MTEV traumato-orthopédie M.Radji
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RISQUES THROMBOEMBOLIQUES EN CHIRURGIE ET TRAUMATOLOGIE Docteur Michaël Radji Amiens le 6 avril 2004 Epidémiologie de la Thrombo-Embolie Veineuse • Incidence annuelle TEV : 1 / 1000 habitants/an • enfance : 1 / 100 000 sujet âgé : 1 / 100 • âge (ans) Incidence annuelle pour 100 000 • 0 - 14 0,6 • 15 - 24 20 • 25 - 39 39 • 40 - 54 74 Rosendaal FR Thromb Haemost 1997;78:1-6 COMBINAISON DES RISQUES CHIRURGICAUX ET LIES AU PATIENT Risque lié à la chirurgie (exemples) Risque faible Membre supérieur Endo-urologie Curetage, Cholécystectomie Absence de facteur de risque thromboembolique Plâtre du membre inférieur Appendicectomie compliquée Hystérectomie Age > 40 ans* Varices Contraception estroprogestative Cardiopathie décompensée Alitement périopératoire >4j Infection périopératoire généralisée ou localisée aiguë Post-partum, Obésité* Cancer* Antécédents thromboemboliques Paralysie des membres inférieurs Hypercoagulabilité : résistance à la PCa, déficits en PC, PS, AT, mutation G20210A de la prothrombine, anticoagulant circulant antiphospholipide, anticardiolipine Risque modéré Risque élevé Risque lié au patient Bassin et membres inférieurs (hanche, genou, fémur) Rachis avec troubles neurologiques Cystectomie totale Prostatectomie radicale Colectomie pour cancer Pancréas (cancer) Hystérectomie, ovariectomie (cancer) * Facteur induisant un surcroît de risque persistant malgré la prophylaxie Liste des Facteurs de Risque de TEV (1) • Facteurs de Risque Persistants • Héréditaires Acquis • • • • • • • • • • • antithrombine PC PS dysfibrinogénémie V G1691A (V Leiden) II G20210A (II Leiden) âge obésité varices ATCD TEV SAPL maladie de Behçet cancer myéloprolifératif Mixtes ou Non Etablis hyperhomocystéinémie VIII IX XI TAFI Fibrinogène RPCA sans V Leiden polyglobulie, thrombocythémie HPN hémoglobinurie paroxystique nocturne Liste des Facteurs de Risque de TEV (2) • • • • • • • • • • • • • • Facteurs de Risque Intermittents, transitoires Chirurgie majeure : abdominale, pelvienne, orthopédique Mb Inf, neurochir Polytraumatisme, fracture : crâne, médullaire, bassin, hanche, Mb Inf Grossesse, post-partum Traitement hormonal : contraception OII/P ; THS ménopause ; tamoxifène Chimiothérapie Cathéter veineux central Thrombopénie induite par héparines TIH Immobilisation prolongée : plâtre, paralysie, alitement, voyage prolongé AVC ischémique Infarctus du myocarde ; insuffisance cardiaque décompensée Insuffisance respiratoire aiguë ou décompensée Syndrome néphrotique Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin MICI Echecs de la « meilleure prévention disponible » par HBPM chez les patients à très haut risque de TEV • Very High Risk Patients ou Risque Majeur • dans classification des niveaux de risque du Consensus Nord-Américain 1998-2001 • Résistance à la prophylaxie - Faillite de la prophylaxie • • • • • • • 1) Chirurgie générale majeure chez patients d'âge > 40 ans et MTEV antérieure ou cancer ou thrombophilie 2) Chirurgie orthopédique majeure membres inférieurs : hanche, genou 3) Fracture de hanche 4) Traumatisme médullaire, paraplégie 5) Polytraumatisme 6) AVC avec paralysie Mb inf 7) Neurochirurgie intra-crânienne • Clagett GP Chest 1998;114:531S-560S • Haas S. Blood Coag Fibrinol 1999;10,suppl 2:S11-S18 • Geerts WH Chest 2001;119:132S-175S Fractures isolées distales Mb inf : Incidence de TEV • • • • • • • Ostéosynthèse précoce fractures Mb Inf distales de la hanche N = 102 phlébographie systématique délai moyen : 9 j [3 - 22j] suivi clinique 6 semaines TVP asymptomatiques 28 % TVP proximales 4% EP symptomatique 1% TVP Fractures proximales fémur diaphyse 8/20 40 % tibia plateau 12/28 43 % • Fractures distales diaphyse 12/54 22 % pilon 1/8 12 % • Abelseth G J Orthop Trauma 1996;10:230-235 Classification des Niveaux de Risque de TEV en l'absence de prophylaxie selon les Consensus Nord-Américains 1998-2000 • • • • • Risque TVPsurales TVP proximales EP cliniques EP fatales Faible Modéré Elevé Majeur 2% 0,4% 0,2% 0,002% 10-20% 2-4% 1-2% 0,1-0,4% 20-40% 4-8% 2-4% 0,4-1% 40-80% 10-20% 4-10% 1-5% • Clagett GP Chest 1998;114:531S-560S • Geerts WH Chest 2001;119:132S-175S Facteurs de Risque de TEV (Bertina 1999) : Risque Relatif, Risque Attribuable (2) • Prévalence pop générale RR de TEV RA population • Déficit PC 0,2% 10 2% • • • • • • • • • • • • • • II G20210A V Leiden VIII (>150%) Hcys (> 18,5 µmol/l ) XI (>95ème) IX (>95ème) TAFI (>95ème) Cancer Chirurgie Immobilisation Grossesse Accouchement,PP OII/P THS 2% 5% 11% 5% 10% 10% 10% 3% 4% 2% 5% 1% 40% 25-40% 2 8 3 2 2 3 2 7 6 11 4 14 4 4 4% 25% 16% 5% 10% 17% 10% 10-15% 16% 15% 10-15% 12% 50-67% 40-50%
