pathologie de la post-hypophyse
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PATHOLOGIE DE L’HYPOPHYSE Dr Anne-Lise Lecoq Service d’Endocrinologie-Diabetologie-Nutrition (Pr M. Marre) GH Bichat-Claude Bernard RAPPELS ANATOPHYSIOLOGIQUES SUR LA GLANDE HYPOPHYSAIRE L’hypophyse et l’hypothalamus • L’hypophyse et l’hypothalamus sont des petites glandes en forme de noisettes situés à la base du cerveau. L’Hy est située dans la selle turcique et L’Ho juste au dessus. • Entre ces 2 glandes ont trouvent des filets nerveux et des vaisseaux qui constituent la tige pituitaire et permet la communication entre ces 2 organes. Hypothalamus Hypophyse Coupe sagittale L’hypophyse est nichée dans un berceau osseux: la selle turcique Hypothalamus Hypophyse Hypophyse: 2 lobes Antérieur: Adénohypophyse Postérieur: Neurohypophyse Selle turcique Qu’est-ce qu’une hormone? Du grec « Hormôn » : exciter • Substance chimique élaborée par une cellule qui agit spécifiquement sur une autre cellule qui exprime une protéine réceptrice qui la reconnaît. Suite à un stimulus, l’hormone est sécrétée dans le compartiment interstitiel, puis diffuse à travers les parois vasculaires pour atteindre le sang. L’hormone va être transportée vers des « cellules-cibles » qui expriment des récepteurs spécifiques. Certaines hormones agissent selon un mode paracrine ou autocrine. Le système endocrinien est un système de communication public, mais spécifique • • • • Signal Chimique Production et sécrétion par les cellules spécialisées Transport public: le sang Récepteurs spécifiques (surface ou intracellulaire) Épiphyse (glande pinéale) Hypothalamus Hypophyse mélatonine Neurohromones ADH, ocytocine aMSH, Libérines, inhibines… 7 hormones PRL, TRH, ACTH, GH, FSH, LH, MSH • L’hypothalamus est un centre nerveux intégrateur très important qui présente une fonction endocrine. • L’hypophyse est sous le contrôle de l’hypothalamus. • L’hypophyse contrôle d’autres glandes endocrines: la thyroïde, les surrénales, les glandes mammaires et les gonades. Contrôle de l'hypothalamus sur l'hypophyse Hypothalamus contrôle toutes les sécrétions de l'hypophyse Hypothalamus sécrète des: Hormones de libération (stimulines) Stimulent la sécrétion d'hormones par l'hypophyse Hormones d'inhibition (inhibines) Inhibent la sécrétion d'hormones par l'hypophyse Hormones sécrétées par le TD, les reins, l’estomac… T3, T4, Calcitonine, parathormone Catécholamines, Corticostéroïdes Thyroïde et parathyroïdes Glande surrénale Thymus Thymuline thymopoiétine Pancréas endocrine Oestrogènes, Progestérones Ovaires Testicules testostérone Insuline Glucagon Somatostatine Amyline Peptide PP Ex. Sécrétion de l'ocytocine lors de l'accouchement Stimulation - Rétroaction positive Réflexe de Fergusson Hypophyse Ocytocine (OT) Pendant le travail Contractions de l'utérus Hormones Hormone de croissance (GH) Cellules sécrétrices somatotropes libérines Inhibines Somatocrinine (GHRH) Somatostatin e (GHIH) Somatostatin e (GHIH) Thyrotrophine thyréostimuline thyrotropes Thyréolibérine H. Folliculostimulante (FSH) H. Lutéotrope (LH) ou lutéinisante gonadotropes Gonadolibérine (GnRH) gonadotropes Gonadolibérine (GnRH) Prolactine (PRL) Lactotropes PIH H. adénocorticotrope (ACTH) corticotrophine H. Mélanotrope MSH corticotropes H. de libération de la PRL (PRH, TRH) Corticolibérine (CRH) CRH dopamine corticotropes ADENOMES HYPOPHYSAIRES Bénins, les adénomes hypophysaires sont des tumeurs bien différenciées, de croissance habituellement lente sur plusieurs années, développées de manière monoclonale à partir des cellules endocrines antéhypophysaires. Ils représentent 10 % des tumeurs intracrâniennes. On distingue les microadénomes dont le plus grand diamètre est inférieur à 10 mm, et les macroadénomes qui peuvent représenter de volumineuses tumeurs envahissantes. • Les adénomes peuvent être non-sécrétants, révélés alors par le syndrome tumoral associé éventuellement à des signes d’hypopituitarisme, ou sécrétants : • les prolactinomes, les plus fréquents, entraînent le classique syndrome aménorrhéegalactorrhée; • les adénomes somatotropes sont responsables de l’acromégalie; • les adénomes corticotropes entraînent une maladie de Cushing • et les adénomes thyréotropes, plus rares, une hyperthyroïdie. SYNDROMES D’HYPERFONCTIONNEMENT L’ACROMEGALIE • L’acromégalie (adulte) est une hypersécrétion d'hormone de