LES URGENCES PSYCHIATRIQUES

PRESENTATION DU SECOP
C.H. CHARLES PERRENS
Docteur J. Ariagno
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Définition proposée par une groupe de travail
de la commission des maladies mentales:
« une demande dont la réponse ne peut être
différée: il y a une urgence à partir du moment
où quelqu’un se pose la question…nécessite
une réponse rapide et adéquate de l’équipe
soignante afin d’atténuer le caractère aigu de
la souffrance psychique ».
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L’urgence psychiatrique est une notion
essentiellement subjective: pas d’examen
complémentaires.
On parle d’urgence ressentie.
La plupart du temps: pas d’engagement
immédiat du pronostic vital.
Évaluation dangerosité (auto et ou hétéro
agressivité) à court et moyen long terme.
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Situation complexe qui conduit à:
Éliminer une urgence somatique mimant une
symptomatologie psychiatrique.
Reconnaitre une pathologie psychiatrique:
Pas de diagnostic de trouble mais identification
syndromique.
Gérer une situation de « crise » et proposer
une réponse adaptée.
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nombreuses pathologies somatiques avec
manifestations psycho-comportementales.
tableau clinique empruntant symptômes à la
sémiologie psychiatriques (troubles de
l’affectivité, du jugement, des conduites,
propos et comportements « inadaptés »…)
sous tendu par une étiologie organique.
Nécessité d’une identification rapide car besoin
d’une intervention thérapeutique rapide.
Diagnostic psy = diagnostic d’exclusion.
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Toujours y penser devant un patient:
Confus.
Agité.
Délirant.
Anxieux.
Inhibé.
Surtout chez un patient sans aucun antécédent
psychiatrique connu.
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Devant un état d’agitation, évoquer:
Hypoglycémie.
Intoxication au CO.
Épilepsie, AVC, hémorragie ménigée….
Encéphalopathie hypertensive.
Hyperthyroïdie.
Pathologie cortico-surrénalienne,
hypercorticisme.
…
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Devant un tableau d’anxiété, il faut éliminer:
IDM, angor.
Troubles du rythme cardiaque (AC/FA…).
Sevrages médicamenteux: benzodiazépines,
béta-bloquant…
Sevrage en OH (pré-DT, DT…).
…
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Devant une symptomatologie délirante ou
hallucinatoire, éliminer:
Épilepsie temporale
Tumeur cérébrale (occipitale…)
Encéphalopathie à VIH
Intoxication par psycho-stimulant,
hallucinogène…
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Présentation: égarement, hébétude, inadaptation,
perplexité anxieuse, pauvreté du langage.
Absence de contact ou contact fluctuent.
Comportement: incohérent, stupeur, agitation..
Signes psychiques: confusion intellectuelle
(obnubilation, désorientation, troubles mnésiques),
onirisme.
Signes physiques: déshydratation, céphalées,
tremblements, signes neuro-végétatifs, troubles du
sommeils.
Aggravation nycthémérale et dans l’obscurité:
tableau fluctuent+++
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après avoir éliminé urgence somatique: 2 cas
de figure:
Urgence par décompensation ou aggravation
d’une affection psychiatrique (aigue ou
chronique).
États aigus transitoires: aussi appelés « crises
psycho-sociales ».
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Épisode dépressif caractérisé d’intensité
sévère.
Tentative de suicide ou Crise Suicidaire.
Épisode maniaque avec ou sans
caractéristiques psychotiques.
Episode psychotique: décompensation d’une
schizophrénie ou trouble schizo-affectif, trouble
psychotique bref…
Attaque de panique…
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Crise psychique aigue: situation de vulnérabilité aigue,
face à une situation de souffrance psychique,
s’accompagnant d’idées et d’intentions suicidaires
envahissantes, dont le risque majeur est le suicide.
CS: ne signifie pas forcément qu’il y ait eu passage à
l’acte.
