Prise en charge de la schizophrénie Magali Huentz Infirmière en psychiatrie adulte Centre Hospitalier de Rouffach (68) La schizophrénie Est une maladie cérébrale chronique Qui est liée à des déficits de certaines fonctions de traitement de l’information Qui entraine un handicap important Le diagnostic Critères diagnostiques selon le DSM-IV-TR Symptômes caractéristiques (≥ 2 des manifestations suivantes pendant au moins un mois) Idées délirantes (seul critère nécessaire si idées bizarres) Hallucinations (seul critère nécessaire si voix commentant le comportement ou les pensées du sujet ou si voix conversant entre elles) Discours désorganisé (coq-à-l’âne fréquents ou incohérence) Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique Symptômes négatifs (émoussement affectif, alogie ou perte de volonté) Dysfonctionnement social et des activités Durée du dysfonctionnement d’au moins 6 mois La schizophrénie : une maladie du cerveau CORTEX HIPPOCAMPIQUE Mémoire verbale, prise en compte du contexte CORTEX PREFRONTAL Gestion de l’action: Initiative, maintien, arrêt, motivation, planification STRIATUM THALAMUS Informations entrantes AMYGDALE Gestion des émotions Les principes de la prise en charge Prise en charge pluridisciplinaire => une équipe de professionnels qui travaillent ensemble autour d’un projet de prise en charge personnalisé. La schizophrénie est un trouble médical, sa prise en charge: sur le plan du traitement médicamenteux sur le plan du traitement des dysfonctionnements cognitifs et émotionnels sur le plan éducatif sur le plan social s’appuie avant tout sur la clinique et sur les connaissances médicales acquises sur cette pathologie Les principes de la prise en charge (2) 3 cibles : Une action orientée directement vers le patient Une action orientée vers la famille Une action sur l’environnement social Aides à la réinsertion, Structures d’hébergement, Aides financières, aide à la vie, aide au travail, Mesures de protection etc.… Psychoéducation des familles, Soutien des familles, Modification du regard de la société Traitement biologique, Remédiation cognitive, Psychoéducation, TCC, Réhabilitation psychosociale La prise en charge des familles Prise en charge des familles Une étude québécoise révèle que plus de 70% des parents d’un patient atteint d’un trouble mental chronique sont confrontés à des difficultés (divorce, problème financier, …) Ont une vie sociale perturbée ( éloignement des amis…) Sont inquiets face à l’avenir De plus le « fardeau familial » augmente au fur et à mesure que la maladie se prolonge. Prise en charge des familles étude sur 140 membres d’une association de familles américaines ayant un proche malade donne les pourcentages suivants de personnes ayant présentés les émotions ou symptômes suivants en rapport avec la maladie de leur proche (Spaniol 1987) : Anxiété Frustration Souci, inquiétude Sentiment de surcharge Dépression Chagrin Colère Honte/Embarras Culpabilité 58% 58% 56% 55% 48% 47% 42% 21% 18% Prise en charge des familles Thérapies de soutien Objectif : aider les familles à faire face aux difficultés qu’elles vivent en rapport avec leur proche schizophrène. La maladie rend souvent les familles désemparées. Elles ont besoin d’aide pour retrouver leur équilibre, pour reprendre une vie agréable. En intervenant auprès des familles, le professionnels de la santé contribuent également à leur permettre de jouer leur important rôle de soutien auprès de la personne schizophrène. Prise en charge des familles Thérapies de soutien Limites : Pas d ’action ciblée sur le malade démontrée Pas d ’efficacité globale montrée, Durée souhaitable ? Pauvreté de la procédure technique, Théorie de la catharsis émotionnelle discutable Prise en charge des familles Thérapies de type systémiques Pas de preuves de leur efficacité pour les familles ayant un enfant souffrant de schizophrénie Difficultés sur le plan théorique Prise en charge des familles Groupes de parole Pratiques hétérogènes Absence d’évaluation Parfois risques potentiels par saturation émotionnelle Prise en charge des familles La psycho-éducation Les programmes psycho-éducatifs font partie de la stratégie de soins 35% 60% 50% à 1 an à 2 ans 40% 30% 20% 10% 0% Psychoéducation