Oxygénothérapie à domicile et en maison de repos Comment détecter l’hypoxie ? Quand utiliser O2 Comment utiliser en médecine générale : débit ?, durée ?, monitoring ? Sources d’oxygène Qui peut prescrire ? Comment prescrire en médecine générale ? Coûts ? Ateliers multidisciplinaires Cliniques de l’Europe 19-11/2011 Oxygénothérapie en maison de repos et à domicile Dr Kessler Roger Service de pneumologie Cliniques de l’Europe Site St Elisabeth Comment détecter l’hypoxie ? R IR Précautions lors de la mesure SaO2 ? Très fiable (entre 70-100 %, +/- 2%), MAIS Il faut une perfusion : Doigts froids, Raynaud, hypothermie Hypoperfusion (patients âgés), hypotension, Oxymètre doit être dans une position stable Artéfacts de mouvement (Parkinson, frissons) Attention : Excès de lumière La mesure SaO2 ne nous donne pas ? Une mesure du pH sanguin ni de la paC0² : il faut faire une ponction artérielle Une mesure de la carboxyhémoglobine (tabac) - Sa02 ‘normale’ Valeurs normales de la Sa02 Sa02 nl >= 95 % Sujet âgé : idem Sujets normaux : - Sa02 repos = effort - SaO2 nocturne = diurne (variation) –4% Insuffisance respiratoire - Le + svt : SAO2 nl - Puis : hypoxie à l’effort uniquement - Puis hypoxie au repos, aggravé par l’effort - Svt nocturne (variation – 8 %) Mesure au repos (10 minutes) Symptômes liés à l’hypoxie? Effet d’une hypoxie brutale – Pas de conséquence neurologique, si SA0² > 84 % – Troubles de conscience si Sa0²< 65; coma < 56 % Effet d’une hypoxie chronique : risque de décès – Cardiovasculaire – Neurologique – rénale Attitude face à une désaturation (SaO2 basse) ? Pas de diagnostic Diagnostic connu, pathologie stable SAO2 % 100 91 90 94 96 97 98 85 80 74 70 60 56 50 40 Pression partielle en oxygène (paO2 mm Hg) 30 40 50 60 70 80 90 100 Attitude face à une désaturation (SaO2 basse) ? Pas de diagnostic Diagnostic connu, pathologie stable Urgence : ? Diagnostic Oxygénothérapie Quand utiliser ? Indications • • • • • BPCO Maladies interstitielles Maladies cardiaques Hypoxie aigue Situation palliative Quand utiliser ? BPCO, stable, et hypoxie chronique (< 55 mm Hg) Taux de survie = 30 % à 5 ans Survie des patients % Quand utiliser ? BPCO, stable, et hypoxie chronique (< 55 mm Hg; < 88 Sa0²) Bénéfice & heures/jour Amélioration hémodynamique et NON respiratoire BMJ 1998;317:871-874 26 September Comment utiliser : BPCO • BPCO = principale indication de l’0² thérapie au long cours (Pa0² < 55 mm Hg, SA02<= 88, au repos !! , à l’état stable) • Revue de la littérature : – Améliore la survie : indiscutable – Amélioration de la dyspnée inconstante – SI exposition >= 15 hrs par jour (mais compliance : seulement 10-70 % des patients) BPCO et hypoxie nocturne uniquement : pas d’amélioration de la survie BPCO et hypoxie modérée (PaO² >= 60) : pas d’amélioration de la survie Exacerbation de BPCO • Dégradation brutale de la dyspnée par rapport à l’état habituel • Clinique : polypnée, tirage, OMI, tremblement, confusion, • Échanges gazeux : toujours détériorés (majoration de l’hypoxie) • Traitement : majorer les bronchodilatateurs, antibiotiques (critères d’Antonissen), stéroides oraux H.M. 30/03/1961 • BPCO de grade IV (VEMS < 20 %) oxygénodépendant depuis 2008 • 2010 : une exacerbation pour BIPAP (paCO2 93) • 09/2011 : – dégradation surtout de la SA02 (93 >86) – Kine : conseille majoration : 2 L > 4 L – Surlendemain : lenteur, tremblement inhabituel H.M. 30/03/1961 • Polypnée 38, conscient, tremble, SA02 94 % (3 L) • Tremblement : ‘flapping tremor’ = signe d’encéphalopathie hypercapnique (aussi dans l’insuffisance hépatique) • Gaz du sang (sous 3 L): pH 