Dangerosité suicidaire: isolement, coupée de ses
émotions, projet précis de PAA, moyen à disposition,
personne émotive, agitée, stuporeuse, âge>75 ans.
Si critère de dangerosité: nécessité d’hospitalisation.
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Symptomatologie souvent masquée.
Rechercher: modifications récentes de
comportements (repli, isolement), trouble des
conduites, conduites d’opposition, irritabilité,
agressivité, mises en danger répétées….
Nécessité d’une prise en charge incluant la
famille+++.
Importance d’une prise en charge adaptée en
cas de crise suicidaire: ne pas banaliser, il ne
s’agit pas d’une simple « crise
d’adolescence ».
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Symptomatologie masquée: idées suicidaires
rarement exprimées.
Rechercher: repli, refus de soin et de
s’alimenter, aboulie, anhédonie, désir de
rejoindre un proche décédé+++.
Ne pas banaliser une CS chez une personne
âgée: taux de suicide et détermination à se
donner la mort augmentent +++ avec l’âge.
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Repérage des symptômes: idées délirantes,
hallucinations, humeur, angoisse…
Distinction entre symptômes subjectifs
(rapportés par le patient) et symptômes
objectifs (repérés par les soignants).
Identification syndromique: épisode maniaque,
dépressif, psychotique….
Conduite à tenir : hospitalisation, traitements….
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Présentation: tenue, contact, mimique,
comportement (observation du patient+++).
Fonctions supérieures:
Fonctions symboliques: langage
(fluence,sémantique, syntaxe, aphasie),
praxies.
Fonctions mnésiques: amnésie…
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Trouble de la vigilance.
Troubles de l’attention.
Troubles de la conscience de soi: trouble du
schéma corporel, dépersonnalisation,
déréalisation.
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Trouble du cours de la pensée: tachy ou
bradypsychie, pensée désorganisée (coq à
l’âne, latence, diffluence, fuite des idées…).
Trouble du contenu de la pensée: idées
délirantes, obsédantes, dépressives…
Distorsion globale de la pensée: rationnalisme
morbide, paralogie, pensée magique…
Évaluation globale de l’intelligence: carence
intellectuelle…
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Hallucinations acoustico-verbales.
Hallucinations auditives.
Hallucinations visuelles.
Hallucinations cénesthésiques.
Hallucinations olfactives.
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Trouble de l’expression des affects:
hyperémotivité, émoussement des affects,
anesthésie affective, discordance idéoaffective.
Trouble de l’humeur: dépressive (tristesse,
souffrance), exaltation, labilité, alexithymie.
Troubles anxieux.
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Conduites instinctuelles: sommeil, alimentation,
conduites sexuelles…
Conduites sociales: fugues, errances, vols
pathologiques, homicide.
Conduites addictives: alcoolisme, toxicomanie.
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Également appelés « états aigus transitoires »
ou « crise psycho-sociale ».
Réactions émotionnelles et comportementales
survenant sur un terrain psychologique
vulnérable à la suite d’évènements ou de
conflits.
Se manifestent par: tentatives de suicide,
menaces suicidaires, crises clastiques,
conduites d’alcoolisations aigues…
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Dramatisation, théâtralisme, débordement
émotionnel.
Tableau clinique instable: ne pas hésiter à
réévaluer les patients.
Attitudes régressives.
Mise en jeux du contexte de vie: rupture
affective, conflits relationnels…
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Symptomatologie floride qui ne s’inscrit pas
dans une affection psychiatrique constituée et
identifiable.
Intrication étroite des facteurs socioenvironnementaux .
Prise à témoin/ à partie de l’équipe soignante:
importance d’une position neutre++++.
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Analyse du contexte et signification de la crise
(valeur d’appel, moyen de pression,
recherches de bénéfices secondaires…).
Attitude ni trop interventionniste ni
abstentionniste.