croissance (GH) correspondant le plus souvent à un adénome hypophysaire. Son traitement est le plus souvent chirurgical d’emblée • Chez l'enfant (Gigantisme) ou l'adolescent:on notera un acromégalo-gigantisme du fait de l'absence de fusion des épiphyses Dosages hormonaux - Le diagnostic biologique repose sur la constation de: taux élevés de GH (valeurs normales entre 0 et 5ng/ml) non freinables par l'hyperglycémie au cours d'une HGPO Il peut exister parallèlement: - des stimulations paradoxales par le TRH ou le LHRH - une élévation de l'IGF-1 (somatomédine C) et de l'IGF-BP3 - des anomalies de pulsatilité de GH avec sécrétions anarchiques - Les autres dosages vont chercher à étudier le retentissement de l'adénome sur l'anté et la post-hypophyse. • Le traitement obtient souvent un résultat imparfait du fait du diagnostic trop tardif de l'acromégalie et de la présence d'une tumeur invasive • Dans la plupart des cas: - Chirurgie de première intention - En cas de non guérison ou de récidive: radiothérapie hypophysaire, - En attendant son action sous analogue de la somatostatine L’HYPERPROLACTINEMIE Autres causes d’hyperprolactinémie • • • • • • • • Grossesse Allaitement Déconnexion de la tige pituitaire Médicaments Hypothyroïdie Insuffisance rénale chronique Cirrhose SOPK SYNDROMES D’HYPOFONCTIONNEMENT • Définition Il s’agit d’une mise en défaut de tout ou partie de l'anté-hypophyse (hypopituitarisme), d'origine hypophysaire ou supra-hypophysaire, primitive ou secondaire, entrainant un déficit sécrétoire périphérique. Type de description : Insuffisance antéhypophysaire globale de l'adulte • 1. Aspect général évocateur: - faciès pâle, de teinte albâtre, avec un visage peu expressif et juvénile - peau fine, atrophique, sèche - hypopilosité du visage des creux axillaires et des régions sexuelles - cheveux fins, cassants - aréoles des seins dépigmentées - sujet adynamique, asthénique, indifférent, frileux - chez l'homme, changement de la voix, faible, à tonalité féminine 2. Les autres signes endocriniens - le déficit gonadotrope est précoce et constant avec: - chez l'homme, impuissance, baisse de la libido, atrophie testiculaire - chez la femme, aménorrhée sans bouffées de chaleur, baisse de la libido, sécheresse des muqueuses et atrophie des seins - le déficit thyréotrope survient plus tardivement pas de signes de myxoedème, pas de goitre. Le sujet est ralenti et frileux - le déficit corticotrope s'accompagne: • d'une asthénie et d'une hypotension orthostatique • pas de mélanodermie ni d'amaigrissement • pas de choc cardio-vasculaire du fait de l'intégrité du système rénine-angiotensine. - Chez l'adulte, le déficit somatototrope qui est fréquent passe inaperçu 3. Signes généraux: - anémie modérée, de type normocytaire et hypochrome - hypoglycémie fréquente 4. L'évolution non traitée, se fait vers : - la survenue d'hypoglycémies graves - l'insuffisance surrénale aigüe - le coma (hypothermie, collapsus cardiovasculaire) B. Formes cliniques 1. Insuffisance anté-hypophysaire de l'enfant - nanisme hypophysaire de type harmonieux - Age statural < age osseux < age réel - cassure de la courbe de croissance dès 1 an - fonctions supérieures habituellement normales - diagnostic parfois plus tardif à l'adolescence devant un impubérisme DEFICITS ENDOCRINIENS 1. Le déficit gonadique Les hormones périphériques sont diminuées: Testostérone, Testostérone libre abaissées, Estradiol, progestérone abaissées LH, FSH diminuées Le test LHRH précise le niveau de la lésion. En cas de lésion hypothalamique, la réponse de LH, FSH peut être faible du fait d'une désensibilisation. DEFICITS ENDOCRINIENS 2. Le déficit thyroidien Diminution des hormones périphériques T3, T4. TSH abaissée Le Test TRH long indique: - en cas de non réponse, une origine hypophysaire - en cas de réponse faible avec un plateau au cours des temps tardifs (120'), une origine hypothalamique DEFICITS ENDOCRINIENS 3. Le déficit corticotrope Cortisol, CLU abaissés, ACTH et ßLPH sont basses. Le test au CRH précise le niveau d'atteinte avec non-réponse d'ACTH en cas d'origine hypophysaire La métopirone permet d'explorer l'ensemble de l'axe corticotrope DEFICITS ENDOCRINIENS 4. Le déficit somatotrope Les valeurs de GH et IGF-1 sont basses. On observe une non réponse de GH à au moins deux tests de stimulation - Test glucagon - Hypoglycémie insulinique ou test à l'arginine La