vhabcde

Les Virus des Hépatites
A, B, C, D et E
Emmanuel GORDIEN (M.D – Ph.D)
Laboratoire de Bactériologie, Virologie, Hygiène
Associé au CNR des Hépatites B, C et Delta
CH&U Avicenne – BOBIGNY
Hépatite Virale :
Processus Inflammatoire du Foie
lié à un Virus
Le Foie
L
e
F
o
i
e
Vascularisation du Foie
Veines
sus-Hépatiques
FOIE
Veine cave
inférieure
Aorte
Artère
hépatique
Veine
porte
Intestin grêle
Veine cave inférieure
Gros intestin
Fonctions du Foie (1)
• Métabolisme des Glucides, Protéines, Lipides :
– Homéostasie du Glucose :
 Glycogenèse – Néoglycogenèse - Glycolyse
– Synthèse des protéines plasmatiques :
• Albumine,  globulines, …
• Facteurs de Coagulation (Vitamine K dépendant)
• Catabolisme des Acides Aminés
– Synthèse des Lipoprotéines Complexes
• Estérification des Acides Gras
• Liaison des Triglycérides, du Cholestérol
Fonctions du Foie (2)
• Détoxication de nombreuses drogues
• Synthèse de la Bile
– Principale voie d’excrétion des métabolites toxiques,
du cholestérol et des déchets lipidiques
– Digestion et à l’absorption efficaces des graisses
– Stockage dans la vésicule (jeûne)
Le Lobule Hépatique
Unité Fonctionnelle du Foie
Hépatite Virale :
Processus Inflammatoire du Foie
lié aux Virus A, B, C, D et E
Les Virus responsables d’Hépatites
• Ont un tropisme pour l’Hépatocyte
• Appartiennent à des familles différentes
• On distingue :
– 5 Virus des Hépatites A, B, C, D et E +++
• Il existe des Récepteurs Spécifiques sur l’Hépatocyte
• Des facteurs spécifiques du Foie sont nécessaires à la réplication
des virus (VHB, VHC,…)
– Autres virus responsables d’atteintes hépatiques :
• Herpès Virus (CMV, EBV, Simplex)
• Adénovirus ; Dengue
• Cocksakie
– Virus Non A – Non E ?
Les 5 Virus des Hépatites
A
B
C
D
E
Famille
Picorna
Viridae
Hepadna
viridae
Flavi
viridae
Satelitte
Picorna
Viridae
Genre
Hépato
virus
Hepadna
virus
Hépaci
virus
Delta
virus
Calici
virus
Espèce
VHA
VHB
VHC
VHD
VHE
Acide Nucléique
ARN(sb+)
ADN (pdb)
ARN(sb+)
ARN(sb-)
ARN(sb+)
Symétrie
Icosaèdre
Icosaèdre
Icosaèdre
Sphère
Icosaèdre
Non
Oui
Oui
Oui*
Non
Enveloppe
Virus responsables d’Hépatites
A
Source des
virus
Selles
Modes de
Orale - fécale
transmission
Infection
chronique
Prévention
non
B
C
D
E
Sang / Produits dérivés du Sang
Fluides corporels
Selles
Percutanée et per Muqueuse
Orale - fécale
oui
oui
oui
non
Immunisation Immunisation Dépistage DSB Immunisation Précaution des
passive (Igs) passive (Igs) Comportements passive (Igs) eaux de boissons
Vaccination
Vaccination en zone d’endémie
à risque
Vaccination
Comportements
à risque
Les Hépatites Virales : Enjeu de
Santé Publique Mondial majeur
 2 Milliards de sujets infectés par VHB
 400 millions de porteurs chroniques du VHB
 10 à 20 millions porteurs chroniques du VHD
 170 millions de porteurs chroniques du VHC
 2 millions de décès par an
 Évolution vers la cirrhose et l’hépatocarcinome x 200
Le Virus de l’Hépatite Virale B
(VHB)
L’Hépatite Virale B :
Problème de Santé Publique Mondial Majeur
>2 milliards personnes exposées
360 millions porteurs chroniques
Cirrhose et Carcinome hépato-cellulaire
520.000 morts par an
Prévalence de l’AgHBs
≥ 8% (Forte)
= 2-7% (Moyenne)
< 2% (Faible)
Résistance à l’Interféron
Virus résistant aux antiviraux
Virus échappant à la réponse vaccinale
Modes de Transmission du VHB
Verticale
Mère - Enfant
Horizontale
Enfant -Enfant
Famille
Personnes à Personnes
Parentérale
Sexuelle +++
Transfusion
Activité Professionnelle
Homo ou Hétéro
Toxicomanie I.V ou I.N
Tatouage ; Piercing
Nosocomiale
Accidents d’Exposition au Sang
Histoire Naturelle
Régions Non Endémiques
Régions Endémiques
Infection : âge adulte
Infection périnatale
Chronicité : 5%
Chronicité : 80%
Cirrhose : 20 - 40 %
Cirrhose : 20 - 40 % ?
CHC : 3 - 5%
CHC : 20 - 50%
Le Génome du VHB