Conduite à tenir: apaiser, temporiser, prioriser
le dialogue et la communication.
Nécessité d’inscrire le patient dans un
processus de prise en charge
multidimensionnelle.
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1980: ouverture d’un Service d’Accueil et
d’Admission d’Urgence (SAAU) au C.H.
Charles Perrens.
Structure psychiatrique intersectorielle (CHCP,
Cadillac).
Prise en charge des urgences psychiatriques
avec médicalisation de l’accueil des patients.
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1995: devient un service à part entière,
autonome.
2007: intégration au sein du Pôle EVAMET (
Pôle d’EVAluation Medicale et Technique) qui
regroupe le laboratoire, la pharmacie le centre
technique médical (CTM) et le département
d’information médicale (DIM).
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2 sites d’activités:
C.H.Charles Perrens: unité d’accueil.
CHU (service d’urgence de Pellegrin et de
Saint André): équipes psychiatriques de liaison.
Entités associées:
PASS: permanence d’accès aux soins de
santé.
CUMP: cellule d’urgence médicopsychologique.
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Aux urgences de Pellegrins: 2 IDE.
A Saint André: urgence+ service de
réanimation; 3 IDE + 1 médecin à mi-temps le
matin.
Rôle: évaluation psychiatrique sur place et
orientation des patients.
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2 pôles d’activité: consultations, unité
d’hospitalisation.
11 chambres individuelles: dont 2 chambres de
contention.
22 IDE + 1 cadre de santé.
4 médecins séniors temps pleins, 2 médecins
séniors à mi-temps.
1 à 2 internes selon les semestres….
3 secrétaires médicales.
4 ASH.
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Accueil 24h/24, 7j/7.
Adultes et adolescents (15 ans et 3 mois et +).
2 pôles d’action: consultation et hospitalisation
brève (<48h):
Evaluation
Premiers soins
Orientation
Organisation de la prise en charge
Lien amont et aval
Rencontre et lien avec l’entourage
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7725 passages dans l’année pour 5096 patient
soit 1,52 passage par patient en moyenne.
5001 consultations: soit 74% de consultations
sans hospitalisation en suivant.
2724 admissions au SECOP:
58,7%: hospit sur CHCP
16,7%: hospit sur Cadillac
15,6%: SDRD
9%: autre( clinique, Libourne, CHU,
R.Picqué…)
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Sexe: 2545 hommes et 2549 femmes (2 NR).
Âge:
<16 ans: 68
16-17: 191
18-19: 200
20-29: 1075
30-39: 1163
40-49: 1081
50-59: 684
60-69: 295
70-79: 181
>80: 156
5% de la file active: - de 18 ans, 26% de – de 16 ans.
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Spontanément: 53,4%.
Urgences MCO, SAMU, Réa:21,4%.
MG,SOS Médecins: 12,7%.
Autres services CHR: 3,8%.
Cliniques: 2,8%.
Justice: 1,3%.
Services sociaux: 1,2%.
Psychiatre secteur:1,2%.
Psychiatres libéraux: 0,8%.
Maisons de retraite: 0,8%.
NR: 0,6%.
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Spontanément: 26%.
Urgences MCO, SAMU, Réa: 26%.
MG, SOS Médecins: 24%.
Autres services du CHR: 8%.
Cliniques: 4%.
Psychiatre de secteur: 3%.
Justice: 3%.
Services sociaux: 2%.
Psychiatres libéraux: 1%.
Maisons de retraite: 1%.
NR: 0,1%.
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Autre raison non spécifiée ailleurs: 60,1%.
Angoisse, tension, trouble anxieux: 12,5%.
Tentative de suicide: 7,2%.
Dépression, menaces suicidaires: 6,8%.
Troubles du cpt (errance, fugue, inhibition): 2,6%.
Agitation, agressivité physique et/ou verbale: 1,9%.
Délire et/ou hallu: 1,8%.
Ivresse OH: 1,8%.
