Epidémiologie

Sommaire
A - Épidémiologie, Surveillance des ISO
B - Mesures de prévention des ISO
1.
2.
3.
4.
Tenue vestimentaire
Hygiène des mains
Prise en charge de l’opéré
Gestion de la salle d’opération
2
1. Epidémiologie et
Surveillance des ISO
3
Cadre réglementaire
 Décret du 06/12/1999 :
Obligation pour tous les établissements de santé de
surveiller les infections nosocomiales
 Accréditation référentiel Spi 4a (surveillance du
risque infectieux)
 Production de 5 indicateurs (Tableau de bord
Ministère Santé, programme de lutte contre les IN
2005-2009)
 Dont 1 indicateur relatif au programme de surveillance des
infections nosocomiales du site opératoire)
4
Objectifs de la surveillance des IN
• Faire un « état des lieux » dans chaque
spécialité de chirurgie
– connaître le taux d’ISO à partir d’une méthodologie
objective (enquête d’incidence sur un indicateur)
• Comparer les taux
– Dans le service surveillé : pour identifier des dérives,
une épidémie
– Entre des services, inter-établissements : sous réserve
d’une méthodologie rigoureusement identique
5
Objectifs de la surveillance des IN
•
Information et sensibilisation :
–
–
–
–
•
Professionnels de santé (médical et para-médical)
Rétro-information +++
Usagers, médias,….
Mais complexité de l’interprétation
Réponse aux usagers et à la judiciarisation
–
–
Production de taux
Un des éléments de réponse des
établissements aux plaintes
6
Mais l’objectif essentiel
de la surveillance
est la réduction du taux d’infections
nosocomiales
Surveillance = Élément de prévention
7
Définition de l’ISO
• Infection nosocomiale du site opératoire
• Survenant dans les 30 j suivant l’intervention
• Ou dans l’année s’il y a eu mise en place d’une
prothèse ou d’un implant
• Définition clinique +++
• 3 types:
– Superficielle (peau, tissus sous cutanés et sus aponévrotique)
– Profonde (tissus sous aponévrotique)
– Organe (organe, cavité, implants et prothèses)
8
Epidémiologie des ISO
• 7 millions d’interventions chirurgicales / an
en France
• ISO = 2 à 7% des malades opérés
• Au moins 150.000 ISO en France / an
• ISO = 1 infection nosocomiale sur 10
• ISO = une des complications les plus
fréquentes de la chirurgie
9
Enquête nationale de prévalence 2001
(n= 22 842)
ORL stomato
3%
Ophtalmo
2%
Digestif
3%
bronchique
9%
Cathéters
3%
Peau-tissus
mous
11%
Bactériémies
4%
Os-artic.
2%
Autres
2%
Urinaire
40%
dont 59 % asymptomatiques
Pulmonaire
10%
Site
opératoire
10%
1/3 infections superficielles
1/3 infections profondes
1/3 infections organe
10
11
Conséquences des ISO
• Mortalité :
– Variable selon le type d’infections : 2 à 30%
– France : Réseau CCLIN Paris Nord: (40.000 interventions)
• 5,8% mortalité vs 1,3% non infectés  4,5%
– Europe :
• 7,8% mortalité vs 3,5% non infectés  4,3%
Astagneau, J Hosp Infect, 2001 ; Kirkland, Infect Control hosp Epidemiol, 1999
12
Conséquences des ISO
• Morbidité :
– Allongement durée séjour :
• infectés 11j vs non infectés 6j  + 5 jours
– Taux réadmissions dans les 30 j :
• 41% vs 7%
– Taux de transferts en réanimation :
• 29% vs 18%
– Surcoût :
• Direct (durée de séjour) +++
• Indirect (patients et familles) : reprise de travail plus tardive
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Modes de contamination
• Contamination pré-opératoire
– Plaie souillée traumatique
• Contamination per-opératoire +++
– Endogène : flore microbienne du patient
– Exogène : flore microbienne externe au patient
• personnel salle d’op. : mains, phanères, rhinopharynx
• air ambiant
• dispositifs médicaux
• Contamination post-opératoire
– Drains, pansements
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Facteurs de risques
Locaux :
Nécrose tissulaire, corps étranger – implant, inoculum
bactérien important, mauvaise vascularisation
Généraux :
Malnutrition , obésité , âge extrême, diabète,
mmunodépression , foyers infectieux, état de choc,
hospitalisation pré-opératoire prolongée
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Facteurs de risques liés à l’intervention
chirurgicale
•
•
•
•
•
•
Type d’intervention (classe de contamination)
Durée de l'intervention
Effectifs et comportements dans la salle d’opération
Expérience de l'opérateur
Réintervention
Contexte d'urgence
16
Classification d'Altemeier
Type de chirurgie
Classe I
Chirurgie Propre
. pas d’ouverture de viscères creux
. pas de traumatisme, ni inflammation
Ex : chirurgie cardiaque, chirurgie orthopédique programmées,
neurochirurgie
Classe II
Chirurgie Propre contaminée
• ouverture d'un viscère creux avec contamination minime
• rupture d'asepsie minime
Ex : exérèse pulmonaire, chirurgie ORL
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Classification d'Altemeier -2Type de chirurgie
Classe III
Chirurgie Contaminée
• traumatisme ouvert < 4 h
• rupture d’asepsie franche
• contamination importante par le contenu digestif