Virus à ADN de 3,2Kb
partiellement double brin
Régions spécifiques

Enhancer 1 et 2

DR1 et DR2

TATAA
4 ORF Chevauchantes




Enveloppe
AgHBc, AgHBe
Polymérase
HBX
Enhancer 2
Enhancer 1
Réplication du Génome du VHB
par Rétrotranscription
Polymérase du VHB
(rt1)
(rt344)
Particules Virales
Variable
17-25 nm
Enveloppe
Core
L
Protéine du
Core
S
M
Polymérase
Domaine TP
Lipid
e
Hsc 70
Génome
42 nm
1012 particules/ml de sang
Immunologie
Immunopathologie
Élimination immune des
Hépatocytes infectés
Turn-over Cellulaire
Hépatocyte
Non infecté
NK
Perforine
Granzyme
Fas
Cytokines ?
Anticorps
Neutralisants
NKT
CTL
Cytokines
IFN/ TNF / IL12
HBc/e Ag
HBV
ADNccc
Hépatocyte infecté
HLA I
Élimination de l’AgHBs
Hépatocyte
Non infecté
Marqueurs d’infection
Résolue : Ac anti-HBs
ALAT = N
Foie = rémission
Hépatocytes infectés
xx
AgHBs
Oncogenèse
ADNccc
Mutants d’Echappement
Infection Occulte
Portage inactif de l’AgHBs
Marqueurs d’infection
ALAT = N
Foie = rémission
Hépatocyte
Non infecté
AgHBs
ADNccc
Hépatocyte infecté
Oncogenèse
Réactivation
Virus Sauvage ou
Mutant Pré-core
Histoire Naturelle
de l’infection VHB Résolue
Anti-HBc Totaux
Concentration Relative
AgHBs
Anti-HBc IgM
Anti-HBs
Anti-HBe
AgHBe
Seuil de détection
109
102
1
ADN VHB
2
3
4
5
6
7
8
Durée d’exposition (mois)
9
10
Concentration Relative
Histoire Naturelle
de l’infection VHB Résolue (2)
Anti-HBc Totaux

AgHBs
Anti-HBc IgM

Anti-HBs

Anti-HBe
AgHBe
Seuil de détection
109
102
1
ADN VHB
2
3
4
5
6
7
(Mois)


Années
Durée d’exposition (Années)
Diagnostic
de l’infection VHB
Diagnostic direct

Mise en évidence du virus ou ses constituants
–
–
Détection de protéines virales (ELISA +++ )
•
AgHBs : marqueur de l’infection VHB
•
AgHBe : marqueur de la réplication du virus sauvage
Détection du génome viral +++ (PCR, TMA, hybridation)
 marqueur de réplication des virus sauvages et mutés
Diagnostic indirect

