Ventilation non-invasive en situation aiguë DESC réanimation médicale Marseille 03-02-2004 1. 2. Introduction Définition Un peu d'histoire Selon la pathologie Aspects techniques 1. IRA sur IRC 1. Interface 2. OAP sur ICG 2. Mode de ventilation 3. IRA sur poumon sain 3. Respirateur 4. Asthme Selon le contexte médical Où pratiquer la VNI 1. Sevrage de la VI 1. Médecine "intensive hospitalière" 2. Péri opératoire 2. Médecine non intensive 3. Ne pas intuber 3. Pré hospitalier et accueil des urgences 4. Immunodépression 4. Domicile Définition de la VNI • Stricte : – Effectue tout ou partie de la ventilation en terme de VT ou de VM – Ceci sans l'intermédiaire d'un tube pénétrant dans les voies aériennes supérieures • Complaisante : – N'augmente pas obligatoirement la ventilation mais tente d'améliorer l'hématose par application d'une pression positive "stable ou continue" en utilisant des moyens non-invasifs = PPC Cet exposé se focalise essentiellement sur la VNI stricte mais ne peut méconnaitre l'utilisation de la PPC Ventiler le poumon obéit toujours au même principe • • Créer de façon intermittente (au rythme de la fréquence respiratoire) un gradient de pression plus bas dans le thorax qu'à l'entrée des VAS qui établit un débit de gaz dans le sens extra thoracique à intra thoracique (insufflation) Il n'y a que 2 approches : 1. 2. Abaisser la pression intra thoracique par rapport à la pression atmosphérique : c'est la ventilation physiologique mais elle est quasi obsolète en thérapeutique ("body ventilation" qui est intraductible littéralement = ventilation en pression négative) Augmenter la pression appliquée aux voies aériennes : ce n'est jamais rencontré en physiologie mais c'est quasi universel en thérapeutique = ventilation en pression positive intermittente ---------- +++++ Pour l'histoire (et la compréhension) la ventilation en pression négative • Crée une pression intra thoracique négative : – Par mobilisation du diaphragme : • Lit basculant (rocking bed) • Ceinture abdominale – Par mobilisation de la paroi thoracique ± abdominale vers l'extérieur : • Poumon d'acier • Poncho • Cuirasse Cuirasse Poncho Histoire de la VNI en PPI • Le principe est ancien (secourisme plus de 200 ans, anesthésie plus de 100 ans) • La VNI "moderne" : – Débute en 1981 avec la publication de C Sullivan (Lancet) rapportant le succès de la PPC par masque nasal dans le Syndrome d'Apnée Obstructive qui popularise l'interface nasal – Cela donne l'idée d'utiliser cet interface pour remplacer la trachéotomie des IRC ventilés avec succès au long cours à domicile 1985-1987 (Lyon, Londres, Sidney, New York) – Ce qui donne simultanément l'idée de l'utiliser en situation de décompensation aiguë des IRC en réanimation 1988-….(St Louis, Lyon, Sidney, New Haven, Créteil) 1780 : anesthésie 1911 : secourisme 1. 2. Introduction Définition Un peu d'histoire Selon la pathologie Aspects techniques 1. IRA sur IRC 1. Interface 2. OAP sur ICG 2. Mode de ventilation 3. IRA sur poumon sain 3. Respirateur 4. Asthme Selon le contexte médical Où pratiquer la VNI 1. Sevrage de la VI 1. Médecine "intensive hospitalière" 2. Péri opératoire 2. Médecine non intensive 3. Ne pas intuber 3. Pré hospitalier et accueil des urgences 4. Immunodépression 4. Domicile IRA sur IRC • Beaucoup de données pour les BPCO par rapport à la prise en charge standard • Une seule pour les BPCO VNI vs Intubation (Conti, ICM, 2002) • Quasiment rien pour les autres étiologies : une étude de cohorte BPCO vs Restrictifs (Robino 2001) Synthèse des ET chez les BPCO VNI vs Standard (Cochrane