Ex: chirurgie des voies urinaires ou biliaires infectées
Classe IV
Chirurgie Sale
• infection bactérienne
• traumatisme ouvert > 4 h, corps étranger, tissus dévitalisés
• contamination fécale, viscères perforés
• inflammation bactérienne sans pus, présence de pus
Ex : péritonite
: Appendicectomie: II, si abcès III, si péritonite IV
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Score NNIS
= Score Anesthésique (ASA) + Classe de contamination + Durée intervention
Soit un résultat variable de 0 à 3
– Score pré-anesthésique (ASA) :
• 1 ou 2 = 0
• 3, 4 ou 5 = 1
+
– Classe de contamination d’Altemeier :
• classe I ou II = 0
• classe III ou IV = 1
+
– Durée de l’intervention :
• < 75 percentile = 0
• > 75 percentile = 1
19
Taux d’ISO selon le score NNIS
= Score Anesthésique (ASA) + Classe de contamination + Durée intervention
Soit un résultat variable de 0 à 3
%
14
13
12
10
8
6,8
6
4
2
2,9
1,5
0
O
1
2
3
[Culver, Am J Med, 1991]
20
2. Mesures de prévention
des ISO
21
Cadre réglementaire
 Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux
parties IV et V (dispositions réglementaires) du code
de la santé publique et modifiant certaines
dispositions de ce code
 art. R4311-1 : «…contribution au recueil de données
cliniques et épidémiologiques et la participation à des
actions de prévention… »
 art. R4311-2 : «…concourir à la mise en place de
méthodes et au recueil des informations utiles aux autres
professionnels… »
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Cadre réglementaire
 Suite,
 art. R4311-3 : « … élaborer, avec la participation des
membres de l’équipe soignante, des protocoles de soins
infirmiers relevant de son initiative… »
art. R4311-5 : «…préparation du patient en vue d’une
intervention , notamment soins cutanés préopératoires…»
art. R4311-11 : «…exercées en priorité par l’infirmier
titulaire du diplôme d’état de bloc opératoire et l’infirmier
en cours de formation préparant à ce diplôme : Gestion des
risques liés à l’activité et à l’environnement opératoire… »
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Rappel des principales mesures
de prévention en pré et per-opératoire
Pour la gestion du risque infectieux :
 Mettre en place un programme de surveillance du
site opératoire :
Choix d’un site anatomique par spécialité chirurgicale
=
Indicateur de qualité des soins
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1 -Tenue vestimentaire au bloc opératoire
Pour toute personne circulant au bloc opératoire, une tenue
vestimentaire adaptée au secteur protégé :
• Pyjama dont la tunique est insérée dans le pantalon
 éviter les fautes d’asepsie en salle d’opération
 à changer en cas de souillure (liquide biologique…), et changement de type
d’intervention (septique/aseptique), à retirer à chaque sortie du bloc opératoire
• Bonnet à usage unique enveloppant l’intégralité de la chevelure
 à éliminer à chaque sortie du bloc opératoire
• Masque chirurgical à usage unique recouvrant nez et bouche avec les 4
liens attachés
port obligatoire pour accéder aux salles d’opérations en activité et hors activité
 à changer tous les 3 heures ou en cas de masque « mouillé », à retirer à chaque
sortie du bloc opératoire
25
1- Tenue vestimentaire au bloc opératoire
• Surchaussures à usage unique ou chaussures spécifiques au secteur
protégé
 surchaussures à changer en cas de souillure (liquide biologique…), et à chaque
sortie du bloc opératoire
 sabots de bloc opératoire à nettoyer au quotidien en machine à laver et à retirer
à chaque sortie du bloc opératoire

Tenue strictement réservée au
secteur protégé du bloc opératoire
 A retirer dans le sas vestiaire avant
chaque sortie du bloc opératoire
Friction hydro-alcoolique obligatoire
- avant de revêtir la tenue
- après le retrait de la tenue
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1- Tenue vestimentaire au bloc opératoire
Pour l’équipe opératoire, une tenue chirurgicale stérile
• casaque renforcée stérile à usage unique
 à changer en cas de faute d’asepsie
• double paire de gants stériles à usage unique (prévention AES)
 à changer en cas de faute d’asepsie, en fonction des temps opératoires et de la
durée de l’intervention
• lunettes de protection (prévention AES)
 usage multiple à nettoyer/désinfecter après chaque utilisation
 visière usage unique à jeter après chaque usage
Lavage chirurgical ou désinfection chirurgicale des mains
avant de revêtir chaque casaque stérile
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2- Hygiène des mains
Effectuer une hygiène des mains par friction hydro-alcoolique
simple
Immédiatement :
 avant et après tous soins et contacts au patient
 avant et après tout port de gants à usage unique non
stériles
 avant tous contacts avec les produits ou dispositifs
médicaux stériles
» ouverture de boites d’instruments, de champs opératoires, de
dispositifs médicaux implantables….
