Le schéma régional d`organisation médico-sociale

La loi Hôpital, Patients,
Santé, Territoires
Claude EVIN
Avocat à la Cour
Paris, le 4 juin 2009
Trois grandes réformes :
Une réforme du pilotage du système
 Une réforme de l’organisation territoriale de
l’offre de soins et des activités médicosociales
 Une réforme des établissements de santé






Différentes mesures de santé publique
Une habilitation à légiférer par ordonnance concernant la biologie
médicale
Une modification de la représentation régionale des professions de
santé (URPS)
Gestion des fonds du développement professionnel continu des
professions de santé (EPP/perfectionnement des compétences)
Amélioration du fonctionnement des ordres des professions médicales
et pharmaceutiques
2
La réforme du pilotage du système

Création des Agences régionales de Santé

Elaboration d’un plan régional de santé

Un SROS aux missions élargies

La création d’un SROMS

Une gestion régionale du risque
3
Une réforme de l’organisation territoriale
de l’offre de soins et des activités
médico-sociales

Une définition des territoires de santé

Une organisation des soins de premier
recours

Une procédure d’appel à projet pour les
établissements et services sociaux et
médico-sociaux
4
Une réforme des établissements de santé

Une définition des missions de service public
auxquelles peuvent prétendre tout type
d’établissement

Une réforme du statut et de la gouvernance des
établissements publics de santé

Une coopération renforcée entre établissements
de santé
5
Des mesures de santé publique





Une définition de l’éducation thérapeutique et des
actions d’accompagnement du patient
Interdiction de la vente d’alcool aux mineurs et
des « open bars » et restriction de la vente dans les
stations services
Publicité alcool sur internet
Interdiction des cigarettes bonbons
Prévention de l’obésité et du surpoids
6
1
Une réforme du pilotage du système
7
L’ARS


Sa mission : mettre en œuvre la politique régionale de
santé (un ensemble coordonné de programmes et d’actions concourant à la
réalisation, à l’échelon régional et infrarégional) concernant :

Des objectifs de la politique nationale de santé publique définis à
l’art. L. 1411-1, csp ;

Des principes de l’action sociale et médico-sociale énoncés aux
art. L. 116-1 et L.116-2, casf ;

Des principes fondamentaux affirmés à l’article L. 111-2-1, css
(assurance maladie)
Elle contribue au respect de l’ONDAM
8
L’ARS est chargée (1/3) :

De définir et mettre en œuvre au niveau régional la
politique de santé publique :

Veille sanitaire

Observation de la santé dans la région

Gestion de la réponse aux alertes sanitaires et des situations de
crises sanitaires (dans le respect des prérogatives du préfet)

Contrôle du respect des règles d’hygiène

Définit, finance et évalue les actions de promotion et d’éducation à
la santé et de prévention des maladies et handicaps
9
L’ARS est chargée (2/3) :

De réguler, orienter, organiser l’offre de services en santé
afin de répondre aux besoins en soins et en services
médico-sociaux :

Elle contribue à évaluer et à promouvoir la qualité des formations
des professionnels de santé. Elle contribue à mettre en œuvre un
service unique d’aide à l’installation des professionnels.

Elle autorise la création et les activités des établissements et
services de santé et des établissements et services médico-sociaux
bénéficiant d’un financement A-M, contrôle leur fonctionnement et
leur alloue les ressources qui relèvent de sa compétence.

Elle attribue les aides régionales finançant les actions concourant à
la qualité et à la coordination des soins.
10
L’ARS est chargée (3/3) :

De veiller à la qualité et à la sécurité des actes médicaux, de la
dispensation et de l’utilisation des produits de santé, des prises en
charge et accompagnements médico-sociaux, (prévention et lutte
contre la maltraitance)

De définir et mettre en œuvre (avec le concours des OAM et CNSA)
les actions régionales prolongeant et complétant les programmes
nationaux de gestion du risque (contrôle et amélioration des
modalités de recours aux soins et des pratiques des professionnels
en ambulatoire et dans les établissements et services).
11
Le conseil de surveillance de l’ARS (établissement
public de l’Etat)

Présidé par le préfet

Composé de :
désignée par le ministre)




(expériences possibles d’une présidence par PQ
Représentants de l’Etat
De membres des conseils d’administration des OAM
De représentants des collectivités territoriales
De représentants des usagers

Il approuve le budget de l’agence et émet un avis sur le plan
stratégique régional de santé, le CPOM de l’agence ainsi qu’au moins
une fois par an, un avis sur les résultats de l’action menée par
l’agence. Il approuve le compte financier.