BMJ 2003) Sept études regroupant 529 patients (268 VNI, 261 standard) 1. La mortalité sous VNI est à 41 % de celle sous traitement standard 2. L'intubation sous VNI est à 42 % de celle sous traitement standard 3. Les complications (PN) sous VNI sont à 32 % de celle sous traitement standard COPD, VNI vs Intubation : moins de complications mais même mortalité Conti, ICM, 2002) COPD • Ces résultats : – poussent à l'utilisation de la VNI plutôt que du traitement médical – assez tôt car lorsque l'intubation est nécessaire le bénéfice en terme de mortalité est perdu COPD vs Restrictifs : données rétrospectives "molles" concernant le succès de la VNI COPD Restrictif Robino, ICM, 2003) Œdème aiguë pulmonaire d'origine cardiaque • Extrême fréquence • Augmente avec le vieillissement de la population • Trois approches thérapeutique : – O2 classique + médicaments (diurètiques et VD) – PPC + traitement médical – VNI avec PEP + traitement médical • Les essais concernent essentiellement : classique vs PPC et montrent le bénéfice en terme de recours à l'intubation et mortalité • Trois essais : classique vs VNI (Hoffmann 1999, Masip 2000, Nava 2003) • Une seule étude, à ce jour, PPC vs VNI (Mheta 1997) • Les recommandations des guidelines ne préconisent pas la PPC ou la VNI (95, 97, 2000) mais …. • Il est probablement opportun de distinguer les OAP hypercapniques des autres OAP VNI vs standard : Nava 2003 OAP VNI vs standard : Nava 2003 Pas d'augmentation des IDM Mais évolution de la TA moyenne (Nava) 130 TA moyenne 120 110 100 Standard VNI 90 80 70 60 Base 30 min 1h 3h Temps 6h 12h OAP cardiogènique : 80 patientsMasip, ICM, 2003 • 56 (70 %) TAS < 180 mmHg – Dont 19 seront intubés (24 % du total) • Dont 13 hypercapniques, 6 normocapniques, 0 hypocapniques • 24 (30 %) TAS > 180 mmHg – Dont 2 seront intubés (3% du total) • Dont 2 hypercapniques, 0 nomocapnique, 0 hypocapnique Mortalité : Masip, ICM, 2003 39 % 7% 0% Masip, ICM, 2003 Quels OAP cardiogèniques relèvent de la VNI ? 1. Les hypercapniques 2. Sans HTA Dans les autres cas la VNI au delà d'inutile est peut être dangereuse : •Etude Metha (1995) : mortalité par Infarctus DM •Chute de TA notée dans l'étude de Nava (significatif à 1 h : TAmy 111 vs 106, à 3h 101 vs 89) •Mortalité (ns) dans l'étude de Nava des non hypercapniques Durée de la VNI dans le contexte de l'OAP cardiogènique • Test de sevrage après 90 min pendant 15 min avec masque "haute concentration" : si SaO2 # 95 % sans détresse clinique l'évolution ne demandera plus de VNI alors que la situation inverse pousse à poursuivre la VNI (mutation USI, réa) (Giacomini, Chest 2003) • Les facteurs prévoyant la nécessité d'une VNI prolongée seraient TAS < 95 et BPCO coexistante OAP : que proposer ? • CPAP si hypoxémie isolée (VNI contre indiquée ?) • VNI si hypoxémie et hypercapnie : test de 90 minutes IRA hypoxèmique sur poumon sain • Relativement peu de travaux • Beaucoup de confusion – Les étiologies sont mal identifiées réunissant souvent : • • • • • • OAP pneumopathie communautaire trauma ARDS Non immunodéprimé et immunodéprimé …….. Pourcentage d'intubation dans une cohorte d'IRA hypoxémiante pure (Antonelli 2001) ARDS gén P Commu ARDSpulm Mendelson Contusion OAP 0 20 40 60 80 Confalioneri, pneumopathis communautaire, 1999 Confalioneri, pneumopathis communautaire, 1999 IRA hypoxémiante pure : Ferrer 2003 Hétérogénéité : Ferrer 2003 Résultats selon l'origine : Ferrer 2003 Intubation Mortalité IRA hypoxémiante pure • La VNI est probablement bénéfique dans les pneumopaties communautaires • Pas de preuve dans le SDRA Asthme