» manipulation de ligne de perfusion, préparation de
médicaments….
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2- Hygiène des mains
Effectuer un lavage chirurgical ou une désinfection hydroalcoolique chirurgicale des mains
 avant et entre chaque intervention chirurgicale
 avant chaque pose de cathéter central
En cas de souillure accidentelle des mains par des
liquides ou produits biologiques
 Effectuer immédiatement un lavage simple des mains
29
3- Prise en charge de l’opéré
Réduire la durée d’hospitalisation pré-opératoire
 vigilance sur les déprogrammations et sur les délais de
report d’intervention
Rechercher les foyers infectieux non en rapport
avec l’intervention chirurgicale
 vérifier la zone opératoire et informer le chirurgien d’un foyer
infectieux ou d’une altération cutanée
30
3- Prise en charge de l’opéré
Réaliser une préparation cutanée pré-opératoire
conforme aux recommandations en vigueur
(conférence de consensus de mars 2004 « Gestion pré-opératoire du risque
infectieux »)
 Vérifier que la préparation cutanée a été réalisée en pré opératoire en
hospitalisation ou en ambulatoire :
• Notification dans la fiche de liaison hospitalisation /bloc opératoire
 Effectuer la préparation cutanée au bloc opératoire selon la procédure
écrite et validée
• Notification dans la fiche péri opératoire
31
3- Prise en charge de l’opéré
En hospitalisation :
• douche antiseptique la veille et le jour de
l’intervention
– Solution moussante antiseptique même gamme que
l’antiseptique utilisé au bloc opératoire (produit iodé ou
chlorhéxidine)
• hygiène bucco dentaire (brossage des dents au
dentifrice)
– Cas particuliers:
• chirurgie cardiaque : bain de bouche à la chlorhéxidine
(veille, jour, réanimation post opératoire
• chirurgie bucco-dentaire : bain de bouche avec un
antiseptique (sur prescription médicale)
• dépiler si nécessaire (tondeuse) avant la 2ème
douche
– Proscrire le rasage
– Urgence vitale ou traumatisme algique dépilation
réalisée au bloc opératoire sous anesthésie
32
3- Prise en charge de l’opéré
Au bloc opératoire :
• préparation cutanée de la zone opératoire
– détersion avec une solution moussante
de même gamme qu’en hospitalisation
– rinçage à l’eau stérile
– séchage avec un champ stérile
– antisepsie de la peau avec un
antiseptique de même gamme que la
solution moussante
33
3- Prise en charge de l’opéré
Mesures de prévention per opératoires
 Utiliser des champs opératoires stériles non tissés
limitant au maximum le ou les zones d’incision
 Utiliser des dispositifs médicaux stériles ou à défaut ayant
subi une désinfection itérative de « haut niveau »
(sporicidie)
 Respecter la technique chirurgicale (durée, hémostase,
asepsie)
 Réaliser une antibioprophylaxie per opératoire pour les
chirurgies de type 1 et 2
34
4- Gestion de la salle d’opération
Maîtriser la bio-contamination de l’air en salle d’opération
• Traitement d’air maîtrisé (filtration absolue, surpression, renouvellement
d’air)
 maintenir les portes fermées (éviter la déstabilisation du
traitement d’air)
 ne jamais obturer les grilles de ventilation (arrivée et reprise
d’air)
 vérifier la propreté des grilles de ventilation
 réduire les allées et venues des personnes en salle d’opération
• Effectif restreint en salle d’opération (limiter l’apport de particules et de
micro-organismes)
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4- Gestion de la salle d’opération
Maîtriser la bio-contamination des surfaces et équipements en
salle d’opération
• Début de programme :
• dépoussiérage humide de la zone péri-opératoire et vérification de l’état
de propreté des surfaces et équipements
• Entre chaque intervention chirurgicale :
• nettoyage-désinfection de la salle d’opération et ses équipements
• En fin de programme
• nettoyage-désinfection approfondi la salle d’opération et ses
équipements
Respecter les procédures des circuits du linge, des déchets et de
pré-désinfection des dispositifs médicaux
36
Pour aller plus loin….
• Sites Internet
– http://nosobase.chu-lyon.fr/
– http://www.invs.sante.fr/
– http://www.sante.gouv.fr/
37