Expériences de Fonds d’Assistance Médicale au Mali (FAM) Et leçons à tirer d’autres expériences au Cambodge et Laos Jean-Marc Thomé Economie & Financement de santé Cambodge-Laos-Mali 2 1. Objectifs de la présentation • Montrer les difficultés dans la mise en place de FAM locaux au Mali • Tirer des leçons d’autres expériences (Cambodge et Laos) 3 2. Contexte • Pauvreté au Mali – 72% population vivant avec moins d’1$/jour (sur base 1990-2001, rapport sur le Développement humain PNUD) – «Pauvreté» 63,8% et «extrême pauvreté» 21% (CSLP Mali, 2002) • Mode de paiement habituel au Mali – – – – – Système d’assurance encore limité (mutuelles, AMO) Paiement du médicament à l’unité (FRME) + « ticket » par acte Existence de paiements inofficiels Traditions de paiements différés, passe-droits Secteur privé modéré mais grandissant surtout à Bamako • Services sociaux attachés aux services sanitaires dans chaque district 4 2. Contexte (suite) Hôpital district Sélingué (72.000): FAM 01/2001 Hôpital district Bougouni (330.000): FAM 09/2003 Réforme dans la gestion (transparence, subsides extérieurs aux résultats, gestion participative, contrat, motivation) Forfait à l’hospitalisation (diminue prix pour patient) 5 3. Pourquoi un FAM ? • Echec des systèmes d’exemption existants – Certificats d’indigents non appliqués car ils engagent les mairies à payer – Exemptions écoliers, pers. âgées, personnel pour les actes médicaux mais pas les médicaments • Mesure accompagnatrice nécessaire de la mise en place de la réforme pour limiter l’exclusion aux soins 6 4. Principes du FAM (Sélingué-Bougouni) Malgré les expériences positives connues du Cambodge, d’autres principes ont été adoptés. MSF/L a initié mais l’appui technique a été très limité • Bénéficiaires – – • Services fournis – – – • Indigents (plus facile à déterminer et beaucoup de pauvres) Crédits aux personnes pauvres (réponse à l’incapacité temporaire & nécessaire avec les forfaits) Paiement des frais médicaux à l’hôpital Transport en cas de référence des CS ou d’évacuation Autres services (nourriture, hygiène) Critères d’exemption – Basé sur outils nationaux des services sociaux (pas de réels critères) 7 4. Principes du FAM (Sélingué-Bougouni) • Gestion du FAM – Service social et comptabilité hôpital (Sélingué) – Comité de gestion FAM et service social (Bougouni) (Service social incontournable. Peu de confiance dans les ONG locales. Volonté de rester dans le service public) • Financement du fonds – Co-financement: Communes&caritatif 25%-Hôpital 25%–MSF 50% (volonté d’éviter la dépendance maximale de l’extérieur) – Préfinancement sur base de prévisions de prises en charge (peu de confiance dans paiement par remboursement des communes) – Pas de financement spécifique du fonctionnement 8 5. Résultats actuels Des résultats assez limités jusqu’à présent ! • 2% des hospitalisés (versus 21% de la population extrêment pauvre) • Bénéficiaires sont avant tout des personnes à court d’argent (cible indigents crédits non ciblés rarement remboursés). • Montant moyen de prise en charge 14.000 FCFA (~27$) • Gestion acceptable par le service social à Sélingué mais pressions du comité de gestion sur le service social pour prendre en charge des non-pauvres à Bougouni • Intérêt à tous les niveaux (national, communes, hôpitaux) • Contribution limitée des financeurs (communes & MSF) 9 6. Pourquoi des résultats limités ? Exemption à posteriori, pas de critère, pressions, pas budgets de fonctionnement Peur des profiteurs qui « bouffent » le fonds de l'extérieur Volonté de cofinancement communauté et pas dépendance de l’extérieur Info Définition de Pré-financement limité limitée l’indigent & incertitude sur Incertitude restrictive permanence du Fonds Facteurs exogènes 2% des hospitalisés pris en charge Beaucoup de patients paient les forfaits à la sortie Pas de politique de recouvrement mais volonté de limiter crédits hôpital Surtout des patients à court d’argent 10 7. Leçons d’autres expériences • Le FAM peut réellement améliorer l’accès pour les pauvres (Sotnikum 30-40% hospitalisés réellement pauvres pris en charge versus 40% population sous le seuil pauvreté) • La gestion par contrat avec une ONG locale permet une prise en charge pro-active sans abus (expertise, motivation, compétition) et est un canal idéal coûtefficace pour des financeurs externes dans le CSLP (Sotnikum, Thmar Pouk) • La gestion par un organe communautaire de base reconnu hors de toute pression peut assurer la bonne définition à priori, assurer l’appropriation et limiter les coûts (Kirivong, Pagode & Mauritanie Sud, Imam ) 11 7. Leçons d’autres expériences (Suite) • Le FAM peut être un dernier recours pour une ONG d’atteindre réellement des populations pauvres dans des pays « totalitaires » (Nambak, Laos) • Le FAM peut semble-t-il être couplé à une assurance santé communautaire locale (Nambak, Laos) • Les FAM ont jusqu’à présent été mis en place dans des structures de santé « réformées » et bénéficiant d’un appui extérieur. (Cambodge, Laos, Mali) 12 8. Défis à relever par les FAM au Mali • Assurer les compétences et la mise hors pression des gestionnaires du FAM (grilles avec critères, frais de fonctionnement pour suivi, motivation) • Passer progressivement à l’exemption à priori par les communes 100% 100% NON-PAUVRES • Mieux connaître la distribution : NON-PAUVRES 72% 64% PAUVRES 5% ? FAM INDIGENTS PAUVRES 21% 5% EXTREMEPAUVRES INDIGENTS • Définir plus clairement les bénéficiaires ciblés: uniquement indigents ou très pauvres? Crédits ou non? 13 8. Défis à relever par les FAM au Mali • Trouver une réelle stratégie pour recouvrer les crédits aux forfaits et faire payer plus à l’entrée. • Assurer la permanence du financement (Estil possible d’assurer un financement avant tout communautaire, d’éviter financement excessif de l’aide extérieure et d’assurer une réelle accessibilité pour les très pauvres ?) • Liens avec la mise en place du FAM national 14 Informations complémentaires • Plusieurs publications récentes sur l’expérience du Cambodge. • Website de l’IMT Anvers dédié à cette problématique: – http://www.itg.be/socialassistanceforhealth/