Insuffisance cardiaque

INSUFFISANCE CARDIAQUE
(DYSFONCTION SYSTOLIQUE)
Thérapie Optimale
2004
Jacques Bédard MD, CSPQ, FRCP(C),
MÉDECINE INTERNE
Insuffisance cardiaque
Dysf Systolique Dysf Diastolique
Étiologie:
IC - HTA - Valves
Ischémie
Cardiopathie Hypertrophique
Symptomes : Dyspnée,Fatigue
Dyspnée
Signes:
Congestion G et D
Congestion G et D
Cardiomégalie
Écho:
B3
Petit cœur
B4
Fr Éjection
E/A <1
Dilatation VG
HVG concentrique
Dysfonction systolique:
Rx Non pharmacologique
MESURE DES INGESTATS
PESÉE QUOTIDIENNE
CONCEPT: PATIENT PESÉ
LASIX PULSÉ
Dysfonction systolique:
Rx pharmacologique
Qualité de vie:
DIGOXIN – DIURÉTIQUES
Durée de vie: Anti-«Neurohormones»
Aldactone
IECA
BÊTA - BLOQUEURS
Dysfonction Systolique:
Rx Pharmacologique
ÉVITER
BCC
sauf : AMLODIPINE «Étude Praise»
ANTI ARYTHMIQUES sauf : Cordarone
Dysfonction systolique:
Rx pharmacologique
Digoxin
+ Qualité de vie
± Durée de vie
Traitement adjuvant 2ieme ligne:
Classes III-IV
Dysfonction systolique:
Rx pharmacologique
DIURÉRIQUES (anse)
+ Qualité de vie
NEUTRE Durée de vie
Dosage fixe
Potentialise effets secondaires IECA:
IR - TA
Dosage pulsé
Élimine rétention H2O précédant décompensation
Patient pesé
Lasix pulsé
Dysfonction systolique:
Rx pharmacologique
Aldactone
+ Qualité de vie
+ Durée de vie
(Étude RALES)
UTILISER
Classes fonctionnelles III - IV
(ALDACTONE 25 mg die)
Dysfonction systolique:
Rx pharmacologique
INHIBITEURS ENZYME CONVERSION
+ Qualité de vie
+ Durée de vie
DOSAGE MAXIMAL TOLÉRÉ
Capt. 150 - Enalapril 20 - Lisinopril 20 - Accupril 40
Ramipril10 - Perindopril 8
(Patient pesé
Lasix pulsé)
Dysfonction systolique:
Rx pharmacologique
Bloqueurs Récepteurs Angiotensine (BRA)
+ Qualité de vie
+ Durée de vie
ALTERNATIVE EFFICACE à IECA
LORSQUE NON TOLÉRÉ
BRA + IECA ?
(CHARM-VALIANT)
Recommandations pharmacologiques de
la SCC pour IVG
Diagnostic précoce de l’IC systolique
IECA
Intolérance vraie
Penser à un BRA
Dose cible
B- BLOQ.
Intolérance vraie
Penser à un BRA
Dose cible
État encore instable ?
Non
Oui
Classe IIIb - IV
Spironolactone
SCC = Société canadienne de cardiologie
Classe II - III
Digoxine ± dérivés nitrés
(décembre 2002)
Poursuivre le
traitement
Efficacité clinique b-bloqueurs
Nombre
de
patients
MERIT-HF
3991
(12 mois)
Classes
NYHA
(%)
II=41%
III=56%
CIBIS-II
2647
(15 mois)
III=83%
IV=17%
US
CARVEDILOL
Trials (4)*
1094
(6,5mois)
II=40%
III=60%
Rx. dose
cible
Métroprolol
CR/XL
200 mg
Résultats
mortalité
Totale
Subite
IC**
-34%
-41%
-49%
(6,6/4,4%)
(2.9/1.5%)
-26%
(ns)
(11/ 7.2%)
Bisoprolol
-34%
-44%
10mg
(17,3/11.8%)
(6.3/3,6%)
hospitalisation
Total
IC**
ND
ND
-20%
-32%
(39/33%)
(18/12%)
(4/3%)
Carvédilol
-65%
-55%
-79%
-28%
-38%
25 bid
(7.8/3.2%)
(3,8/1,7%)
(3,3/o,7%)
(19,6/14,1%)
(9/6%)
•US CARVEDILOL: MOCHA-PRECISE – Mild Heart Failure Carvedilol study
(groupe de 4 études)
-- Severe Heart Failure Carvedilol study
** ( IC) = Augmentation de l’insuffisance cardiaque
Efficacité
b-bloqueurs dans insuffisance cardiaque
Deux points clés
mortalité 36%
>>
(bBLOQUEUR)
mortalité
(bBLOQUEUR)
mortalité 16%
(IECA)
s’ajoute
mortalité
(IECA)
Sécurité
MERIT-HF
CIBIS-II
CARVEDILOL
placebo
métroprolol
placebo
bisoprolol
placebo
carvédilol
Discontinuation du
«adverse events»
15.3%
13,9%
26%
23%
17%
11%
Discontinuation
pour augmentation
d’IC
ND
ND
«Total adverse
events»:
augmentation d’IC
NA
NA
(p=0,002)
8,9%
12,5%
9,1%
2,3%
1,6%
21%
15%
Les bbloqueurs sont très efficaces et très bien tolérés
INITIER THÉRAPIE
1. Patients stables
2. Patients euvolémiques
3. Patient pesé
lasix pulsé
4. Très petite dose de départ
TITRATION: escalier à 4 marches
(interval de 2 semaines)
100 bid
25 bid
Métoprolol
12.5 bid
2.5 die
Bisoprolol
1.25 die
6.25 bid
Carvédilol
3.125 bid
50 bid
10 die
5 die
25 bid
12.5 bid
Points pratiques:
Initiation et tritration
• Surveiller gain de poid - Dyspnée
• Tritration: interval 2 semaines
• Réévaluation après 2 premières marches
 ajuster
• Intolérance habituellement en début Rx