Le directeur général de l’ARS lui rend compte de la mise en œuvre de
la politique régionale de santé et de la gestion de l’agence
12
Le directeur général de l’ARS

Il est nommé en conseil des ministres

Il dirige les services de l’agence, prépare et exécute le
budget

Il arrête le projet régional de santé

Il conclut avec les collectivités territoriales les conventions
pour la mise en œuvre d’actions de santé publique (dépistage
des cancers, vaccinations, lutte contre la tuberculose, VIH)

Il délivre les autorisations d’activités et d’équipements
(livre VI, csp) et les licences des pharmacies
13
L’ARS s’appuie sur :

Une conférence régionale de santé et de l’autonomie
chargée de participer, par ses avis, à la définition de la
politique régionale de santé

Deux commissions de coordination associant les services
de l’Etat, les collectivités territoriales et les organismes de
sécurité sociale compétents pour assurer la cohérence et
la complémentarité de leurs actions :


D’une part, dans le secteur de la prévention,
D’autre part, dans le secteur des prises en charge et
accompagnement médico-sociaux
14
La conférence régionale de santé et de l’autonomie

Organisme consultatif composé de plusieurs collèges

Elle participe, par ses avis, à la définition des objectifs et des actions de l’ARS

Elle peut faire toute proposition au DGARS sur l’élaboration, la mise en œuvre
et l’évaluation de la politique de santé dans la région

Elle émet un avis sur le plan stratégique régional de santé

Elle évalue les conditions dans lesquelles sont appliqués et respectés les
droits des malades et des usagers du système de santé

Elle organise le débat public sur les questions de santé

(Elle constitue en son sein des commissions spécialisées (se substituant au
CROSS, CROSMS section médico sociale)
15
Un conseil national de pilotage des ARS

Un conseil présidé par les ministres chargés de la santé, de
l’assurance maladie, des personnes âgées (ou leur représentant)
réunissant :

Des représentants de l’Etat

Des établissements publics de l’Etat

Des organismes d’assurance maladie

De la CNSA

Les ministres du budget et de la S.S. en sont membres
16
Un programme pluriannuel régional de gestion du
risque

Ce programme comprend


Les actions nationales définies par le contrat passé entre l’Etat et
l’UNCAM
Des actions complémentaires tenant compte des spécificités
régionales

Le programme fait partie du projet régional de santé

Ce projet fait l’objet d’une contractualisation entre le
DGARS et les directeurs des organismes et services
d’assurance maladie de son ressort
17
Conférence régionale
santé et autonomie
Siège régional
Assurance maladie
Programme
pluriannuel
de gestion du risque
Commission
de coordination
Prévention, santé scolaire, PMI,
santé au travail
Commissions
spécialisées
ARS
Délégations
territoriales
Commission
de coordination
prise en charge
et accompagnements
médico-sociaux
Conférences
de territoire
Projets
territoriaux
sanitaires
Plan stratégique
régional
Veille, sécurité et
police sanitaires
Projet régional de santé
Contrats locaux de santé
Schéma régional
de prévention
Schéma régional
d’organisation
des soins
Schéma régional
d’organisation
médico-sociale
Prévention
et promotion
de la santé
Offre de soins
ambulatoire
et hospitalière
Médico-social
Contrats avec les offreurs de services
18
2
Une réforme de l’organisation territoriale
de l’offre de soins
et des activités médico-sociales
19
Une définition des territoires de santé

L’ARS définit les territoires de santé pertinents pour les
activités





de santé publique,
de soins et d’équipement des établissements de santé,
de prise en charge et d’accompagnement médico-social
ainsi que pour l’accès aux soins de premier recours
Dans chaque territoire de santé, le DGARS constitue une conférence
de territoire composée de représentants des différentes catégories
d’acteurs du système de santé du territoire concerné.
20
Une organisation des soins de premier recours

Ces soins comprennent :
La prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des
patients
 La dispensation et l’administration des médicaments, produits et
dispositifs médicaux, ainsi que le conseil pharmaceutique
 L’orientation dans le système de soins et le secteur médico-social
 L’éducation pour la santé


Les professionnels de santé concourent à l’offre de soins de premier
recours, en collaboration et, le cas échéant, dans le cadre de
coopérations organisées avec les établissements et services de santé,
sociaux et médico-sociaux

