Troubles des apprentissages après un traumatisme crânien

Troubles des apprentissages après un traumatisme
crânien chez l’enfant.
Tu as
mis ton
casque ?
TROP TARD !
Marie CURT
Journée du CRTLA - Rennes- 4/02/2011
EPIDEMIOLOGIE (1)
 Une des 1ères causes de décès et de handicap durable chez
l’enfant
 Problème majeur de santé publique
 Incidence difficile à estimer, environ 1,5/1000 chez les enfants de moins
de 5 ans et 5,5/1000 chez les plus de 5 ans. (Orliaguet, 1996)
 1ère cause de décès chez l’enfant soit 1/3 des décès de l’enfant et
l’adolescent.
Fréquence
Mortalité
TC graves (GCS <9)
9%
25%
TC modérés (GSC 9-12)
11%
0,4-4%
TC légers (GCS >12)
80%
0-2%
 Etude de Mac Kinlay, 2008
 Incidence sous estimée ? Étude cohorte en Nouvelle Zélande TC 1750/100000
dont seulement 30% avaient consulté à l’hôpital !
 Sous évaluation des TC répétés soit 15 à 30%
EPIDEMIOLOGIE (2)
 Etiologies :
 AVP ++ ; piétons > mobylettes …
 Chutes (table à langer, lit, mezzanine, escaliers...)
 Avant 1 an : Syndrome du bébé secoué !
 Sex Ratio:
 Garçons: accidents 4 fois plus fréquents et plus violents que les filles.
 Facteurs prédisposants:
 Contexte social défavorisé
 Tendance à plus de difficultés comportementales pré traumatiques chez
les TC légers.
Particularités du TC chez l’enfant (1)
 Difficultés d’apprécier la gravité du TC:
 GSC, Amnésie post traumatique
 Difficulté de leur utilisation chez l’enfant
 Société française de neurochirurgie:
 Léger : GSC 13-15, +/- PDC initiale, pas d’APT, pas de signe neurologique
focal, pas de fracture du crâne
 Modéré: GSC 9-12, PDC 30min-6h; APT 24h à 14 jours
 Grave: GSC < 9; troubles de la vigilance, PDC > 24h
 Définition TC léger (OMS, 2004)
 GSC 13-15
 Confusion ou désorientation
 PDC<30min
 APT<24h
 Anomalie transitoire de l’examen neuro (Crise convulsive, lésion
intracrânienne non chirurgicale, signe focal transitoire)
Particularités du TC chez l’enfant (2)
 Mécanismes :
 Volume tête/corps élevé et musculature axiale peu
développée  mouvements grande amplitude 
lésions axonales diffuses
 Tissu cérébral moins myélinisé  plus de lésions des
fibres longues.
 Lésions primaires + secondaires (œdème cérébral ++,
HTIC, choc hypovolémique)
Particularités du TC chez l’enfant (3)
 Evaluation des séquelles difficile:
 Les troubles cognitifs et comportementaux peuvent
n’apparaître ou ne devenir évidents qu’après un long délai.
 Comparer l’enfant à ce qu’il aurait dû devenir sans l’accident:
 Perte d’une fonction acquise
 non acquisition de fonctions qui auraient dues se mettre en
place
Particularités du TC chez l’enfant (4)
 Remise en cause du principe de Kennard:
 meilleur pronostic chez enfant après une atteinte cérébrale acquise en




raison d’une plasticité plus importante  Non !
Faibles acquis au moment de l’atteinte cérébrale.
Aires cérébrales immatures ou en cours de développement sont plus
vulnérables
Dans les TC graves:
 Meilleur pronostic vital et moteur que chez l’adulte: mortalité 18-25% vs
50%
 MAIS déficits cognitifs plus sévères chez enfant que l’adulte
Pronostic d’autant plus mauvais que l’enfant est jeune et qu’il y a une
atteinte des fonctions exécutives ++
Troubles cognitifs (1)
 Evolution temporelle:
 Déficits importants à 3 mois du TC
 Récupération partielle à 1 an mais moins nette après TC
sévère
 Puis stabilisation des progrès voire ralentissement des
acquisitions
 Sévérité des troubles fonction de l’intensité du TC, de l’âge
de l’enfant au moment du TC.
 Enfant jeune
 TC grave
 Lésions diffuses
Troubles cognitifs (2)
 Domaines les plus déficitaires:
QI performance, mémoire antérograde, mémoire de
travail, vitesse de traitement, fonctions exécutives.
 Troubles attentionnels
 Négligence spatiale unilatérale:
 Décrite chez l’enfant après TC, moins fréquente que chez
l’adulte mais pouvant atteindre 13% TC sévères
A.Laurent Vannier, 2003;2006
 Chez l’enfant peut souvent être en lien avec un trouble
attentionnel.
