Le Diagnostic Préimplantatoire en France
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Le Diagnostic Préimplantatoire en France Roxana BORGHESE, Julie STEFFANN Service de Génétique Hôpital Necker-Enfants Malades Stimulation, ponction ovarienne et ICSI ANNULATION 35% Biopsie embryonnaire J3 Diagnostic FISH ou PCR 12 à 24 heures ANNULATION 12% Transfert à J5 de évolutives DANS 57% 30% deTRANSFERT grossesses 1 à 3 embryons sains des CAS Résultats cytogénétiques Résultats moléculaires Loi n° 94-654 du 29/07/94 : • Autorisé à titre exceptionnel pour les couples ayant une forte probabilité … maladie génétique d’une particulière gravité reconnue comme incurable • Anomalies préalablement identifiées chez l’un des parents • Consentement • Limité à l’affection considérée • Établissement autorisé (Agence de la Biomédecine) Décret du 24/03/98 4 centres autorisés (Agence de Biomédecine) • Paris (Necker/Béclère) • Strasbourg • Montpellier • Nantes Le DPI: pour qui? DPI « Moléculaire » • Cas familial connu • Fertile : naissance d’un enfant atteint, Interruption Médicale de Grossesse (IMG) • Parfois la demande de DPI est préalable à toute conception DPI « Cytogénétique » • Infertilité : Oligo-Asthéno-Tératospermie (OATs), Azoospermie • Bilan de fausses couches spontanées à répétition Etape 1: Gestion de la demande de DPI x 1 2 7 2 3 4 6 à 18 mois… PG D (650 demandes annuelles) STAFF CPDPI (généticien, gynécologue, biologiste, psychologue) CPDPN Éligibilité Faisabilité (n=450) Consultation pluridisciplinaire Validation « gynécologique » Validation « génétique » Refus (n=200) Refus (n=200) PMA impossible ou difficile ou diagnostic non faisable Prise en charge des couples: quels délais? Demande Secrétariat 1 mois Visio-Conférence Faisabilité RV consultation pluridisciplinaire 12-24 mois RDV bilan complet 6-12 mois Prise en charge 2-3 mois FIV Génétique Au total = 18 à 24 mois Mais en amélioration… Etape 2: Assistance médicale à la procréation: obtention des embryons 313 couples en 2011 Traitement de stimulation et monitorage 471 cycles Ponction n=359 4585 ovocytes Fécondation ICSI 2590 embryons Biopsie embryonnaire 1887 biopsies Biopsie embryonnaire : J3 Etape 3: Diagnostic génétique ou chromosomique 407 DPI en 2011 DPI cytogénétique (n=219) Anomalie chromosomique n= 211 Maladie liée à l’X n=8 DPI génique (n=188) Maladie autosomique dominante n=101 33% Steinert 26% Huntington Maladie autosomique récessive n=39 56% mucoviscidose Maladie liée à l’X n=31 30% X Fragile Autres n=17 Etape 4: Transfert des embryons sains et suivi EN 2011 : 247 transferts (396 embyons) 78 grossesses débutantes 70 grossesses échographiques 61 accouchements 74 enfants nés vivants Transfert utérin dans 57% des cas 30% de grossesses évolutives par transfert Les difficultés du DPI • Le peu de matériel biologique disponible • Le peu de temps pour le diagnostic • Les risques de contamination • La qualité des embryons • Le diagnostic génétique • Le peu de matériel biologique disponible DPN Analyse Génétique Extraction d ’ADN 10 Millions de cellules DPI Analyse génétique 1-2 cellules/embryon • Le peu de temps pour le diagnostic DPI DPN Rendu des résultats en une semaine Rendu des résultats en 24h pour transfert à J4 • Les risques de contamination Cellules du manipulateur Cellules de la mère Spermatozoïde Fragment d’ADN (amplification précédente) • La qualité des embryons Absence de noyau 80% des embryons sont mosaïques Noyau en dégénérescence / mauvaise morphologie Pas de diagnostic / Erreur diagnostique Avantages et inconvénients du DPI + • Pas/peu de risque que l’enfant soit atteint et donc de devoir subir une IMG • Moins « difficile » de sélectionner les embryons à ce stade en particulier dans le cas de maladies de transmission dominante à expressivité variable. - • Lourdeur médicale de la FIV (hyperstimulation, grossesse multiple) • Beaucoup de refus / d’annulation (RO, âge maternel, obésité) • Beaucoup d’échec (30 % de grossesse après transfert) Les « extensions » des indications du DPI: Révision de la Loi en 2004 • Le DPI d’exclusion • Le DPI avec typage HLA Le DPI d’exclusion: « le droit de ne pas savoir » « dans le cas d’une maladie gravement invalidante, à révélation tardive et mettant prématurément en jeu le pronostic vital » Chromosome 4 ? L’exemple de la chorée de Huntington Le DPI avec typage HLA La région HLA 6p21.3 3600 kbases Le DPI avec typage HLA AB CD BD BD AD 1/4 Le « génotypage » HLA AC BC Le DPI avec typage HLA AB BD BD 1/4 AB CD HLA AD AC Le bébé docteur BC CD FANCONI BD 3/16 BD AD BC AC 3/4 30 embryons, 24 indemnes, 5 HLA compatibles, 2 transférés, 1 bébé Verlinsky et al., 2001 Le DPI avec typage HLA QUE NOUS DIT LA LOI FRANÇAISE ? Modifications des Lois de Bioéthiques Le 06 août 2004 : Art. L. 2131-4-1. – « - le diagnostic mentionné au premier alinéa a pour seuls objets de rechercher la maladie génétique ainsi que les moyens de la prévenir et de la traiter, d'une part, et de permettre l'application de la thérapeutique mentionnée au troisième alinéa, d'autre part. « La réalisation du diagnostic est soumise à la délivrance d'une autorisation par l'Agence de la biomédecine, qui en rend compte dans son rapport public conformément à l'article L. 1418-1. Le DPI avec typage HLA Décret d’application 2006 28 dossiers autorisés, 23 couples pris en charge 46 stimulations 31 DPI 123 embryons analysés 73 embryons indemnes (60%) dont 11 HLA compatibles (15%) 22 transferts (moitié des cas: aucun embryon compatible) 7 hCG + 6 enfants nés Le débat éthique : Le problème des affection tardives • DPI de prédisposition aux cancers: côlon (polypose familiale, HNPCC) rétinoblastome ovaire / sein (BRCA1 et 2) • DPI de maladie neuro-dégénérative: Alzheimer Quel est l’avenir du DPI ? • Combattre l’échec : Pourquoi seulement 30% de grossesse? • Améliorer et raccourcir la procédure : biopsie à J5, vitrification, transfert différé • Développer ou limiter l’activité ? Laboratoire de génétique moléculaire Unité INSERM U1163: • • • • • • J. Steffann S. Monnot N. Gigarel P. Burlet R.Borghese S. Gobin • • • • N. Brahimi R. Frydman JP. Bonnefont A. Munnich Biologie de la Reproduction: • N. Frydman • L. Hesters • G Tachdjian Gynécologie-Obstétrique: Laboratoire de cytogénétique: • S. Romana • M-L Maurin • M.Vekemans Gynécologie-Obstétrique: • L. Salomon • P. Roth • Y. Ville HÔPITAL NECKER-ENFANTS MALADES PARIS, FRANCE • S. Peyrelevade • L. Grunfeld • R. Fanchin • A. Benachi HÔPITAL ANTOINE-BÉCLÈRE CLAMART, FRANCE
