patiente qu’elle cesse d’aller chercher des médicaments complémentaires, en s’appuyant sur la présence de sa fille à la maison. Un suivi de la patiente est mis en place en parallèle des soins à domicile, avec l’hôpital de jour du CMP (8h30 à 16h). L’équipe du CMP compte sur les infirmiers libéraux pour permettre un respect des horaires de l’H.de J et pour pousser Mme P à venir quotidiennement. CAS CONCRET N° 2 : PATIENTE BRULEE • • Mme B est âgée de 33 ans, mesure 1.64 m et pèse 58 Kg. Elle est atteinte d’une myopathie et réside dans une structure d’accueil non médicalisée pour personnes handicapées où elle bénéficie de la présence d’AVS et d’AMP, 24h/24, 7j/7, qui assurent en plus de l’aide au ménage et aux repas, l’aide à la toilette, à l’habillage et aux mobilisations. • Mme B s’est renversée une casserole d’eau bouillante sur les cuisses et du fait de son handicap, n’a pas pu se relever seule pour évacuer l’eau, entraînant une brûlure prolongée, sur une surface très importante, à différents degrés : – Dessus, faces internes et dessous des deux cuisses, – Bas ventre, – « coulées » le long des mollets. • Les soins sont hyper algiques et les réactions « reflex » sont exacerbées par la myopathie. • Vous êtes appelé pour réaliser les pansements quotidiens des plaies, sous analgésie par patch de morphine. Chaque jour, les pansements durent entre 75 et 90 minutes. Relevé des Soins et Cotations sur une tournée quotidienne : • Exemple d’une tournée en exercice libéral • Exemple complexe de cotation de perfusions multiples MATIN SOINS COTATIONS AMI 4 + AMI 3 + IFD + IN Mr M 6h45 Mr P 7h20 Arrêt Nutrition parentérale / DVI Arrêt Nutrition parentérale / DVI Mr N 7h50 dextro + insuline Mme B 8h Mme T 8h10 Mme R 8h20 Mme M 8h30 Mr L 9h Pansements Erysipèle + crèmes + TA + SC dextro Mr S 9h10 Médicaments Psy + surveillance Mr R 9h25 Mr C 10h Toilette lavabo + habillage Douche + habillage + installation fauteuil élec Mlle B 11h Mr Ro TA TA IM (surv pdt Ttt Corticoide) (surv 15j pour adaptation Ttt) AMI 4 + AMI 3 + IFD + IN 2? AMI 1 + MAU 1 +?IFD AMI 1 + AMI 1 + IFD + IN AMI 1 + MAU + IFD AMI 1 + MAU + IFD AMI 4 + AMI 3 4/2 ? + IFD AMI 1 + MAU + IFD AIS 3 + IFD AIS 3 + 3 +4IFD ? AIS 3+3 + IFD AMI 1 + MAU + IFD 11h20 IM Douche + habillage + surveillance(Ma – Ve) Mr N 11h20 Douche + habillage (sauf Ma – Ve) AIS 3+3 + IFD Mr G 11h45 Pst post op (1j/2) AMI 2 + IFD Mr Ra 12h Médicaments Psy + surveillance (Me-Sa) AIS 3 + IFD AIS 3+3 + IFD SOIR SOINS COTATIONS Mr M 17h Nutrition parentérale / DVI AMI 4 + AMI 3 + IFD Mr N 17h30 Mme B 17h40 dextro + insuline + TA IM AMI 1 + AMI 1 + IFD AMI 1 + MAU + IFD Mme Da 18h Mr C 18h20 Mr P 18h40 Mme Du 19h Pst Ulcère Artériel Petite Toilette + Change Nutrition parentérale / DVI Médicaments Psy + surveillance AMI 4 + MCI + IFD AIS 3 + IFD AMI 4 + AMI 3 + IFD AIS 3 + IFD Mr S 19h15 Médicaments Psy + surveillance AIS 3 + IFD Enf Z 19h25 SC ( 2/sem : Lu – Je) SC ( Lu Je) AMI 1 + MAU + IFD AMI 1 + MAU + IFD 19h40 AMI 1 + AMI 1 + IFD Enf B Mr S 19h50 dextro + insuline Médicaments + surveillance douleur + TA + SC Mr Ma 20h10 Pst Ulcère Veineux AMI 4 + MCI + IFD Mme D 20h30 Application suppositoire AMI 1 + MAU + IFD Mlle B 20h40 Mr Mo 20h50 IM Pst/surv Ulcère Veineux (2/sem) AMI 1 + MAU + IFD AMI 2 + IFD Mr L AIS 3?+ IFD Principe de la dérogation tarifaire dans le cadre des Réseaux de Santé : La circulaire MIN/DHOS/DSS//CNAMTS n° 2002-610 du 19 décembre 2002 prévoit que : "les dépenses qui peuvent être imputées sur la dotation régionale de développement des réseaux sont les dépenses liées : • aux frais de fonctionnement du réseau (notamment la rémunération des membres de la cellule de coordination, y compris du salaire du coordonnateur), • aux actions collectives de prévention (hors financement par les FNPEIS ou FNASS ad hoc), • aux formations pluridisciplinaires au travail en réseau (hors formation continue des professionnels concernés qui relève du cadre conventionnel ad hoc), • la rémunération des prestations des professionnels hors champ conventionnel, • les dérogations aux prestations légales au