aiguë : PPC • Très peu de données • La PPC a montré une efficacité : – dans l'asthme induit (méthacholine, effort) – Pour augmenter le calibre des VA dans l'asthme – Pour aider les muscles inspiratoires – Améliorer les échanges gazeux • Mais pas d'Essais Thérapeutiques Asthme aiguë : VNI • Très peu de données • La VNI proprement dite a été rapportée comme efficace dans une étude ouverte d'asthme hypercapnique (Meduri 1996) • Récemment une étude pilote a été rapportée dans la crise d'asthme : Sorowski, Chest, 2003 VNI et asthme aiguë : Sorowski • Aux urgences • 15 VNI (Bi Level, PEP 3-5, P Inspiratoire 10-15, masque nasal) vs 15 standard avec placebo (respirateur identique à pression constante de 1 cm H2O) • 3 heures • BD identique en interrompant la VNI < 5 min • Jugement : FEV1, need for hospitalisation VNI et asthme aiguë : Sorowski VNI et asthme aiguë : Sorowski VNI et asthme aiguë • Malgré ce résultat intéressant : – Il ne s'agit que d'une étude – Elle ne concerne pas l'AA grave (cad hypercapnique) 1. 2. Introduction Définition Un peu d'histoire Selon la pathologie Aspects techniques 1. IRA sur IRC 1. Interface 2. OAP sur ICG 2. Mode de ventilation 3. IRA sur poumon sain 3. Respirateur 4. Asthme Selon le contexte médical Où pratiquer la VNI 1. Sevrage de la VI 1. Médecine "intensive hospitalière" 2. Péri opératoire 2. Médecine non intensive 3. Ne pas intuber 3. Pré hospitalier et accueil des urgences 4. Immunodépression 4. Domicile Sevrage de la Ventilation Invasive (intubation) Intubation • Il est nécessaire de resituer ce qui est actuellement le consensus du sevrage d'un patient intubé : – – recherche des critères de sevrabilité épreuve de sevrage menant : • • – – à la reventilation si échec (épreuve à refaire ultérieurement) à l'extubation si succès succès de l'extubation si pas de réintubation dans les 48 heures ce qui n'exclut pas le recours à la VNI succès du sevrage 48H après absence de toute ventilation qui peut être celle faite sur l'intubation ou la VNI faite en relais Extubation Sevrage Sevrage de la Ventilation Invasive (intubation) Intubation Nava 48 h, un tube en T, VNI vs contrôle si échec (1998) Les essais thérapeutiques concernent surtout les BPCO A différents stades du sevrage Girault, 1 tube en T, VNI vs contrôle si échec (1999) Ferrer, 3 tube en T, VNI vs contrôle si échec (2003) Extubation Keenan, VNI vs réintubation si échec de l'extubation (2002) Sevrage Sevrage de la Ventilation Invasive (intubation) Nava : durée intubation, survie, pneumopathie nosocomiale Girault : durée intubation, survie, pneumopathie nosocomiale Ferrer : durée intubation, survie, pneumopathie nosocomiale Keenan : réintubation mais biais ?? La VNI doit être retenue comme un moyen efficace pour "améliorer" le sevrage de la VM invasive Post opératoire • Résultats favorables en prophylactique chez des patients "à risque" : – Après gastroplastie sur GDS (obèsité morbide), Joris 1997 – Après résection pulmonaire , Aguilo 1997 sur GDS, Auriant 2001 sur mortalité Cette indication est probablement à porter Patients à ne pas intuber • En raison de la pathologie sous jacente ou de l'age (ou les deux réunis) • Trois études de cohortes rapportent qu'environ 50 % des patients avec COPD sont sevrès de la VNI et 25 % de ceux avec pneumopathie ou cancer (Benhamou 1992, Méduri 1994, Nelson 2001) Dans le contexte de limitation thérapeutique (ne pas intuber) la VNI est une approche thérapeutique à retenir Immunodéprimé : Hilbert, 2001 Intubation Décès réa Décès hôp Durèe séj VNI 12 / 26 10 /26 13 / 26 7±3 Standard 20 / 26 18 / 23 21 / 26 9±4 p 0,03 0,03 0,02 0,11 L'intérêt n'existe que pour les patients traités pour cancer et maladie hématologique et pas pour les immunodéprimés après transplantation ou HIV 1. 