RADICULALGIES 1 Rappels anatomiques 2 segments mobiles: rachis cervical (7v) rachis lombaire (5v) 1 segment immobile: colonne dorsale (12v) où se fixe cage thoracique 3 courbures: lordose cervicale, lombaire et cyphose dorsale 2 • Le rachis est composé de 3 parties: 1. Colonne antérieure Discosomatique 2. Arc postérieur 3. Canal rachidien 3 Colonne antérieure • Disque intervertébral: fibrocartilage→ rôle de joint élastique et hydraulique • nucléus pulposus • annulus fibrosus 4 Evolution du disque Enfance: • disque riche en eau, gros et dur • Mais plateaux vertébraux mous car encore en croissance • Risque de dystrophies vertébrale de croissance (empreintes discales dans les plateaux:pas inquiétant à l’âge adulte mais douloureux à l’adolescence) • Cyphose douloureuse de l’adolescence ou maladie de Scheuerman 5 Evolution du disque Adulte: • plateaux durs et disque encore dur & riche en eau accidents discaux aigus: lumbago et lombosciatiques ou cruralgies 6 Evolution du disque Personne âgée: • Le disque se déshydrate, s’affaisse, les plateaux se rapprochent Discopathies et retentissement sur l’arc postérieur : modification de l’équilibre postèrieur PS: disque le + gros est L4L5 7 Arc postérieur • Formé de – – – – Pédicules Articulaires postérieures (aap) Lames Épineuses • Rôle:maintien colonne vertébrale • Conséquences d’une atteinte arc postérieur: – glissement vertébral vers l’avant: spondylolisthésis (isthmolyse L5/S1, décrochage articulaire du à arthrose 2aire des apophyse articulaire postèrieur L4/L5) – Glissement vertébral vers l’arrière:rétrolisthésis du a l’isthmolyse (de même, diminution épaisseur disque entraîne glissement articulaire) 8 Canal rachidien • Moelle épinière s’arrête en L2 • En dessous L2, queue de cheval composée de racines nerveuses sacrées • Les racines nerveuses sortent par les trous de conjugaisons C7 entre C6 et C7 L5 entre L5 et S1 9 Segment mobile de JUNGHANS • Unité fonctionnelle composée du disque en avant, des articulaires postérieures et du système ligamentaire • Tout fonctionne ensemble • L’atteinte d’une partie entraîne des répercussions sur les autres 10 Examen clinique du rachis • Interrogatoire – Signe fonctionnel: douleur • • • • • • • • • Siège, irradiation, Facteur déclenchant Durée d’évolution Horaire:cruralgie reveil Intensité: Impulsivité:qd on éternue, toux déclenche la douleur Signes accompagnants: Atcd similaires Profession, mode de vie 11 inspection • Dans le plan frontal: – Scoliose (gibbosité) • Dans le plan sagittal: – Accentuation des courbures physiologiques: • Hyperlordose lombaire • Hypercyphose dorsale – Absence de courbures • Dos plat – Inversion des courbures • Cyphose lombaire:lors d’hernies discales 12 Examen dynamique • Palpation et percussion de toutes les épineuses • Pression masses paravertébrales • Douleurs insertions ligamentaires:insertion des ligt ilio-lombaire pour le niv lombair 13 Examen dynamique du rachis lombaire • Indice de schöber • Distance doigts-sol • Raideur symétrique / raideur asymétrique=>orientation des pathologie • Extension:mise en charge des articulaires posterieur • Inflexions latérales:mise en charge des articulaires posterieur d’1 côté,tension des ligt 14 Examen dynamique de la colonne dorsale • Ampliation thoracique • Flèche occipitale:distance mur-occiput • Manœuvre bras-oreille (cyphose fixée=>les bras touchent pas les oreilles) 15 Examen dynamique de la colonne cervicale • Rotation (C1/C2) • Flexion extension (C3 à C5) • Latéro-flexion 16 radiculalgie • Définition: Irritation ou compression dans le défilé inter-disco-apophysaire ou le trou de conjugaison d’une racine nerveuse 17 Névralgie cervico-brachiale:NCB • Douleur de topographie radiculaire du membre supérieur +/- associée à une douleur du rachis cervical • Traduit une souffrance d’une des racines nerveuses qui constituent le plexus brachial (C5, C6, C7, C8) • 2 types: – NCB communes dues à cervicarthrose rarement hernie – NCB symptomatiques d’une affection inflammatoire, infectieuse ou tumorale 18 NCB: diagnostic clinique Interrogatoire: • Siège de la douleur radiculaire:difficile à définir • Facteur déclenchant:faux mvt,portée • Début progressif ou brutal • Durée d’évolution (aiguë, chronique) • Impulsivité • Facteur apaisant: position fauteuil club(accoudoir) 19 NCB:diagnostic clinique Examen clinique: • Syndrome rachidien: attitude antalgique, torticolis, contracture muscles paravertébraux, limitations des mobilités:raideur en F-E • Reproduction douleur radiculaire à la mobilisation du rachis cervical et lassègue: étirement du bras avec rotation de la tête controlat manœuvre de compression axiale de la tête • Pour confirmer topographie: réflexes ostéotendineux et recherche déficit moteur et sensitif, examen comparatif 20 • Recherche signes compression médulaire=>signe NCB C5 ROT bicipital Testing moteur: abduction et rotation externe de l’épaule NCB C6 ROT stylo-radial Testing: flexion coude et prono-supination main NCB C7 ROT tricipital Testing: extension bras avant-bras et doigts NCB C8/D1 ROT cubito-pronateur Testing: muscles intrinsèques main 21 22 NCB: examens complémentaires • Systématiques: • Radiographies du rachis cervical de face et de profil et dynamiques • Biologie: recherche syndrome inflammatoire • 2 ème intention(si signe de gravité): • TDM, IRM, électromyographie: – si résistance au traitement médical bien conduit, si geste local envisagé(infiltration pr cervicale), si signes de complications ou si NCB symptomatiques 23 NCB: diagnostic différentiel Pathologie de coiffe (tendinite du long biceps) Syndrome de Parsonage Turner:atteinte radiculaire du plexus secondaire à une vaccination Syndrome du défilé cervico-thoracobrachial:compression du nerf après le trou de conjugaison ou due à une cote surnuméraire Épicondylalgie:épicondylite Syndrome canal carpien/guyon:nerf médian comprimé dans le canal ulnaire , nerf cubital comprimé 24 NCB: traitement • Repos mais pas stricte: position fauteuil club +/-, collier cervical(en période de crise aigüe),dormir semi-assi coussin sous le bras. • Ttt médical à la phase aigue: AINS, antalgiques, myorelaxants si contracture • Traction cervicale avec materiel=> pas sur cervicarthrose • Infiltration: foraminal ou des articulaires post sous scanner • Chirurgie si échec du ttt médical bien conduite et si signes de gravité(pour hernies & trou rétréci 25 par arthrose mais pour de l’arthrose simple) Lombosciatiques ou lombocruralgies • Douleur radiculaire du membre inférieur • Traduit souffrance racines du nerf sciatique (S1ou L5) ou racines du nerf crural (L3 ou L4) • On distingue: – Lombosciatique ou cruralgie discale – Lombosciatique ou cruralgie non discale – Lombosciatique ou cruralgie symptomatique 26 Lombosciatique S1: Trajet: fesse, face postérieure de la cuisse et jambe derrière malléole externe, talon, bord externe du pied ROT achilléen Testing: marche sur pointe des pieds Lombosciatique L5: Trajet: fesse, face postéro-externe cuisse et jambe en avant malléole externe, dos du pied et gros orteil Testing: marche sur les talons Lombocruralgie L3 ou L4 Trajet: face antérieure de la cuisse et de la jambe ROT rotulien Testing: déficit quadriceps +/- psoas 27 LS ou LC discales ou communes • Sujet jeune • ATCD de lumbagos profession à risque • Facteur déclenchant la douleur dans la jambe: extension contrariée ou torsion, retrouvé tjs dans la LS discal • Impulsivité • Clinique:attitude antalgique raideur asymétrique, lassègue(allongé lever la jambe réveil la douleur), léri pour la LC en extension de cuisse, +/- serré, trajet monoradiculaire précis 28 LS ou LC discales Radiographies (en charge car couché on voit pas tout): • Rachis lombaire de face: – Pincement bâillement du disque concerné: inclinaison latérale de la vertèbre su jacente • Rachis lombaire de profil: – Bâillement postérieur: hernies post avec bâillement du disque • Scanner, IRM inutile sf si paralysie 29 LS ou LC non discales • Du sujet jeune: – sur canal lombaire étroit congénital (Verbiest): – sur spondylolisthésis L5/S1 par isthmolyse:fracture de fatigue de l’isthme=>LS souvent bilatéral • Du sujet moins jeune ou âgé: – Sur hyperlordose avec arthrose des articulaires postérieures +/- spondylolisthésis L4/L5 – Sur atteinte segment mobile de Junghans après arthropathie – Sur canal lombaire rétréci par arthrose des articulaire post ou ostéophyte dans le canal ou mixte 30 LS ou LC non discales sujet âgé • • • • • Survenue progressive Lombalgique habituel due à l’arthrose Pas d’impulsivité Clinique:moins flagrant Variable selon atteinte, raideur(pas sur arthrose post) et lassègue non systématique(+/-) • +/- douleur mise en charge articulaires postérieures 31 LS ou LC sur canal lombaire rétréci • Sujet âgé • Passé lombaire • Claudication radiculaire: douleur des membres inférieurs survenant au bout d’un périmètre de marche donné & disparaît au repos • +/- signes atteinte queue de cheval:trouble de l’érection matinal,miction, 32 LS ou LC: traitement • AINS • +/- infiltration épidural ou intra dural entre L3-L4 sans scanner,foraminal avec scanner • Kinésithérapie: apprentissage hygiène orthopédique du rachis à sec et en piscine:musculature & gymnastique • Traitement chirurgical(cure d’hernie discal avec fragilité des disques sous & su jacente postopératoire avec risque de récidive) si échec traitement médical bien conduit pendant 3 à 6 mois ou si sciatique paralysante ou si signes d’atteinte 33 queue de cheval Prise en charge lombalgie chronique Prise en charge sur 3 pôles ORGANIQUE PSYCHOLOGIQUE: stress, retentissement sur le moral de la douleur chronicité (dépression) PROFESSIONNEL:changé de métier, réaménagement du poste de travail. 34 ECOLE DU DOS • Rôle de prévention secondaire: prévention des récidives • Et rôle de prévention tertiaire: pour lombalgie chronique • Encadrement par un rhumatologue, une ergothérapeute, un kinésithérapeute, un animateur de manutention, une diététicienne +/- une assistance sociale ou un médecin du travail 35 ECOLE DU DOS But: • Enseigner les bases de la bonne gestuelle du rachis, apprendre à limiter les agressions du rachis, l’hygiène orthopédique du rachis • Prise de conscience(pas une fatalité) et prise en charge personnelle active des douleurs 36 ECOLE DU DOS 3 axes: • Kinésithérapie: gymnastique et hygiène orthopédique du rachis, auto-entretien nécessaire • Manutention:apprentissage des règles simples pour soulever du poids et mise en condition professionnelle • Ergothérapie: conseils d’hygiène de vie et d’économie rachidienne 37