HAD Centre Bretagne dans son réseau

HAD Centre Bretagne
dans son réseau
Docteur Yves Morvant
9 septembre 2008
Bien définir le contexte
• Réseau Palliatif Centre Bretagne
- Opérationnel depuis septembre 2005.
- Réseau sectoriel n° 8 (départements 22 et 56)
pour 135 000 habitants environ
- C’est un réseau d’accompagnement et non
de soins
• AUB-HAD Centre Bretagne
- Etablissement géré par la loi de 1901
- Opérationnel depuis juillet 2007
- C’est une HAD généraliste dont le siège
administratif est à St Grégoire (Aub-santé)
- N’a pas d’infirmières salariées sinon les
infirmières coordinatrices
- Opère jusqu’à 30 km de Pontivy
Les missions propres
de chacun
• Le Réseau
- Il n’est pas prescripteur
- Il suit le patient dans son parcours de soins
- Il assume un soutien technique et psychologique
- Il fait la coordination entre l’hospitalisation
et la ville et participe à la continuité des soins
- Il prévoit des solutions de repli en établissements de santé
- Il a un rôle d’expertise en soins palliatifs
et en conseils éthiques
- Rôle de formation auprès des professionnels
Libéraux (médicaux et paramédicaux) et en
institutions (EHPAD, EPAD, FL, MDR…)
• L’HAD
- Permet une alternative à l’hospitalisation ou
une diminution de la durée d’hospitalisation
- La prise en charge s’effectue en sortie
d’hospitalisation ou à la demande directe
du médecin libéral
- C’est une prise en charge commune équipe
libérale (médecin, pharmacien, IDEL, kiné) /HAD
- Modes de prise en charge HAD :
Soit pour une période limitée révisable (chimiothérapie, radiothérapie, pathologie non stabilisée…)
Soit de manière continue si la charge en soins est :
 Importante
 Complexe (technique ou psycho-sociale)
 Ou nécessite une coordination (SP)
- Où ?
A domicile ou en établissements pour personnes
âgées
Convention de coopération
RPCB / AUB-HAD CB
• Le réseau RPCB s’engage à :
- Mettre à disposition l’évaluation médicopsycho-sociale de la situation clinique
du patient et une aide à la continuité des soins
- Protocoles organisationnels et protocoles de
soins
- Soutien psychologique aux patients, aux
familles et aux soignants
- Permanence téléphonique
- Assurer la présence des soignants référents
du réseau aux staffs HAD
• L’AUB-HAD s’engage à :
- Faire connaître l’existence du Réseau
- Faire appel au Réseau Palliatif si une
demande en relève
- Donner l’accès du dossier médical du patient
au Réseau
- Utiliser les outils de transmission de l’information
- Echanger les informations
- Inciter l’équipe soignante et les médecins
intervenants dans le cadre de l’HAD
à suivre les formations organisées par le
Réseau (soins palliatifs et prise en charge
de la douleur, accompagnement psycho)
- Participer à l’évaluation du Réseau
En pratique
• Le staff se fait de manière hebdomadaire
le mardi après midi dans les locaux de
l’HAD avec toute l’équipe de l’HAD et des
représentants du Réseau (médecin,
infirmière, psychologue).
• Pour la présentation et l’évaluation des
patients communs centrés sur les
principales préoccupations que sont la pec
de la douleur, pec psycho-sociale,
…/…
évaluation et arrêt possible du traitement,
la nutrition, le lit de répit, les prescriptions
anticipées et les discussions d’ordre éthique
Les arrêts de pec en HAD avec relai par le
Réseau
• Difficultés rencontrées :
- la méfiance réciproque (nécessité d’une
volonté de coopération
- Etre trop intrusif / au patient ou sa famille
(savoir s’effacer)
- Dans les demandes de pec risque de
confusion entre les deux structures
(bien connaître les missions de chacun)
- Au début ne pas se braquer, si
désaccords s’expliquer, il faut une
confiance réciproque.
FIL ROUGE = LE PARCOURS DE SOIN
DU PATIENT
Parcours de soins du patient à domicile
ou en établissement
PEC continue et
complexe,
PEC ponctuelle patho
non stabilisée
HAD
Réseau
Réseau
Dispositif
RCP
d'annonce
Réseau
Soins onco
(chir, radio,
chimio)
PEC ponctuelle patho
non stabilisée
charge en soins importante,
patho évolutive
HAD
HAD
Réseau
Soins Palliatifs
(récidive ou
métas)
Réseau
PP
Initiale
Réseau
PP terminale Décès
HAD
Réseau
Période de
deuil
Exemples de prise en charge
• Monsieur M.
Patient porteur d’un cancer ORL évolué. Début de pec
par le Réseau, passage en HAD pour nutrition entérale.
Amélioration de l’EG et retour de la déglutition, il
quitte l’HAD, la pec Réseau assure la continuité des
soins avec l’équipe libérale. Au bout de 2 mois, son
état de santé se dégrade, il a besoin à nouveau d’une
nutrition entérale et d’un contrôle de la douleur.
La situation familiale nécessite une hospitalisation en
USP, où il termine ses jours.
• Madame P.
Pec HAD pour leucose myéloïde aigue en rémission.
Antécédents lourds (cancer du sein) passage en
réanimation avec intubation suite à une pleuropneumopathie. Ravie de son retour à domicile, la patiente
va bien, fait des projets malgré la sévérité du
diagnostic. Au bout de 4 semaines de pec, devant la
Stabilité de son état, décision d’arrêt HAD et relais
Réseau en accord avec le médecin traitant. 15 jours
après, détérioration très rapide de son état et elle
décède à l’hôpital quelques heures après son entrée.
• Monsieur G.
Adénocarcinome bronchique avec métas cérébrales
et osseuses. Pec initiale Réseau à sa sortie de l’hôpital
mais patient douloureux avec rétention d’urines qui
nécessite un ajustement thérapeutique en HAD. Au
bout de quelques jours, amélioration spectaculaire de
son état avec retour à l’autonomie qui autorise la
sortie de l’HAD, relais Réseau fait lors d’un staff HAD/
Réseau. Au bout d’1 mois 1/2, aggravation de son EG
qui nécessite une médicalisation du domicile et un
retour à l’HAD.
Conclusion
Réseau et HAD participent à la démarche
palliative en association avec les partenaires
hospitaliers et libéraux (médicaux et paramédicaux) dans le parcours de soins du
patient au plus près de ses besoins et en
s’adaptant à la réalité médicale et humaine
de la maladie.