implémentation de l`expérience canadienne en pharmacie

Implémentation d’Activité de
Pharmacie Clinique suite à
l’Expérience Canadienne
Cavrenne Pauline
Dalleur Olivia
Sneyers Barbara
23/02/2008
Pharmacie clinique:
Trois Expériences Canadiennes
1.
2.
3.
Clinique de Médecine familiale
(Cavrenne Pauline)
Services des Urgences, d’Oncologie et de
Dialyse (Dalleur Olivia)
Unité de Soins Intensifs
(Sneyers Barbara)
1. Groupe de Médecine
familiale (GMF)
Cité de la Santé de Laval (Montréal)
Cavrenne Pauline
Qu’est-ce qu’un GMF?

Organisation composée de différents professionnels de la
santé:


Objectifs :




Médecins généralistes, infirmières, pharmaciens,…
Accès à un médecin de famille
Prise en charge globale et suivi des patients
Améliorer la qualité des soins
Services offerts :



Diagnostic et traitement
Coordination avec les services sociaux
Prévention, promotion de santé et dépistage
Rôle du pharmacien au sein du GMF

Histoire médicamenteuse:


(1)
Liste des médicaments, compliance du patient, coordonnées du
pharmacien d’officine,…
Conseils sur l’utilisation des médicaments:

Auprès du patient :



Révision du traitement
Élaboration d’un horaire de prise des médicaments
Réponses aux questions posées par les autres professionnels de la
santé
Rôle du pharmacien au sein du GMF

Prévention, détection et résolution des problèmes liés à la
médication :



(2)
Participation aux décisions concernant le traitement + suivi des
paramètres biologiques
Suivi de la douleur + adaptation du traitement antalgique
Assurer la continuité des soins et des services
pharmaceutiques :


Continuité des soins pharmaceutiques entre le GMF et les soins à
domicile, l’hébergement temporaire, la pharmacie communautaire
Élaboration de protocoles et de procédures sur l’utilisation des
médicaments
Rôle du pharmacien au sein du GMF

Enseignement :


Formation et transmission des informations aux membres de
l’équipe
Ajustement posologique en fonction du monitoring:




INR et sintrom®
Hypertendus, diabétiques, BPCO, …
Douleur
…
(3)
En pratique :

Avec le patient …





Rencontre sur rendez-vous ou de façon ponctuelle : effets
indésirables, interactions,…
Suivi des traitements par téléphone : INR, douleur
Visite des patients à domicile : BPCO
Demandes ponctuelles + rédaction systématique d’une note
au dossier du patient :
méthode « SOAP »
Participation au club de lecture, réunion clinique
hebdomadaire,…
Application dans ma pratique
professionnelle

Histoire médicamenteuse / gestion des médicaments
au domicile :



via le patient, sa famille, le médecin traitant
liste des médicaments, allergie
compliance du patient au domicile :


pilulier, tableau,…
oubli, prise des médicaments
Application dans ma pratique
professionnelle

Suivi des INR :

adaptation des doses de Sintrom® durant l’hospitalisation :




interactions avec les médicaments
interaction avec l’alimentation par sonde
Mise à jour du « carnet sintrom » et transmission des doses aux
infirmiers
A la sortie du patient :


spécifier la dose du soir + prochain dosage
assurer le suivi au médecin traitant (valeurs des INR et des doses
durant l’hospitalisation)
Application dans ma pratique
professionnelle

Continuité des soins:

Tableau de sortie pour le patient et/ou la maison de repos






Indication du traitement
Moment de la prise des médicaments
Explications supplémentaires (biphosphonates, puffs,…)
Suivi téléphonique
Tableau pour le pharmacien : nouveau médicament,
changement de doses, attestations,…
Lettre de sortie pour le médecin traitant : précisions sur les
modifications de traitement
2. Urgence, Oncologie, Dialyse
Hôpital Chales LeMoyne
Olivia Dalleur
1. Urgence

1 pharmacien à temps plein

En pratique







« Éteindre les feux » : phcien intercepte les ordonnances avt leur
envoi à la phcie centrale
Vérifie : allergies, dosage et Cl créat, ord. complète,...
Réponses aux questions (téléphone portable)
Complète le dossier si nécessaire (poids, médic. du domicile, N°
phcie communautaire,...)
Prépare schéma en cas d’intoxication au paracétamol
Diffusion d’information médicale et phceutique (guide d’adm., fiches
d’utilisation des injectables...)
+ selon affinité du pharmacien (gériatrie, intoxications...)
2. Pharmacie d ’oncologie









Équipe de 4 pharmaciens dont 1/j dédicacé aux
patients hospitalisés
En pratique
Préparation des cytostatiques
Vérification des prescriptions/ajustements (+ bio)
Éducation au patient (1ère ou nlle cure)
Rédaction de protocoles, infos au personnel soignant
Participation aux tours
Suivi des EI chez les patients hospit.
Analyse des tx des patients hospit.
3. Dialyse








1 pharmacien temps plein, « expert » insuffisance rénale
En pratique
Réponse au questions par téléphone (doses...)
Coordination des activités centre externe-hôpital
(matériel, médicaments,...)
Responsabilité choix matériel
Protocoles et prescriptions pré-imprimées,
Prescriptions « collectives »
Participation au journal club
3. Dialyse






En pratique
Analyse de la médication des patients hospitalisés en
néphrologie ou en dialyse (dose, moment
d’administration,…)
Suivi tentionnel, bio,…
Rencontre des patients
Evaluation de la compliance
Infos 1ère dialyse (1x/mois)
Dialyse aux Cliniques Universitaires St Luc

Adaptation des doses en cas d’insuffisance rénale :
BILAN
 Littérature
 Pharmacocinétique
 Toxicité
 Guidelines
Dialyse aux Cliniques Universitaires St Luc

Amélioration de la compliance






Chronique
Polymédication
EI
Discordance entre traitement prescrit et pris
Impliquer le patient
Information orale et écrite individualisée
Dialyse aux Cliniques Universitaires St Luc
Dialyse aux Cliniques Universitaires St Luc

Analyse de la médication des patients dialysés

Dose, indication, monitoring,…

Procédure d’administration des AB

Formation personnelle
3. Service des Soins Intensifs
Hôpital général Montréal (Mc Gill)
Sneyers Barbara
Plan.