thérapie de soutien + famille + traitement traitement médicamenteux médicamenteux (d’après Hogarty 1991) Efficaces pour réduire les rechutes % de sujets travaillant taux de rechute 70% 30% 25% 20% à l'admission à 36 mois 15% 10% 5% 0% psychoéducation thérapie de soutien des familles (d’après Hogarty 2002) Efficaces pour favoriser l’emploi Prise en charge des familles La psycho-éducation Un exemple, le programme Profamille Modification des croyances inadaptées et bloquantes •information sur la maladie •mise en situation et expérimentation •confirmation du groupe Réduction de la souffrance et des émotions bloquantes •information sur le fonctionnement émotionnel •apprentissage de techniques de gestion des émotions •effet sécurisant du groupe Modification des savoir faire •avec le malade •avec l ’environnement (soignants, amis, famille, société) Modification des comportements auto-fragilisants Prise en charge des familles La psycho-éducation Un exemple, le programme Profamille Modification des croyances inadaptées et bloquantes •information sur la maladie •mise en situation et expérimentation •confirmation du groupe Réduction de la souffrance et des émotions bloquantes •information sur le fonctionnement émotionnel •apprentissage de techniques de gestion des émotions •effet sécurisant du groupe Développement de ressources Modification des savoir faire •avec le malade •avec l ’environnement (soignants, amis, famille, société) Modification des comportements auto-fragilisants Profamille Présentation • Programme de type cognitivo-comportemental – Hypothèse : le dysfonctionnement individuel du parent du malade résulte d’une inadaptation à stress majeur que représente la maladie, inadaptation émotionnelle, comportementale et/ou cognitive lié à un apprentissage inadéquat des moyens d’adaptations – Technique : action sur les cognitions (connaissances, croyances), sur les comportements et sur les émotions par apprentissage. Présentation (2) – Actions de 2 types : • réduire la souffrance de la famille • lui apprendre des techniques pour mieux aider le malade – Intérêt : • Cohérence entre les théories sur le fonctionnement de la maladie et la théorie sur les dysfonctionnements de la famille. • Action sur le malade démontrée • Efficacité sur la famille démontrée • Procédure technique bien codifiée et facilement transmissible Historique • Initialement développé au Québec .Ce programme a fait l’objet d’une validation sur environ 50 personnes en 1988. • Il a ensuite été diffusé dans le monde francophone à partir de 1991 • En Suisse, il est utilisé à partir de 1993, • En 1999, Profamille fait l'objet d'une adaptation et d'une traduction en langue allemande. • Depuis 2000, plusieurs utilisateurs suisses de ce programme (professionnels et associations de proches) se sont organisés en réseau. Historique (2) • Ce réseau s’est ouvert sur la francophonie en 2003 avec la participation de l'équipe animée par le Dr Yann Hodé, au Centre Hospitalier de Rouffach, et les membres de l'association Schizo-Espoir. Cette équipe avait développé une grande expérience du programme depuis 1998 et avait commencé à tester des améliorations dans la technique d'animation. • D'autres équipes de France se sont ensuite rapprochées du réseau à partir de 2005 et en 2006, la rencontre des membres du réseau aux Hôpitaux Universitaires de Genève réunissait 5 nationalités francophones. Historique (3) • Les participants du réseau se retrouvent une fois par an. Evolution • Nous avons essayé : – De renforcer la précision des informations et leur cohérence. – De développer des moyens mnémotechniques pour les retenir. – D’introduire plus fortement des apprentissages comportementaux d'habiletés à mieux gérer la personne malade. – Et d’entraîner à développer des émotions et des pensées plus positives. • Nous avons donc augmenté l’effort sur la mémorisation des apprentissages en ajoutant des séances de révision • Nous avons également développé de façon plus poussée les consignes aux animateurs. Programme V2.1.0 • Accueil • Psycho-éducation (2 séances + 1 révision) • Développer des habiletés relationnelles (2 séances + 2 révisions) • Gestion des émotions et développement de cognitions adaptées (4 