bénéfice des assurés ou des professionnels de santé (non prévues par les conventions)." Exemples les plus fréquents d’actes dérogatoires : • • • L’acte / La réunion de coordination L’indemnisation de formation continue spécifique La prestation en dehors du champ conventionnel (ex : séances d’éducation thérapeutique, séance de suivi par un psychologue, etc.) TARIFICATION DES ACTES INFIRMIERS EN MILIEU HOSPITALIER : de la NGAP au SIIPS et à la T2A Références bibliographiques : http://papidoc.chic-cm.fr/36pmsi.html Mission ministérielle sur la T2A - bilan 2007 L’infirmière magazine octobre 2010 LES « S.I.I.P.S. » : Soins infirmiers individualisés à la personne soignée • Les SIIPS représentent un ensemble d'outils statistiques et une méthode d'évaluation et de gestion de l'activité de dispensation des soins infirmiers. • La méthode des SIIPS permet d'élaborer une mesure tant qualitative que quantitative, reproductible selon des paramètres courants (la NGAP), de la charge en soins d’une personne soignée durant une période donnée. • La cotation SIIPS devient le certificat de prise en charge globale qui se traduit en Groupe Homogène de Soins. Les grands principes de la T2A : • Avec la T2A, les ressources d’un hôpital doivent se justifier par la quantification et la codification précise des actes médicaux réalisés dans chaque établissement. • Les dépenses de personnel soignant représentent 30 à 40 % des dépenses hospitalières totales et une part importante du coût d'un séjour hospitalier. • La bonne codification des prises en charges de patients a donc directement des conséquences sur les budgets disponibles et donc sur les effectifs en personnel et sur les qualités/quantités de matériaux de soins à disposition. • En fonction de son diagnostic principal et des actes réalisés, chaque patient est classé dans un groupe homogène de malades (GHM) et un groupe homogène de séjours (GHS), qui correspondent à un tarif moyen de séjour. • Les diagnostics secondaires, les comorbidités, les facteurs aggravants (physiques, psychologiques, etc.), permettent d’augmenter sensiblement ces tarifs moyens de séjour. Ces éléments devraient en principe être codés par les médecins. Les grands principes de la T2A : • Le GHM (Groupe Homogène de Malade) est issu du PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d’Informations) qui groupe chaque séjour hospitalier dans un ensemble défini comme homogène en termes de contenu médical et de mobilisation de ressources. Ce groupage s’effectue à l’aide d’informations administratives (sexe, âge, durée de séjour…) et de données médicales (diagnostics, actes réalisés, comorbidités…). Le GHM représente un "panier de soins" correspondant à un type de patient donné, à la fois du point de vue de la consommation de ressources et de la signification médicale. L'objet modélisé n'est ni le malade, ni la pathologie, mais l'épisode de soins correspondant à son passage dans l'établissement. • Le GHS (pour Groupe Homogène de Séjour) constitue le pendant tarifaire du GHM. Il correspond à un tarif tout compris pour les établissements publics et à un tarif hors honoraires des praticiens pour les établissements privés. • A chaque GHM correspond donc un GHS que les établissements de santé MCO (Médecine-Chirurgie-Obstétrique) sont autorisés à facturer en remboursement des prestations d’hospitalisation mobilisées lors du séjour du patient (hors services d’urgences et de consultations externes…). Les grands principes de la T2A : • En dehors de la corrélation de la charge en travail infirmier avec la durée de séjour, aucune donnée précise sur la charge en travail infirmier par GHM ne semble exister actuellement et aucun élément du RSS ne prend en compte le travail infirmier. • Pourtant, en pratique, les infirmières sont plus proches des patients que les médecins et plus familiarisées à la prise en charge globale. De fait, elles sont plus à même d’identifier les comorbidités et les facteurs aggravants de la prise en charge d’un patient, qui pourraient modifier le RSS et augmenter considérablement la classification en GHS.