Sont définies les missions du médecin généraliste de premier recours
Les maisons de santé sont financées par le FIQCS
Sont créés des « pôles de santé » (coopération médecine ambulatoire /


établissements)
21
Le projet régional de santé

Il définit les objectifs pluriannuels des politiques de santé
que mène l’ARS et les mesures pour les atteindre

Il est constitué




D’un plan stratégique régional de santé qui fixe les orientations et
objectifs de santé pour la région
De schémas régionaux : prévention ; organisation des soins ; plans
de déplacements sanitaires ; organisation médico-sociale
De programmes déclinant les modalités spécifiques d’application
de ces schémas (possibilité de programmes territoriaux de santé)
donnant lieu à des contrats locaux de santé)
Il fait l’objet d’un avis du préfet, des collectivités territoriales et de la conférence
régionale de santé et de l’autonomie
22
Le schéma régional d’organisation des soins

Il indique, par territoire de santé, les besoins en implantations des
professionnels libéraux, des centres de santé, des maisons de santé,
des laboratoires de biologie médicale, des réseaux de santé (le schéma
ambulatoire n’est pas opposable)

Il détermine les zones de mise en œuvre des mesures prévues pour
l’installation des professionnels libéraux, des centres et des maisons
de santé. (évaluation à échéance de 3 ans et évt. Contrat santé
solidarité)

Il fixe par territoire de santé :
Les objectifs (quantifiés) de l’offre de soins par activités et équipements
matériels
 Les créations et suppressions d’activité et d’équipements matériels lourds
 Les transformations, regroupements et coopérations d’établissements de
santé, ainsi que les coopérations.
 Les missions de service public assurées par les établissements de santé
et les autres titulaires d’autorisations


Possibilité de schéma interrégional
23
Le schéma régional d’organisation médicosociale

Prévoit et suscite les évolutions nécessaires de l’offre des
établissements et services médico-sociaux bénéficiant d’un
financement de l’A.M.

Ce schéma veille à l’articulation, au niveau régional, de l’offre
sanitaire et médico-sociale relevant de la compétence de l’ARS et des
schémas départementaux relatifs aux personnes handicapées ou en
perte d’autonomie élaborés par les C.G.

Ce schéma et le programme qui l’accompagne sont élaborés et
arrêtés après consultation de la commission de coordination
compétente (existante au sein de l’ARS) et avis des présidents de
conseil généraux.

Ce SROMS se substituera au PRIAC. Il relève du CSP. Il ne se substitue pas au schéma
d’organisation sociale et médico-sociale qui relève de l’article L. 312-4 du CASF
24
Une nouvelle planification et procédure
d’autorisation des établissements et services sociaux
et médico-sociaux (casf)

Le préfet établit les schémas régionaux relatifs :





Le président du conseil général établit les schémas pour :


Aux centres d’accueil pour demandeurs d’asile
Aux services de protection des majeurs
Aux services mettant en œuvre les mesures judiciaires d’aide à la
gestion du budget familial
Personnes physiques mandataires judiciaires à la protection des
majeurs
Les établissements ou services prenant en charge des mineurs ou
jeunes majeurs au titre de l’aide sociale ou faisant l’objet de
mesures ordonnées par l’autorité judiciaire
Le DGARS établit le schéma régional d’organisation
médico-sociale
25
Concernant les personnes handicapées ou en
perte d’autonomie

Les schémas relatifs à ces personnes sont arrêtés par le PCG, après
concertation avec le préfet et avec l’ARS, dans le cadre de la
commission de coordination

L’objectif de ces schémas est d’assurer l’organisation territoriale et
l’accessibilité à l’offre de service de proximité

Pour les établissements (financés par l’AM) qui accueillent des
personnes handicapées ou des personnes âgées, le DGARS établit un
programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et
de la perte d’autonomie qui dresse les priorités de financement des
créations, extensions ou transformations d’établissements
26
Un procédure d’appel à projets

Lorsque les projets de création, de transformation et d’extension
d’établissement ou de services sociaux ou médico-sociaux ainsi que
les lieux de vie et d’accueil font appel partiellement ou intégralement
à des financements publics, les autorités délivrent les autorisations
après avis d’une commission de sélection d’appel à projet social ou
médico-social

L’autorisation est accordée si le projet répond (notamment) à un
cahier des charges établi par les autorités qui délivrent l’autorisation