Réaction immunologique de l’organisme +++

Ac anti-HBc IgM : infection aiguë

Ac anti-HBc Totaux (IgG) : marqueur le plus fidèle +++

Ac anti-HBe : premier verrou immunologique

Ac anti-HBs : marqueur de résolution et de protection
Algorithme Diagnostique (1)
D’emblée 2 marqueurs (techniques ELISA)
AgHBs
Ac anti HBc (IgG)
Neg
Neg
Négatif
Algorithme Diagnostique (2)
AgHBs
Ac anti HBc (IgG)
Neg
Pos
Ac anti HBs
Pos > 12 mUI/ml
Infection Résolue
Immunité assurée
Pos [8, 12] mUI/ml
Infection Résolue ?
Immunité assurée ?
Négatif
Ac HBc Isolé
Algorithme Diagnostique (3)
AgHBs
Ac anti HBc (IgG)
Positif
IgM anti HBc
AGE
ACE
ADN VHB
Pos
Pos
Neg
> 2 . 105 UI/ml
Hépatite Aiguë
Neg
Hépatite Active
Hépatite Chronique
Algorithme Diagnostique (4)
AgHBs
Ac anti HBc (IgG)
Positif
AGE
ACE
Neg
Pos
ADN VHB
ADN VHB
[< 2. 103 –2. 104 UI/ml]
ADN VHB
[> 2. 105 UI/ml]
Portage Inactif
HCA à Mutant pré core
Mutants VHB
Déterminant “a”
Pré-S2
Pré-S1
Pol
 Pré-C la plus fréquente (PC)
 Promoteur Basal du Core (BCP)
0/3221
Brin(-) 3,2kb
Brin(+) 2,4kb
 Mutants AgHBs
 Mutants Transcriptase Inverse
Mutants pré-CC
(Réponse anti-HBe)
(Vaccin et Ig anti-HBs)
C
TATAA
U5-like
DR1
Enh1
Enh2
DR2
Pré-C
X
S
Motifs T.I
(Antiviraux)
Dynamique de sélection
des “Mutants de Résistance”
ADN VHB
(log UI/ml)
9
ALAT
( N)
Pression Immunitaire /Médicaments
8
7
6
5
4
2. Rebond
virologique
3. Rebond
biochimique
Nadir
10
8
6
1 log
4
2
1. Mutation
Temps
4. Aggravation des lésions hépatiques
12
Réactivation VHB : Définition
• Chez patient Immunodéprimé
– Porteur inactif de l’AgHBs
– Anticorps anti-HBc isolé
– Infection ancienne résolue
• Augmentation de la charge virale VHB
–  1 log du nadir de Charge virale
– Ou  importante : > 2.105 UI/ml
• Absence d’infection A, C, D, ou E et d’infection
systémique intercurrente
Tableaux Cliniques
de l’infection VHB
Tableaux Cliniques (1)
Hépatite Résolue
1. ATCD hépatite aiguë ou
Chronique
2. AgHBs Négatif
3. Présence AcHBc et
4. AcHBs 10UI/L
5. ALAT / ASAT normales
Anticorps anti-HBc Isolé
1. ATCD hépatite aiguë ou
Chronique
2. AgHBs Négatif
3. Présence AcHBc
4. AcHBs < 10UI/L
5. ALAT / ASAT normales
Hépatite Chronique
(Virus sauvage)
1.
2.
3.
4.
AgHBs > 6 mois
AgHBe (+) et Ac anti HBe (-)
HBV DNA > 2.105 UI/ml
ALAT / ASAT  ou Nale
5. Anapath : > F2 ou < F2
Porteur Inactif
1.
2.
3.
4.
5.
AgHBs > 6 mois
AgHBe (-) et Ac anti HBe (+)
HBV DNA < 2.103/4 UI/ml
ALAT / ASAT normales
Anapath : signes modérés <F2
Tableaux Cliniques (2)
Hépatite Chronique
(Mutant pré C-C)
Hépatite Chronique
(Mutant polymérase)
1. AgHBs > 6 mois
2. AgHBe (-) et Ac anti HBe (+)
1. AgHBs > 6 mois
2. AgHBe (-/+) et Ac anti HBe (-/+)
3. Nadir HBV DNA  1 log UI/ml
ou HBVDNA> 2.104 UI/ml
3. Nadir HBV DNA  1 log UI/ml
ou HBVDNA> 2.104 copies/ml
4. PCR – Séquençage pré C :
Mutations spécifiques
4. PCR – Séquençage RT/ Pol :
Mutations spécifiques
Hépatite chronique
( Mutant AgHBs)
1. AgHBs Négatif
2. AgHBe (-) et Ac anti HBe (+)
3. HBV DNA Positif
4. PCR – Séquençage Env. :
Mutations spécifiques
Hépatite B Occulte
1.
2.
3.
4.
ATCD hépatite aiguë ou Chronique
AgHBs Négatif
AgHBe (-) et Ac anti HBe (-/+)
Ac anti HBc et anti HBs (-/+)
5. PCR Ultrasensible : Positive
Tableaux cliniques (3)
Réactivation à virus sauvage
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ATCD hépatite aiguë ou Chronique
AgHBs positif
AcHBc IgM positif
AgHBe Positif
HBV DNA Positif
ALAT / ASAT  
Réactivation à virus mutant pré C
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ATCD hépatite aiguë ou Chronique
AgHBs positif
AcHBc IgM positif
AgHBe Négatif et AcHBe Positif
HBV DNA Positif
ALAT / ASAT  
Thérapeutiques Anti-VHB
• Immunomodulateurs
– Interféron  (recombinant; pégylé)
– Thymosin 1
– Vaccins Thérapeutiques
• Agents antiviraux (Analogues nucléos(t)ides)
–
–
–
–
–
–
Lamivudine
Adéfovir dipivoxyl
Entécavir
Emtricitabine
Famciclovir
Autres …
• Combinaisons
 Mutants
Vaccins contre l’Hépatite Virale B
Protéines
Produits
des gènes
C°
(AgHBs)
Vecteur
Cible
S
10 mg
S. Cerevisiae
Nourrissons, enfants
Adolescents < 15 ans
Adultes
(1989)
S + pré S
20 mg
Cellules CHO
Nourrissons, enfants
Adultes
HBVax
S
5 mg
10 mg
TWINRIX
(VHA+VHB)
S
40 mg
10 mg
INFANRIX
S
10 mg
S. Cerevisiae
Nourrissons, enfants
Adolescents < 15 ans
Adultes
Dialysés
Nourrissons, enfants
Adolescents < 15 ans
Adultes
Nourrissons
HEXAVAC
(Hexavalent)
S
5 mg
S. Cerevisiae
Nourrissons
Nom
Engerix B
(1989)
Gen Hevac B
(1997)
20 mg
S. Cerevisiae
S. Cerevisiae
Vaccination Anti VHB et S.E.P
• Apparition de manifestations neurologiques et auto-immunes au
décours de vaccination
 SEP; AR; Lupus; Diabète; …
• Etudes prospectives: pas de confirmation +++
• Existe-t-il un risque ???
• Mécanismes éventuels :
– Auto-immunité : mimétisme moléculaire
– Complexes immuns
– Contexte génétique (CMH, Hérédité, …)
– …
• Aucun cas décrit chez nourrisson et enfant +++
Journal of Autoimmunity, 2000 ;14 :1-10; N Engl J Med. 2001 Feb 1;344(5):319-26