7,19, paC0² 95, pa0² 62; Sa0² 94 % • >> VENTILATION (non invasive), USI 4 jours Certains BPCO ont tendance à présenter une Hypercapnie /Acidose respiratoire lors d’une exacerbation AIGUE, et cette acidose peut être Aggravée par une oxygénothérapie ‘généreuse’ BPCO : comment ne PAS utiliser l’02 • Instaurer un traitement d’oxygène lors d’une exacerbation aigue sans gaz du sang • Majorer le débit lors d’une exacerbation aigue chez un patient à risque d’acidose respiratoire aigue sans réaliser les gaz du sang • Arrêt brutal de l’oxygénothérapie en cours en situation aigue Consignes lors d’un transport en ambulance d’un patient en exacerbation de BPCO Ambulanciers, en attendant une hospitalisation (Australie) Nébulisation (masque) de BD par 0² : 8-10L/min O²(lunette) :Sa02 % : 88-92% Et BD par air comprimé pH 7,29 paCO² 78 SaO² 98 Mortalité 7 % pH 7,35 paCO² 55 Sa02 81 % Mortalité 4 % Austin, BMJ 2010 : 341, c5462 Limite inférieure acceptable en cas d’exacerbation aigue de BPCO Consensus britannique : SaO² >= 88 % SaO2 OxyHaemoglobin Dissociation Curve mmHg PaO2 Murphy R, Driscoll P, O’Driscoll R Emerg Med J 2001; 18:333-9 Comment ne PAS utiliser l’02 Carboxyhémoglobine • Le tabagisme génère du CO > HbCO • Affinité & hémoglobine : CO >>>O² (compétition) • En présence de HbCO : l’oxy-hémoglobine : est plus stable (libération tissulaire de l’oxygène : plus lent) • La Carboxy-hémoglobine (HgCO) absorbe la lumière ROUGE comme HbO2 (mesure de la SA02 : peut sousestimer gravement l’hypoxie cellulaire) ou Combien ??? Prescrire une SA0² plutôt qu’un débit BPCO : Combien d’oxygène • BPCO stable, hypoxie au long cours (Sa02 < 88-89 % au repos) : amener la SA02 dans ‘les nonante’ durant au moins 15 heures par jour (et +) • Exception : BPCO en exacerbation aigue avec risque d’hypercapnie oxygénothérapie contrôlée’ : – Amener la Sa02 entre 88-92 % – Consignes pour ambulanciers, urgentistes .. • PAS d’oxygène chez le patient qui fume Quand utiliser ? Soins palliatifs • Les patients en fin de vie peuvent souffrir de dyspnée • L’oxygène vise le soulagement de ces SS • La revue de la littérature montre que le traitement par 0² n’apporte pas d’amélioration en termes de qualité de vie, de fatigue, de dyspnée (comparé à l’air ambiant) • DONC: Pas pour la dyspnée, peut être OUI pour corriger l’hypoxie Quand utiliser ? Décompensation cardiaque • Est surtout envisagé pour les patients présentant une respiration de Cheynes Stokes ou durant la revalidation physique • La revue de la littérature n’apporte pas de réponse claire : il y a une légère amélioration de la dyspnée après effort, et une modification des paramètres physiologiques du sommeil • Le bénéfice clinique de l’oxygénothérapie chez ces patients reste controversé Et en urgences ? Assez pour SA02 > 92 % • 0,5-5 l : lunettes nasales • >5 l : masque • > 10 L : masque avec sac ou cornes • BIPAP (ventilation non invasive) • Ventilation invasive (patient intubé) • ECMO (pour les cas désespérés) Comment ? • Systèmes nasaux • Lunettes nasales • Sonde nasopharyngée • • le + utilisé dans le monde • le + pratique pour le patient : peut boire, manger et parler • risque de retrait : moindre • Indication : débit nécessaire •Ne pas dépasser 5 litres/min • pas besoin d’humidifier Comment : Lunettes à oxygène Mal positionné : voir plus loin Obstruction nasale > serum physio , Sterimar et Vitapanthol pommade Escarre derrière l’oreille > compresse, confeel ou mieux : Sonde nasopharyngée À coté, ou arrachage Ne pas dépasser 5 L/min Positionnement correct des lunettes à oxygène Oxygène chez un patient trachéostomisé Masque (cervical) chez un patient trachéostomisé Humidification toujours nécessaire Humidificateur ?? • Confort / risque (infection) • Si < 4 L : O2 ne doit pas être humidifié • Mais il faut vérifier la perméabilité des narines (= soins quotidiens) : evt instillation de physio • Il faut mettre un humidificateur chez tout patient avec un masque • Coût Source d’oxygène Source d’oxygène : bonbonne ou cylindres Cylindres à double paroi métallique gaz comprimé (200bar) : 500 à 4400 litres 99.5% Mais • peu pratique et chèr • Risque de ‘bonbonne vide’ Prescription d’oxygène : bonbonne Tout médecin peut prescrire de l’oxygène en cylindres la prescription doit préciser R/ Oxygène gazeux – Quantité (en litres) – La période (du JJ/MM/AAAA au JJ/MM/AAAA) – Débit (Litres par minute) – Éventuellement : humidificateur’ Source d’oxygène : oxyconcentrateur Il faut une prise d’électricité Avantage - bon marché - pratique Inconvénient - Bruit - Coût d’électricité (350 €/an) - ne permet pas de déplacement Avant 2007 : ne pouvait être prescrit que par un pneumologue Source d’oxygène : oxyconcentrateur Nouveau canal de soin : Arrêté Royal du 20 juin 2007 à l’initiative d’Oxycure. Depuis le 01/09/2007, le médecin traitant peut également prescrire un concentrateur d’oxygène Oxycure comme alternative aux bouteilles d’oxygène pour les mêmes indications cliniques. Sont remboursés depuis le 01/09/2007 : CNK Libellé / Benaming PP 2342-269 Concentrateur d’oxygène Oxycure – Location et service Zuurstofconcentrator Oxycure – Huur en diensten Concentrateur d’oxygène Oxycure – Installation & formation Zuurstofconcentrator Oxycure – Installatie en opleiding Concentrateur d’oxygène Oxycure – Humidificateur Zuurstofconcentrator Oxycure – Bevochtiger Concentrateur d’oxygène Oxycure – Honoraires Zuurstofconcentrator Oxycure – Honoraria apotheker 90,10 2342-277 2342-285 2342-293 A 31,80 A 5,51 A 4,15 A - La location et l’humidification ne peuvent être comptées qu’une seule fois par mois ; - L’installation n’est comptée qu’une seule fois par thérapie ; Sont remboursés depuis le 28/01/2011 : idem LINDE Sont remboursés depuis le 01/11/2011 : idem Air Liquide Catégorie de remboursement L’Oxycure Ecran de contrôle Commutateur marche/arrêt Bouton de réglage Filtre mousse de refroidissement Compartiment de maintenance Filtre d’entrée Prescription d’oxygène : oxyconcentrateur Tout médecin peut prescrire un oxyconcentrateur la prescription doit préciser R/ Oxyconcentrateur ‘Oxycure’ ou ‘Air Liquide’ ou ‘Linde’ – La période (du JJ/MM/AAAA au JJ/MM/AAAA) – Débit (Litres par minute) – Nombres d’heures – Éventuellement : humidificateur’ Sources d’oxygène dont la prescription est réservée au pneumologues Deux conventions : • Convention pharmaciens (= médecine générale) – Oxygène gazeux (bonbonnes) – Oxyconcentrateurs (Oxycure, Air Liquide, Linde) • Convention hôpitaux (pneumologues) – INAMI – Hypoxie chronique (pa02< 55 mm Hg, à l’état stable), non fumeur, deux mesures >= 1 mois, accord préalable du médecin conseil pour max 1 an (renouvelable) – Modalités : • Oxyconcentrateur (patient peu mobile) : remboursement électricité • oxyconcentrateur +/- bonbonnes avec valves : si le patient se mobilise au moins 30 min/jour hors de son domicile • oxygène liquide : si le patient se mobilise > 3 heures par jour hors de son domicile Les coûts : appareillage + gaz • Convention ‘pneumologues’ = hôpitaux – Oxyconcentrateurs – Oxyconcentrateurs + bonbonne avec valve économisatrice – Oxygène liquide • Convention ‘pharmaciens’ = méd gen – Oxygène gazeux (bonbonnes) – Oxyconcentrateur (Oxycure, Linde, Air Liquide) Convention : hôpitaux (pneumologues) - INAMI Coûts annuels HORS 02 (€) pour l’IMAMI En 2009 : 6.550 patients 25.000.000 O2C 0,4M² Gaz O²Liquide TOTAL 20.000.000 15.000.000 10.000.000 5.000.000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Convention : hôpitaux (pneumologues) – INAMI coût TOTAL (gaz + liquide) + : Coûts annuels (€) Convention : hôpitaux (pneumologues) – INAMI coût TOTAL (gaz + liquide) + : Coûts annuels (€) TOTAL O2 liquide Oxyconc. 