Demande de cs, trt, hospit: 1,4%.
Sevrage OH: 1,2%.
Plaintes somatiques, insomnies: 0,8%.
Sevrage autres substances: 0,3%.
Troubles cognitifs ou de la conscience: 0,3%.
Détresse psycho-sociale: 0,3%.
TCA: 0,2%.
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Autre raison non spécifiée ailleurs: 32%.
Agitation, agressivité physique et/ou verbale:11,9%.
Tentative de suicide: 11,9%.
Troubles du cpt (errance, fugue, inhibition): 11,5%.
Dépression, menaces suicidaires: 10,9%.
Angoisse, tension, trouble anxieux:7,4%.
Délire et/ou hallu: 7,1%.
Sevrage OH: 4,6%.
Ivresse OH: 4,4%.
Demande de cs, trt, hospit: 0,5%.
Sevrage autres substances: 0,2%.
Détresse psycho-sociale: 0,1%.
Plaintes somatiques, insomnies: 0,1%.
Troubles cognitifs ou de la conscience: 0,1%.
TCA: 0,1%.
Intoxication autre: 0,1%.
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F0: tb mentaux organiques: 5%.
F1: tb liés à des substances psycho-actives: 7,7%.
F2: Schizophrénie: 27,3%.
F3: troubles de l’humeur: 21,8%.
F4: tb liés à facteurs de stress, somatoformes: 5,7%.
F5: tdc liés à perturbations physio et physiques: 0,1%.
F6: tb de la personnalité et du comportement: 29,7%.
F7: retard mental: 0,7%.
F8: tb du développement psychologique: 1,2%.
F9: tb du cpt et des émotions (ado et enfance): 0,1%.
Pas de dg posé: 0,3%.
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F0: tb mentaux organiques: 2,2%.
F1: tb liés à des substances psycho-actives: 8,3%.
F2: Schizophrénie: 13,5%.
F3: troubles de l’humeur: 15,5%.
F4: tb liés à facteurs de stress, somatoformes: 17,9%.
F5: tdc liés à perturbations physio et physiques: 0,2%.
F6: tb de la personnalité et du comportement: 41,3%.
F7: retard mental: 0,2%.
F8: tb du développement psychologique: 0,2%.
F9: tb du cpt et des émotions (ado et enfance): 0,2%.
Pas de dg posé: 0,8%.
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Hospitalisation Libre (HL): 76%.
Hospitalisation à la Demande d’un Tiers (HDT):
13%.
Hospitalisation d’Office: 11%.
Pour les mineurs: 3 modes d’hospitalisation:
Autorisation parentale
OPP (ordre de placement provisoire)
HO
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Organisation: équipe mixte, avec au moins 1
hommes par équipe.
Planning: 3 le matin, 4 l’après midi et 3 la nuit +
1 IAO de 11 à 19h en semaine.
Rôle infirmier triple:
Accueil du patient
Entrée du patient dans l’unité
Prise en charge durant le séjour au SECOP
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Rôle dévolu à l’IAO.
1er contact du patient avec le service:
primordial+++.
1er entretien et recueil de données.
Permet de hiérarchiser l’ordre des
consultations (détection de situations critiques
nécessitant une PEC rapide).
Gestion de l’attente des patients.
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Moment capital: surtout si 1ère hospitalisation.
Accompagnement psychologique dans le
processus d’hospitalisation.
Présentation du service, de l’hospitalisation
Inventaire du patient à l’admission+++.
Gestion des réactions du patient à son
admission: anxiété, réticence, dévalorisation…
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Recueil des données cliniques
(complémentaires aux données médicales).
Observation du patient dans ses gestes du
quotidien.
Permet confrontation aux données médicales.
Bilans et administration des traitements.
Surveillance de l’évolution, du risque auto et/ou
hétéro agressif.
Transmission des données à l’équipe de l’UF
accueillant le patient.