 Teddy bear cancelling test
Troubles cognitifs (3)
 Difficultés de langage:
 narration, accès au langage élaboré, polysémie, sens figuré,
second degré…
 Difficultés d’analyse de textes et discours (Chapman et al.2004)
 23 enfants TC sévère vs 32 témoins appariés, revus à 2 ans du TC
 Moins de transformation d’informations, tendance à la paraphrase et
répétitions,
 Mauvaise capacité à effectuer des inférences.
 Surtout si TC avant 8 ans
Troubles cognitifs (4)
 Mémoire
 Mémoire de travail
 Mémoire prospective (pouvant persister très à distance du
TC  coût cognitif important . McCauley 2004)
 Fonctions exécutives
 Attention
 Retentissement important sur la scolarité et les
apprentissages ++
Troubles comportementaux (1)
 Immédiats ou différés
 Exacerbation ou apparition à l’adolescence
 Troubles comportementaux, sociaux et émotionnels
 Personnalité égocentrée,
 absence de tact social
 Discours et comportements impulsifs
 Désinhibition,
 Apathie, indifférence, défaut d’initiative
 Fatigabilité, irritabilité, lenteur
Troubles comportementaux (2)
 Etudes de cas Price et al. (1990) à propos de 2 enfants victimes
de lésions cérébrales frontales bilatérales précoces
 Revus à l’âge de 24 et 28 ans
 Troubles sévères du comportement social, impulsivité au stimulus






immédiat
Immaturité
Isolement social
N’apprenaient pas de l’expérience ou des punitions
Anosognosie
Obtention du bac grâce à une guidance parentale ferme
Inefficacité des ttt médicamenteux et psychothérapies
Troubles comportementaux (3)
 Bilans:
 Pas de trouble des fonctions instrumentales, QI normal
 Troubles des fonctions exécutives (TMT, Stroop, Go-no go)
 Hypothèse:
 Lésions préfrontales précoces  déficit majeur de maturation
 des capacités de jugement, jugement moral
 métacognition,
 autocritique,
 raisonnement abstrait
 Capacité à changer de perspective
 Comportement chaotique car fonctions qui n’ont jamais été acquises
et donc absence de développement d’une cognition sociale adaptée.
Troubles comportementaux (4)
 Encore plus que dans les troubles cognitifs, impact de
l’environnement sur le comportement.
 Le fonctionnement familial pré et post traumatique diminuerait
ou exacerberait significativement l’impact du TC.
 Capacité d’adaptabilité avant le TC: prédictive de la capacité
d’adaptation post traumatique.
Tu es tombé sur la
tête, de faire des
trucs pareils ?
Euh…
pas encore
Compétence sociale
 Ensemble des capacités contribuant à une interaction normale avec les
pairs
 Percevoir et définir un problème, générer des solutions alternatives,
anticiper et évaluer les conséquences de ses actes, choisir la meilleure
solution et la mettre en œuvre.
 Chez l’enfant normal, capacité à générer des solutions alternatives à
un problème serait le meilleur prédicteur d’un comportement adapté
en société.
 Etudes de Warchauscky et al. 1997; Muscara et al. 2008
TC génèrent moins de solutions que les témoins
 Utilisation de stratégies indirectes
 Difficultés à intégrer des stimuli sociaux complexes
 Corrélation forte avec troubles des fonctions exécutives

Scolarité
 Etude sur le devenir scolaire à 5 ans post TC chez enfants
victimes de TC entre 5-15 ans (Ewing Cobbs et al.2004)
 Echec scolaire fréquent à long terme
 Acquisitions plus nombreuses lorsque le TC est survenu
tardivement
 Décélération des apprentissages chez les plus jeunes
 Retard qui s’aggrave avec le temps
 Facteurs prédictifs
 Peu d’effet de la durée du coma ni niveau socio économique
 troubles cognitifs et comportementaux au 1er plan
Les TC légers (1)
 Syndrome post commotionnel:
 Céphalées ++, fatigabilité, ataxie, flou visuel, nausées
 Troubles cognitifs :troubles d’attention, troubles mnésiques,
difficulté de concentration
 troubles du comportement : irritabilité, anxiété, dépression,
trouble du sommeil, émoussement affectif
 Complications à long terme rares
 80% des troubles initiaux disparaissent en quelques semaines
 Importance de dépister ceux dont les troubles s’inscrivent dans la
durée
Les TC légers (2)
 Etude rennaise H.Le Tallec ,2006
 Etude descriptive des enfants victimes de TCL âgés de 5 à 15 ans, pris
en charge au CHU de Rennes sur 6 mois, évaluation téléphonique à 3
mois post TC
 72% des enfants présentent un syndrome post commotionnel
(restriction d’activité, fatigue, troubles attentionnels, troubles du
sommeil et céphalées)
 12% des enfants ont une baisse de leurs résultats scolaires
 Mise en évidence d’un lien significatif entre au moins 1 symptôme
cognitif à 3 mois et un profil prémorbide de troubles attentionnels
Les TC légers (3)
 Eléments prédictifs de l’apparition syndrome post commotionnel
 profil prémorbide de troubles attentionnels
 GCS < 15 à l’entrée
 une lésion à la TDM cérébrale
 Pas de lien significatif entre le fait d’avoir été hospitalisé et la
présence à 3 mois de syndrome post commotionnel (différent
littérature)
 11% enfants déjà victime de TCL pas de lien significatif entre cet ATCD
et symptômes post commotionnels à 3 mois
Les TC légers (4)