GH en condition stimulée est inférieure à 10µg/l DEFICITS ENDOCRINIENS 5. Le secteur prolactinique - les valeurs de prolactine sont basses et ne sont pas stimulées par TRH. 6- Tendance aux hypoglycémies ETIOLOGIES Hypophysaires 1 - Nécrose pituitaire hemorragique du postpartum dans les suites d'un accouchement hémorragique (syndrome de Sheehan) pas de retour de couche ni de montée laiteuse, puis aménorrhée secondaire. Les atteintes sont dissociées dans 1/3 des cas ETIOLOGIES Hypophysaires 2- iatrogènes: chirurgie, radiothérapie (souvent à distance de l'irradiation) 3- tumeurs hypophysaires (le plus souvent macroadénome) - sécrétant à GH ou PRL - non sécrétant (adénome gonadotrope ou à sous-unités alpha) - rarement un cancer de l'hypophyse - tumeurs non endocrines : méningiomes, gliomes , métastases notamment du cancer du sein, anévrysmes etc……… ETIOLOGIES supra-hypophysaires - les tumeurs * le craniopharyngiome • autres tumeurs comme les gliomes du chiasma, les métastases, les méningiomes et les anévrysmes (de la communicante antérieure) - les autres causes maladies inflammatoires avec granulomes, la chirurgie, les méningites c) les atteintes idiopathiques représentent 30% des insuffisances anté-hypophysaires. Une forme familiale a été décrite. TRAITEMENT Il sera d'abord étiologique : ablation d'une tumeur, traitement général d'une maladie inflammatoire, infectieuse Il sera aussi symptomatique, en corrigeant les déficits hormonaux. Avant tout les secteurs vitaux corticotrope et thyroidien - au niveau corticotrope: Cortisone (20-30mg/j). A la différence de l'insuffisance surrénale périphérique, il n'y a pas de nécessité d'un traitement minéralo-corticoide. - l'adaptation du traitement à visée thyroïdienne s'effectue sur les taux de T4 et non pas sur la valeur de TSH. Le secteur gonadotrope - chez la femme, estrogènes naturels et progestérone Estraderm TTS, Estrogel et Utrogestan en cas de déficit gonadotrope d'origine hypothalamique, possibilité d'induction d'ovulation par clomid ou pompe LHRH iv (injection pulsatile) - chez l'homme, androgènes retard (Androtardyl IM) pour stimuler la spermatogénèse, on peut associer androgènes et HCG (gonadotrophines chorioniques) Le secteur somatotrope Les déficits en GH - chez l'enfant, - ainsi que certains syndromes de petite taille bénéficient de traitements avec de la GH humaine recombinante. PATHOLOGIE DE LA POST-HYPOPHYSE La Post-Hypophyse libère 2 neurohormones Neurones sécrétoires Magnocellulaires de l’hypothalamus Noyau paraventriculaires Noyau supraoptiques 1. L'hormone antidiurétique (ADH ou vasopressine) 2. L'ocytocine (OT) Plexus du lobe postérieur Posthypophyse (neurohypophyse) Plexus : jonctions entre système artériel et veineux, lieu de libération des hormones Hormones de la post-hypophyse: Neuro-hormones Effets Ocytocine Régulation de la sécrétion (1) Stimule la contraction (1) Réflexe de Fergusson Des fibres musculaires Production pendant le Lisses de l’utérus durant travail suite à la l’accouchement distension de l’utérus (2) Stimule la contraction des (2) Stimulation des cellules myoépithéliales des mamelons et échanges glandes mammaires sensoriels avec le bébé Pour l’éjection du lait ADH (Hormone anti-diurétique) ou vasopressine (1) Diminue le volume d’urine produite par les reins (2) Réduit les pertes d’eau par la transpiration (3) Élève la pression artérielle par vasoconstriction artérielle (1) Elévation de la pression osmotique, suite à une déshydratation, à la diminution de la volémie, à la douleur et au stress (2) Une faible pression osmotique, une volémie élevée et l’alcool inhibe la sécrétion de l’ADH Diabète insipide : symptômes Déshydratation rapide Diurèse abondante jusqu’à 30 l/24h Osmolarité urinaire effondrée : 50 mosmol/l Hyperosmolarité extra et intra-cellulaire Hypernatrémie sévère TRAITEMENT L'objectif est d'apporter de l'ADH ou un analogue synthétique par voie exogène afin de permettre une antidiurèse efficace. On dispose d'un analogue synthétique de la lysine vasopressine, le DDAVP ou desmopressine (Minirin) administré par spray nasal, 2X/j du fait d'une longue durée d'action. Le Minirin est utilisé en cas de Diabète Insipide (DI) central, dit pitressosensible à titre d'opothérapie substitutive. . Sécrétion inappropriée d’HAD (SIHAD) Hyponatrémie sans oedèmes Etiologies affections pulmonaires affections neurologiques centrales