Une partie des appels à projets doit être réservée à la présentation de
projets répondant à un cahier des charges allégé.
27
3
Une réforme des établissements de santé
28
Une redéfinition des missions de service
public

La permanence des soins

L’enseignement universitaire et post universitaire

L’aide médicale urgente

La lutte contre l’exclusion sociale

La prise en charge des personnes hospitalisées sans leur
consentement
…

29
Les missions de service public peuvent être assurées en
fonction des besoins de la population en tout ou partie par :

Les établissements de santé

Les groupements de coopération sanitaire

L’Institut national des invalides

Le service de santé des armées

Les autres titulaires d’autorisation d’équipements lourds

Les praticiens exerçant dans ces établissements ou structures
30
Une obligation de voir les missions de service
public remplies dans chaque territoire de
santé

(Rappel) Le SROS fixe les missions de service public assurées dans
chaque territoire de santé

Lorsqu’une mission de service public n’est pas assurée dans un
territoire, le DGARS désigne les personnes physiques ou morales qui
en sont chargées

Le CPOM (ou un contrat spécifique) prévoit les obligations auxquelles
est assujetti l’établissement ou la personne chargée de la mission de
service public.
(Dans ce cas, le contrat est signé pour 5 ans. Il peut être résilié par
l’ARS en cas de manquement grave aux obligations contractuelles)
31
Des obligations pour les établissements
chargés d’une mission de service public

Garantir à tout patient accueilli dans le cadre de ces
missions :




L’égal accès à des soins de qualité
La permanence de l’accueil et de la prise en charge 24/24h ou une
orientation sur un autre établissement
La prise en charge sans dépassement d’honoraires
Ces obligations s’imposent aux praticiens qui exercent
dans ces établissements et qui y interviennent dans
l’accomplissement d’une ou plusieurs missions de service
public
32
La situation des établissements privés PSPH ou ayant
optés pour la DG en application de l’art. 25 de
l’ordonnance de 1996

Ils continuent d’exercer les missions pour lesquelles ils y ont été admis
ou celles prévues à leur CPOM jusqu’au terme de ce contrat ou, au plus
tard, jusqu’en 2012 ???.

Jusqu’à la date retenue, les dispositions des articles des codes de la
santé publique et de la sécurité sociale qui les régissent actuellement
leur sont applicables

Même situation pour les CLCC

(Les contrats de concession pour l’exécution du service public (art. L.
6161-9) ne sont pas renouvelés. Ils prennent fin au plus tard en 2012)

Les établissements de santé privés gérés par des organismes sans but
lucratif peuvent se déclarer à l’ARS comme étant « Etablissement de
santé privé d’intérêt collectif »
33
Statut et gouvernance des établissements
publics de santé




Un statut unique (disparition de la classification : CH/HL)
Sont (aussi) EPS, les GCS de droit public exerçant des activités de
soins soumises à autorisation
Un conseil de surveillance
Un directoire présidé par un directeur nommé :
En conseil des ministres, pour les directeurs de CHU
 Par arrêté du directeur du CNG, sur proposition du DARS et après avis du
président du conseil de surveillance, pour les directeurs d’établissements
 Par arrêté du directeur du CNG, sur proposition du président du directoire
de l’établissement siège, après avis du président du conseil de
surveillance de l’établissement membre, pour les établissements
membres d’une CHT

(Le directeur peut ne pas avoir la qualité de fonctionnaire. Il est dans ce cas nommé
par le DGARS. Ces personnes reçoivent une formation à l’EHESP. Il peut se voir
retiré son emploi dans l’intérêt du service)
34
Le conseil de surveillance (1/2)

Composé de:
1.
2.
3.
Au plus 5 représentants des collectivités territoriales et de leurs
groupements
Au plus 5 représentants du personnel médical et non médical
Au plus 5 personnalités qualifiées dont 2 représentants des
usagers)
Le vice prdt du directoire, le DGARS, ainsi que le directeur de la
CPAM (et le doyen dans les CHU) assistent avec voix
consultative.

Le président est élu parmi les membres mentionnés aux
1 et 3
35
Le conseil de surveillance (2/2)

Se prononce sur la stratégie et exerce le contrôle permanent de la gestion de
l’établissement.

