INFECTIONS BRONCHOPULMONAIRES PHYSIOPATHOLOGIE • L’air inspiré est chargé en agents infectieux • Les voies respiratoires hautes sont colonisées par plusieurs millions de bactéries par ml de salive • Les germes peuvent gagner l’appareil respiratoire par : • Les voies respiratoires, véhiculés par l’air (le + fréquent) • La voie sanguine ( septicémie ou bactériémie) • Contiguïté à partir d’une lésion d’organe voisin (œsophage, infection sous diaphragmatique) PHYSIOPATHOLOGIE • Mécanismes de défense locaux : • Conformation anatomique des voies respiratoires hautes (bon isolement lors de la déglutition) • Des anticorps spécifiques ( IgA avec pièce sécrétoire) • Le tapis (escalator) mucociliaire trachéobronchique, assurant une épuration des particules inhalées • Les macrophages alvéolaires ( phagocytes et présentateurs d’antigènes aux lymphocytes) PHYSIOPATHOLOGIE • Mécanismes de défense non locaux: • Les globules blancs (polynucléaires neutrophiles, lymphocytes)… • Des anticorps circulants IgG, IgM… • Le complément (C3,C4, CH50…) BRONCHITES INFECTIEUSES BRONCHITES INFECTIEUSES • Inflammation aigüe des bronches • L’origine infectieuse est le plus souvent virale (ou bactérienne) • Infections saisonnières touchant des millions de personnes /an (épidémie) • Surinfection bactérienne secondaire à l’altération de la muqueuse par le virus • Evolution bénigne BRONCHITES INFECTIEUSES DIAGNOSTIC CLINIQUE • Syndrôme grippal (fièvre, myalgie…) • Catarrhe des voies respiratoires supérieures - Phase sèche : toux quinteuse, douleureuse, brulûres rétrosternales, fièvre modérée (38°c), céphalées, courbatures, auscultation normale - Phase humide (3 à 4 j après) : toux productive, expectorations séro-muqueuses, ronchi et sibilants à l’auscultation. BRONCHITES INFECTIEUSES EXAMENS COMPLEMENTAIRES BIOLOGIQUES - prise de sang - crachat (ECBC) BRONCHITES INFECTIEUSES RADIO THORACIQUE • le plus souvent normale • épaississement bronchique (images en rails) BRONCHITES INFECTIEUSES ETIOLOGIE • Virus +++ (virus influenzae et parainfluenzae ) • Bactéries BRONCHITES INFECTIEUSES EVOLUTION (1) • Favorable en 10 -15 j • Toux persistante possible • Surinfection bronchique bactérienne fréquente (expectorations muco-purulentes) • Evolution grave (bronchiolite du nourrisson, insuffisance respiratoire chronique, asthmatique) BRONCHITES INFECTIEUSES EVOLUTION (2) • Evolution favorable spontannée • Traitement symptomatique (aspirine, Vitamine C, antitussifs, fluidifiants bronchiques) • Antibiothérapie en cas de surinfection bronchique et selon le terrain • Kinésithérapie respiratoire (si encombrement bronchique) BRONCHITES INFECTIEUSES EVOLUTION (3) • Toux sèche persistante (d’hyper -réactivité bronchique) • Douleurs thoraciques liées aux efforts de toux • Vomissements liés à des quintes de toux • Décompensation de bronchite chronique / insuffisance respiratoire chronique ou autre pathologie chronique (coeur…) • infection pulmonaire... PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES = PNEUMONIES PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES - Aigues / chroniques - Bactériennes / virales / autres *VIRALES (contage, épidémie, syndrome grippal …) *BACTERIENNES (pas de contage, pas d’épidémie…) Existe-t-il un contexte permettant de suspecter l’agent infectieux ? OUI - épidémiologie (terrain...) - clinique - radiologie - évolution PNEUMOPATHIES AIGUES VIRALES PNEUMOPATHIES AIGUES VIRALES • retenue devant un contexte évocateur (épidémie, contage...) • Examen clinique pauvre / richesse des signes fonctionnels • Virus Influenzae (grippe ), Myxovirus, Parainfluenzae, Adénovirus, VRS (virus respiratoire syncitial)… • Bonne évolution sous traitement symptomatique PNEUMOPATHIES AIGUES VIRALES EVOLUTION - Favorable - Traitement symptomatique - Grave chez l’immunodéprimé PNEUMOPATHIES AIGUES BACTERIENNES PNEUMOPATHIES AIGUES BACTERIENNES • Dans la majorité des cas, le diagnostic est retenu devant un contexte évocateur et l’efficacité de l’antibiothérapie le plus souvent probabiliste (apyrexie < 48h) • La preuve bactérienne est faite par l’isolement du germe (crachat, hémocultures, prélèvements endoscopiques et /ou l’étude sérologique). PNEUMOPATHIES AIGUES BACTERIENNES DIAGNOSTIC • Signes fonctionnels respiratoires : toux, expectorations purulentes, dyspnée • Fièvre > > à 38,5°c, +/- frissons • Foyer clinique à l’auscultation ( râles crépitants, sibilants) • Foyer radiologique Existe-t-il un contexte permettant de suspecter l’agent infectieux ? OUI - épidémiologie (terrain...) - clinique - radiologie - évolution PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES = DE VILLE • • • • • • • • • Stréptococcus pneumoniae ( Pneumocoque ) Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae (germes atypiques) Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Légionella pneumophila Staphylococcus aureus Anaérobies Autres PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES = DE L’HOPITAL • Pseudomonas • Staphylocoque • Autres MULTI RESISTANTS EX : PNEUMOPATHIE A PNEUMOCOQUE • La plus fréquente • Début brutal, fièvre à 39-40°c, frissons, douleur basithoracique, expectoration rouillée..… • Herpes labiale • Foyers clinique (crépitants) et radiologique systématisés • Absence de signes extra-respiratoires EX : PNEUMOPATHIE A MYCOPLASME • Sujet jeune • Début progressif, fièvre peu élevée (38-38.5°c) • Rhinopharyngite, toux sèche tenace invalidante… • Syndrome interstitiel radiologique EX : PNEUMOPATHIE A LEGIONNELLE • Patient agé hospitalisé ou hospitalisation récente ou en institution • Début progressif • Fièvre élevée > à 39°c • Signes respiratoires • Signes cliniques extra-respiratoires +++ ( troubles digestifs, signes neurologiques...) • Perturbations biologiques ( ionique, hépatique...) PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES AUTRES Autres pneumopathies bactériennes (ex :Tuberculose) Pneumopathies mycotiques = champignons (Candida, Aspergillus, …) et parasitaires ( toxoplasmose, Pneumocystis Carinii …) Abcés : germes anaérobies +++ ( rechercher des foyers ORL et dentaires ), penser à l’endocardite +++ SIGNES DE GRAVITE • Cliniques - Respiratoires (desaturation, polypnée, cyanose,tirage...) - Hémodynamiques (tachycardie, hypotension artérielle, marbrures...) - Neuro-psychiques (troubles de la conscience, coma, agitation...) • Radiologiques pneumopathie extensive, bilatérale, poumon pathologique sous jacent. • Gazométriques : hypoxie, hypercapnie, acidose GRAVITE liée au terrain • Terrain fragile ( patient agé, éthylique, dénutri, diabétique...) • Sujets immunodeprimmés (VIH, cancer, chimiothérapie, corticoides...) • ATCD respiratoires sevères (IRC, BPCO...) EXAMENS COMPLEMENTAIRES biologiques à visée infectieuse (1) • • • • • NFS, CRP Hémocultures +++ ECBC / BK crachats Sérologies = anticorps dans le sang Antigènes (urine, sang) EXAMENS COMPLEMENTAIRES non biologiques à visée infectieuse (2) • • • • • • Radiographie thoracique Scanner thoracique (avant Fibro +++) Fibroscopie bronchique ponction pleurale Radiographie ou scanner des sinus Panoramique dentaire TRAITEMENTS (1) • Evolution favorable sous antibiothérapie (intra-veineuse initialement avec un relai per os après 48h d’apyréxie) • Mono antibiothérapie probabiliste, adaptée secondairement au germe et l’antibiogramme • Bi-antibiothérapie (terrain fragile, facteurs de gravité...) TRAITEMENTS (2) • Oxygénothérapie (débit adapté à saturation ) • Kinésithérapie respiratoire +++++++++ • Aérosols EVOLUTION • Evolution favorable (apyréxie <48h, baisse du débit en O2...) • Evolution non favorable (persistance de la fièvre après 48h d’antibiothérapie, augmentation des besoins en O2, signes de détresse respiratoire, aggravation radiologique...) COMPLICATIONS • Décompensation respiratoire d’une pathologie respiratoire sous jacente (BPCO /IRC…) • Détresse respiratoire • Choc septique • Pleurésie purulente... PIEGES • Une pneumopathie fébrile n’est pas toujours d’origine infectieuse (cancer, pneumopathie médicamenteuse, pneumopathie de maladie de système, pneumopathie d’hypersensibitité…) • Une fièvre persistante n’est pas toujours d’origine infectieuse (allergie aux médicaments, phlébite, perfusion…) • Clinique avant tout (retard clinico-radiologique…) ATTENTES DU MEDECIN (1) • Surveillance des constantes : Température +++, FR, SAT… • Prélèvements infectieux : Hémocultures +++ • Prélevements infectieux avant toute antibiothérapie (mais ne doit pas retarder l’antibiothérapie) • Dépister : signes de gravité ATTENTES DU MEDECIN (2) • Hémocultures (combien et ou ?) • Prevenir et Anticiper : si fièvre et/ou frissons ou hypothermie (prélevements infectieux = 2 hémocultures), si desaturation (prévenir et en attendant le médecin augmenter le débit d’O2 pour Sat > 90 % ), demander une radiographie au lit, perfuser si signes de gravité... La Tuberculose pulmonaire commune HISTOIRE NATURELLE DE LA TUBERCULOSE BK Contamination aérienne Individu(s) contagieux Individus Contact(s) 95% Guérison apparente Tuberculose infection Tuberculose maladie (bactéries persistantes) extra pulmonaire Immunodépression Sujets âgés réactivation Tuberculose maladie 5% Quantité importante de BK Âge<4 ans Immunodépression (VIH) Pulmonaire active Pulmonaire active Individus contagieux BK Contamination aérienne TUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE Aspects cliniques • Signes généraux: asthénie, amaigrissement, anorexie, fièvre, sueurs nocturnes • Signes respiratoires: toux ± productive (corrélée à la contagiosité), hémoptysie • Persistance des symptômes pendant plus de 3 semaines TUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE Données de l’interrogatoire • Recherche d’une source de contamination: tuberculose-infection non traitée, contage récent • Recherche de facteurs de risque: conditions socio-économiques défavorables, immunodépression TUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE Aspect radiologique • Élément clé du diagnostic • Lésions très évocatrices: - lobes supérieurs et segment apical des lobes inférieurs - Infiltrats, nodules, cavernes (corrélées à la contagiosité) • Apport de la tomodensitométrie thoracique dans les cas difficiles TUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE: diagnostic de certitude • Présence de BAAR dans l’expectoration BK crachats Tubage gastrique J1 J2 J3 BAAR BAAR + Fibroscopie bronchique AB ± mini LBA dirigé Tuberculose pulmonaire Contagion + BK crachats X 2 ISOLEMENT RESPIRATOIRE Modalités • Chambre individuelle • Porte fermée • Déplacements du patient hors de la chambre limités imposant port du masque • Toute personne entrant dans la chambre doit mettre un masque avant d ’entrer et l ’enlever après la sortie • Panneau « isolement respiratoire » • Aération de la chambre suffisante DEPISTAGE DES SUJETS CONTACTS conduite à tenir Dans tous les cas: • Examen clinique • Intradermoréaction à la tuberculine • Radiographie de thorax INTRADERMOREACTION (IDR) A LA TUBERCULINE • Tuberculine = fraction protéique polyantigénique de M tuberculosis • Témoigne d’une réponse immunitaire aux BK • Injection strictement intradermique sur la face antérieure de l’avant-bras de 0.1 mL (10 UI) de tuberculine • Lue à la 72ème heure