 Etude Mc Kinlay, 2002
 Cohorte de 1265 enfants nés en 1977 en Nouvelle Zélande
 132 TCL entre 0 et 10 ans.
 Intérêt: cohorte avec donnée prospectives pré traumatiques, et
groupe témoin
 Pas d’effet du TC sur l’intelligence générale et les capacités scolaires
 Groupe des TCL hospitalisés (<48h) revus à 10-13 ans
 Fréquence plus élevée de troubles attentionnels, d’hyperactivité, de
troubles du comportement
 Par rapport aux TCL non hospitalisés ou TCL>5ans ou témoins
Les TC légers (5)
 Evaluation à 14-16 ans:
 Plus de THADA (OR= 5,18) chez les TCL <5 ans hospitalisés
 Troubles des conduites (OR=4, 95)
 Abus drogues, alcool (OR= 3,70)
 Evaluation à 25 ans, superposable avec troubles
humeur (OR=3,68)
 Pas d’effet significatif chez les patients TCL > 5ans
Devenir à très long terme
 Anderson et al. 2009 : étude rétrospective
 TC entre 0 et 16 ans admis en neurochirurgie entre 1983 et 1999
 124 patients recontactés (50%) entre 18 et 30 ans soit en moyenne
13, 7 ans post TC
 60 TCL
 27 TC modérés
 37 TC sévères
 Résultats:
 3 fois moins d’obtention du bac que pop générale
 2,3 fois moins de diplômes universitaires
 2,1 fois moins d’emplois qualifiés et 1,7 fois plus de chômage
 Surtout TC sévères mais tous degrés de sévérité
Prise en charge (1)
 Multi-intervenants, importance de la continuité des soins
 Impact sévère et durable sur les capacités cognitives,
sociales, académiques et professionnelles
 Les déficits peuvent apparaître après un long délai quand
les fonctions sont censées être mâtures.
 Cohérence du projet
 Evolution imprévisible des besoins:
 Suivi à long terme
 Agir sur les difficultés
 Prévenir les complications
Prise en charge (2)
 Rééducation débute souvent à l’hôpital
 Contacts précoces et répétés avec les professionnels de ville
 Enfant et sa famille: acteurs au 1er plan
 Importance de préparer la sortie ++
 Ecole: rôle crucial
 Avant: renseignements, compétence scolaire, comportement
 Pendant: dès que possible, adaptée, personnalisée, aide à
l’élaboration du projet de sortie
 Après: pas trop tôt, « handicap invisible » , recul.
 Adaptations: temps/ rythme/ fatigue;
 Importance du médecin scolaire: suivi et lien
 Intérêt des réseaux de soins
Prise en charge (3)
 Mise en place d’un protocole de suivi des TCL à Rennes
 Enfants admis aux urgences
 GSC< 15
 Lésion traumatique au TDM initial
 Profil prémorbide pathologique
 Impact haute énergie
 consultation spécialisée dans les 2-3 mois
 Repérage des accidents domestiques
graves avec transmission d’un courrier
au médecin de PMI
 Information écrite remise aux parents
CONCLUSION
 Séquelles après TC peuvent être importantes
 Nombreux domaines sphère cognitive
 Compétence sociale : fonctions exécutives ++
 Comportement
 Conséquences Scolarité, insertion à l’âge adulte
 Survient après tous types de TC
 Ne pas négliger les TC légers
 Dépister et accompagner
 Développer des réseaux de soins avec un suivi au long cours
 Prévention !
Je me suis cogné la tête!
J’ai mal et il y a tout qui tourne…
Je suis fatigué
Je ne peux pas travailler
Çà m’inquiète
Si çà t’inquiète,
çà m’inquiète
aussi…