2. Introduction Définition Un peu d'histoire Selon la pathologie Aspects techniques 1. IRA sur IRC 1. Interface 2. OAP sur ICG 2. Mode de ventilation 3. IRA sur poumon sain 3. Respirateur 4. Asthme Selon le contexte médical Où pratiquer la VNI 1. Sevrage de la VI 1. Médecine "intensive hospitalière" 2. Péri opératoire 2. Médecine non intensive 3. Ne pas intuber 3. Pré hospitalier et accueil des urgences 4. Immunodépression Interface : il est utile de comprendre les contraintes anatomiques et physiologiques La VNI est avant tout un mode de ventilation spontanée Interfaces • Nez + bouche : – Facial classique avec appui sur le menton – Facial n'appuyant pas sur le menton – Contenant la tête (dit casque) • Nez seul • Bouche seule Interface le plus utilisé Attention au mouvement du menton en arrière Les "retours" utilisateurs sont bons Souvent présenté comme un bon interface pour la PPC il "fonctionne" aussi pour la VNI sous réserve de l'utiliser en mode pressionnel du fait de l'espace mort compressible Respirateurs et modes • N'importe quel respirateur peut être utilisé en mode volumètrique ou pressionnel mais : – la VNI est essentiellement un mode spontané la meilleure synchronisation doit être recherchée (mode assisté ou mieux mode spontané cad aide inspiratoire) – la VNI est un mode à fuite ce qui privilégie les modes en pression L'aide inspiratoire est le mode à privilégier Les raffinements utiles • Des apnées peuvent survenir : – centrales par hyperventilation – obstructive par "chute de la langue" ou fermeture de la glotte – une fréquence de sécurité minimise le risque des apnées ou des mauvaises détections de trigger inspiratoire Raffinements mal évalués • Mode volopressionel : VT cible par adaptation de la pression sur les mouvements suivants • Mode pressiovolumètrique : VT minimum en AI sinon achevé en volumètrique (à l'intérieur du même mouvement) • PAV • Triggers adaptés aux fuites Le confort d'un monitoring des courbes de pression et débit 1. 2. Introduction Définition Un peu d'histoire Selon la pathologie Aspects techniques 1. IRA sur IRC 1. Interface 2. OAP sur ICG 2. Mode de ventilation 3. IRA sur poumon sain 3. Respirateur 4. Asthme Selon le contexte médical 1. Sevrage de la VI 2. Péri opératoire 3. Ne pas intuber 4. Immunodépression Où pratiquer la VNI 1. Médecine "intensive hospitalière" 2. Médecine non intensive 3. Pré hospitalier et accueil des urgences La VNI en réa • C'est une technique absolument nécessaire qui améliore le pronostic au même titre que l'antibiothérapie (……) • Les études de pratique montrent qu'il y a encore une grande hétérogénéité VNI en médecine • L'étude sur les BPCO de plant a montré que pour les moins sévère des BPCO la VNI dans un service classique prévenait l'intubation et améliorait la survie • La difficulté est de trouver les bonnes limites • Dans des services entrainés (pneumologie) les risques sont probablement moindres • Intérêt des services "intermédiaires" de type surveillance continue VNI aux urgences • Certaines VNI "guérissent" le patient en quelques heures ; – OAP – asthme – certaines BPCO • Elles ont donc une place légitime aux urgences • Des données pour les BPCO montrent que la VNI est efficace en terme de survie avant que la ventilation ne soit absolument nécessaire ce qui pousse à débuter assez tôt, donc potentiellement aux urgences où les patients peuvent rester longtemps