Il délibère sur :
 Le projet d’établissement
 La convention constitutive des CHU et autres conventions passées avec
autres établissements
 Le compte financier et l’affectation des résultats
 Toute mesure relative à des actions de coopération ainsi que tout projet
de fusion
 Le rapport annuel sur l’activité de l’établissement
 Toute convention entre l’établissement et l’un des membres du directoire
ou du conseil de surveillance
 Les statuts des fondations hospitalières créées par l’établissement

Donne son avis :
La politique d’amélioration continue de la qualité, de la sécurité, de la gestion des
risques ainsi que les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers,
 Les acquisitions, aliénations, échange d’immeubles, baux, contrats de partenariat
 Le règlement intérieur de l’établissement

36
Le directoire

Composé de membres du personnel de l’établissement, dans la limite
de 7 ou de 9 membres dont son président (le directeur) et son vice
président (le président de la CME). Le prdt de la commission des soins
infirmiers … en est membre.

Les personnels médicaux, … sont majoritaires. (Dans les CHU, le doyen
en est membre et VP, ainsi qu’un VP chargé de la recherche).

Le directeur nomme les membres du directoire ( sur proposition du président
de la CME pour les personnels médicaux …)

Le directoire prépare le projet d’établissement. Il conseille le directeur
dans la gestion et la conduite de l’établissement. Il approuve le projet
médical.
37
Le directeur, président du directoire, (version AN)

Dispose d’un pouvoir de nomination dans l’établissement. Il propose au DG
du CNG la nomination et la mise en recherche d’affectation des PH, sur
proposition du chef de pôle et après avis du pdt de la CME. Il joint à sa
proposition ces deux propositions.

Après consultation du directoire,








Il conclut le CPOM
Il arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’intéressement
Il détermine le programme d’investissement (après avis de la CME pour les
équipements médicaux)
Il fixe l’EPRD
Il arrête l’organisation interne de l’établissement. Il définit l’organisation de
l’établissement en pôles. Il conclut les contrats de pôle. Il nomme les chefs de
pôle sur proposition du pdt de la CME.
Il conclut les acquisitions, aliénations, … les baux, les contrats de partenariats, …
Il arrête le règlement intérieur de l’établissement
Il décide de l’organisation du travail (à défaut d’un accord avec les org. synd.)
38
Un assouplissement du recrutement des
professionnels de santé

Possibilité d’admettre des professionnels exerçant à titre
libéral à participer à l’exercice des missions de
l’établissement et rémunérés par honoraires

Possibilité de recruter par contrat (dans des limites fixées
par le CPOM) des praticiens sur des emplois présentant
une difficulté particulière à être pourvus (rémunération en
fonction d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs
quantitatifs et qualitatifs)
39
La coopération en établissements de santé (1/2)
Les Communautés Hospitalières de Territoire


Regroupement d’établissements publics de santé (les établissements
médico-sociaux publics peuvent participer aux actions de la CHT)
Pour mettre en œuvre une stratégie commune :



projet médical commun,
mise en cohérence des CPOM, des projets d’établissements, des
programmes d’investissement
Gérer en commun certaines fonctions et activités
mise en commun de moyens (ressources humaines, SIH)
compétences et activités déléguées entre établissements,
 cession de biens



Modalités d’organisation des CHT :
CHT fédérative : l’un des établissements se voit déléguer des compétences
et est l’établissement siège (convention de communauté hospitalière)
 CHT intégrée (disparaît)

40
La coopération en établissements de santé (2/2)

Simplification du droit des GCS


Entre établissements publics / privés / professionnels libéraux (à titre
individuel ou en société / centres de santé / établissements médico-sociaux
Permet de




Organiser, réaliser, gérer, en son nom ou pour le compte de ses membres, des
moyens de toute nature ou des activités (notamment) administratives,
logistiques, techniques, médico-techniques, de recherche ou d’enseignement.
Exercer une ou plusieurs activités de soins autorisées ou exploiter des
équipements matériels lourds (dans ce cas, le GCS devient établissement de
santé )
Permettre les interventions communes de professionnels médicaux et non
médicaux exerçant dans les établissements
Constituer un réseau de santé (a disparu)
GCS de droit public exerçant une ou plusieurs activités de soins ⇒,
établissement public de santé
 GCS public/privé, droit d’option pour l’application des tarifs
 GCS financé par tarifs privés ⇒ les médecins sont rémunérés par
honoraires versés directement au médecin libéral ou au GCS si médecin
salarié

41
Je vous remercie de votre attention …
… à votre disposition,
Claude EVIN
Avocat à la Cour
Jacques Barthélémy & Associés
24, rue de Berri
75008 PARIS
01 53 53 63 60
[email protected]
42