Contexte
Pharmacie satellite et intérêts
Ordonnances standardisées et intérêts
Rôle du pharmacien aux soins intensifs
Interventions fréquentes
Application à ma pratique
Contexte.

Hôpital universitaire: Hôpital général Montréal (Mc Gill).

Unité de soins intensifs médicaux de 30 lits (spécialisation trauma).

Staff  2 équipes comprenant:






1 médecin cadre
1 « fellow »
3 assistants juniors et 3 assistants seniors
1 pharmacien
infirmiers
Tour médical 2x/j.
Pharmacie satellite.


Pharmacie décentralisée.
Staff:





Local au sein de l’USI:




2 Pharmaciens SI
1 Pharmacien PE
2 Assistants en pharmacie
Etudiants
Flux laminaire
Stocks décentralisés SI
Documentation
Rôles du pharmacien au sein de la satellite:



Rôle clinique: Tour médical, suivi pharmacothérapeutique…
Rôle dans la distribution: Validation des R/ et encadrement des assistants...
Rôle de garde
Circuit du médicament.
Validation des R/ par le pharmacien
au lit du patient.
Assistant en pharmacie sert la R/
+ préparation extemporanée pour les IV
Vérification de l’adéquation de ce qui est servi par
rapport à la R/ par le pharmacien
Assistant en pharmacie apporte les médicaments
servis à l’infirmière au lit du patient
Administration des médicaments au patient
Intêrets de la pharmacie satellite.

 délai entre R/ et administration au patient







 adéquation des préparations injectables aux pathologies du patient
 accès/transmission de l’information pharmacothérapeutique
 risques d’erreurs par  nombre d’intermédiaires
amélioration de la qualité des services proposés par la pharmacie
 coûts:


•
•
 qualité du traitement au patient (médicaments d’urgences / omissions)
 qualité des préparations et meilleur suivi de la conservation
 Qualité microbiologique
 Stabilité physico-chimique
 coûts perfusions et médicaments IV
 temps de travail pharmacien et assistants
Cost analysis of a satelite pharmacy. WN Kelly, JD Meyer, CJ Flatley. American journal of hospital Pharmacy, 1986, 43 (8), 1927-30
The evaluation of pharmacist technician teams applied to a satellite. Hospital Pharmacy, 1989, 24 (1): 9-11,15-23.
Ordonances standardisées.

Pour quels médicaments?

Médicaments à haut risque iatrogène
Ex: Protéine C activée

Médicaments fréquemment utilisés
Ex: Ordre d’entrée standard, R/ sepsis…

Protocoles d’administration « si nécessaire »
Ex: Douleur, Supplémentation ionique …

Intérêts des ordonnances standardisées:





 Underuse (« Best practices »)
 Problèmes de doses
 R/ aux patients les plus sévères
 Apprentissage des étudiants
Adaptation aux conditions de remboursement dans le contexte belge
Knowledge Translation in Critical Care: Factors Associated with prescription of commonly recommended Best Practices for Critically ill patients. Roy Ilan, Claudio M
Martin. Critical Care 2007; 35 (7): 1696-1702.
Ordonances standardisées.
Selected Commonly Recommended Best Practices, Indications, and Selected Contraindications
Ordonances standardisées.
Patient Eligibility and Prescription of Commonly Recommended Best Practices
Rôle du pharmacien aux SI.
Consensus de l’ACCP (American College of Clinical Pharmacy)
et du SCCM (Society of Critical Care Medicine)

Evaluation prospective des thérapies médicamenteuses instaurées aux SI (indications,
doses, durées de la thérapie, moment optimal de prise, interactions, allergies)

Suivi (efficacité et toxicité)

Identification, gestion, prévention des EIM + Rapports à la PV

Optimisation du TDM

Rôle d’information pharmacothérapeutique

Rôle d’éducation

Rôle de standardisation de l’approche pharmacothérapeutique: procédures
(implémentation, liaison entre les différents acteurs de la pharmacothérapie, promotion)

Rôle économique
Interventions fréquentes aux soins intensifs en
Belgique.

Adaptation des doses :

Aux pathologies :




Aux techniques :






IR
IH
Chocs
Ventilation mécanique
CVVH, CVVHD, dialyse, MARS…
Aux différentes indications
Adaptation des durées de traitement.
Adaptation aux indications.
Adaptation des voies et formes d’administration:


Administration par sonde d’alimentation
Administration IV¨PO
Aux soins intensifs à l’UCL…

Antibiotiques et CVVH.

Mise en place de trousses de R/ informatisée:





Rupture des varices œsophagiennes.
Transplantation hépatique.
Pneumonie communautaire.
Péritonite 1aire et 2aire.
Prophylaxie ulcère de stress.

Administration des médicaments par sonde.

Et bien d’autres projets….
Remerciements.
Merci à l’AFPHB pour son soutien financier.


Merci à nos maîtres de stage respectifs:
Mireille Brisson (Urgences)
Robert Bell (Dialyse)
Olivier Blaizel (Oncologie)
Marie Claude Vanier (Médecine familiale)
Marc Perreault (Soins intensifs)

Merci à Louise Mallet et Marie Soleil Delisle pour leur rôle important
dans les relations publiques belgo-canadienne.