0,4 m² 02 Convention INAMI (pharmaciens) ‘Oxygénothérapie brève’ Le coût facturé par le pharmacien, à la mutuelle, OXYGENE en cylindres par mois Oxygène gazeux : pour l’appareillage – – – – – 27,72 € pour la location du cylindre et détendeur 3,18 € pour la canule, * *max 1x/mois 2,12 € pour la rallonge * 5,51 € pour l’humidificateur * 22,83 € pour la ‘coordination’ Oxygène gazeux : pour le gaz : Coût : 6,22 €/m3 (consommation journalière de 2m3) + à charge du patient : chômage bouteille (7,50 €/mois) et location détendeur (12,50 €/mois) Convention INAMI (pharmaciens) ‘Oxygénothérapie brève’ Le coût facturé par le pharmacien, à la mutuelle, OXYCONCENTRATEUR par mois Oxyconcentrateur (Oxycure ou Linde) – 31,8 € pour l’installation et l’éducation du patient (une fois par ‘traitement’) – 90,1 € / mois pour la location de l’oxyconcentrateur – 5,51 € pour l’humidificateur / mois – 4,15 € pour la ‘coordination’ /mois Il n’y a pas de remboursement des frais d’électricité Coûts annuels (€) de la convention l’IMAMI – pharmaciens : installation, administration, accessoires et 02 25.000.000 O2 gaz Oxycure Total 20.000.000 15.000.000 Loi Oxycure 10.000.000 5.000.000 0 2005 2006 2007 2008 2009 Convention : Pharmaciens (sst généralistes) – INAMI (gaz + oxyconcentrateurs) : Coûts annuels (€) TOTAL 0² gazeux O² OXYCURE Évolution comparée du coût des Conventions Une augmentation des dépenses pour l’assurance maladie est observée dans les deux conventions entre 2005 et 2009 • Les dépenses annuelles des conventions avec les hôpitaux augmentent de 3 % par an • Les dépenses annuelles pour les conventions avec les pharmaciens augmentent de 12 % par an En 2009 (Belgique) :le coût des 2 conventions : 50.000.000 € En 2009 (Pays Bas) : le coût de l’02-thérapie : 25.740.000 € Coût – Efficacité • 02 versus pas 02 • Rapport coût/efficacité estimé à 18.000 €/année de vie gagnée en cas de BPCO avec hypoxémie sévère • 02 gazeux versus Oxyconcentrateur • Analyse des coûts en faveur des concentrateurs surtout si nombre importants de cylindres consommés Conclusions (1) • Pièges à la mesure de la Sa02 : il faut une perfusion, il faut un doigt stable; • Indication essentielle : BPCO hypoxique à l’état stable (paO²< 55) : améliore la survie SI utilisé durant > 15 heures par jour • L’oxygénothérapie pour une hypoxie modérée ou uniquement nocturne : pas d’effet sur la mortalité • Combien : assez pour normaliser la saturation en oxygène • Hypoxie en situation aigue sans diagnostic précis : attention : chute brutale Conclusions (2) • Clinique de la carbonarcose : TRES discrète (polypnée, flapping, 100-18) • Danger : aggravation d’une hypercapnie > acidose respiratoire en cas d’exacerbation aigue • Danger : arrêt brutal de l’0² chez un patient hypoxique sévère > chute SA02 ++ • Oxygénothérapie contrôlée pour les BPCO lors du transport (viser 88-92 % de SAO2) • Pas d’oxygénothérapie chez un patient fumeur Conclusions (3) • Humidificateur seulement pour débits élevés (>4 l/min) • En cas d’urgence : lunettes > masque > masque avec ‘cornes’ > BIPAP > intubation • Sources d’oxygène • Modalités de prescription • Coûts Questions ?