séances + 1 révision) • Développer des ressources (2 séances ) Programme détaillé Psycho-éducation • séance 2: connaître la maladie • séance 3: connaître son traitement • But: – déculpabiliser la famille – réduire les demandes inappropriées au malade et les jugements délétères. – donner un vocabulaire commun avec les soignants, faciliter le dialogue – être capable de lire de façon critique les informations diffusées sur la schizophrénie, – comprendre la stratégie de soins, – mettre du « sens » , comprendre étant la première étape pour agir juste. Programme détaillé (2) Développer des habiletés relationnelles • Les séances précédentes ont montré – Que certains comportements du malade n’étaient pas intentionnels mais résultaient de dysfonctionnements cérébraux – Que l’amplification du stress favorise la rechute – Cela facilite l’acceptation d’un effort pour appliquer certaines règles de communication Programme détaillé (3) • Séance 3 : habiletés de communication – Montre l’intérêt spécifique de certaines règles de communication par rapport à certains dysfonctionnements cérébraux – Entraîner en séance l’application de ces règles – Tester à la maison leur pertinence et leur efficacité • Séance 4 : habiletés à poser des limites – Montrer l’intérêt de limites – Analyser les blocages – Apprendre comment les mettre en place – S’entraîner Programme détaillé (4) • L’amélioration de la communication et la pose de limites – Réduit le fatalisme de l’inutilité de toute action – Améliore le confort – Augmente les satisfactions en apprenant à repérer le positif et en apprenant à créer des situations plus plaisantes – A une action bénéfique sur le malade Le jeu du stylo Mettez-vous par paire et armez-vous d’un stylo. Le jeu du stylo • Mettez-vous par paire et armez-vous d’un stylo. • L’un d’entre vous va offrir le stylo, l’autre le recevoir, puis vous inverserez les rôles. • A 10 reprises consécutives, le recevant ne répondra pas, • A 10 reprises consécutives, le recevant répondra agressivement: « NON! » • A 10 reprises consécutives, le recevant répondra: « Merci, cela me fait plaisir que tu m’offres ce stylo ! » NB: L’offre est toujours formulée de la façon qui suit: « Je souhaiterais te remercier de travailler en TD avec moi. J’ai pensé que ce stylo pourrait te faire plaisir et je serais très content si tu l’acceptes » Développer des habiletés relationnelles • Pour communiquer de façon efficace, il est préférable de savoir s’affirmer • Il existe 3 types de comportements en situations de communication: – être affirmé – être inhibé ou passif – être agressif – être affirmé: • c’est faire valoir mes droits tout en respectant ceux des autres. • La relation sera pour moi source de satisfaction plutôt que d’angoisse. – être inhibé ou passif : • Je communique moins de choses que ce que je voudrais exprimer. Je mets de côté mes droits. • Je me prive de quelque chose et peut priver l’autre de ce que je pourrais lui apporter. – être agressif : • Je revendique mes propres droits d’une façon qui « viole » ceux des autres. • Je risque de bloquer l’autre dans sa relation avec moi et je peux perdre quelque chose. Développer des habiletés relationnelles Droits personnels ++ + -- Droits des autres -- + ++ Développer des habiletés relationnelles Agressif Droits personnels ++ + -- Droits des autres -- + ++ Développer des habiletés relationnelles Agressif Inhibé Droits personnels ++ + -- Droits des autres -- + ++ Développer des habiletés relationnelles Agressif Affirmé Inhibé Droits personnels ++ + -- Droits des autres -- + ++ Développer des habiletés relationnelles • Les obstacles qui peuvent nuire à une bonne communication : – – – – – – • Diriger, donner des ordres, commander, Menacer, injurier, Se moquer, être sarcastique, insinuer, Évaluer, juger, blâmer, critiquer, Interpréter, Distraire, éviter, changer de sujet. Eviter les 4 S – – – – Surcharge émotionnelle Sur stimulation Surinvestissement Surprotection Développer des habiletés relationnelles • Etre amical dans l’expression du visage et des gestes : Il est important de proposer au patient un langage corporel plus propice à une communication adaptée. • Faire preuve d’empathie : c’est la capacité à se mettre à la place de l’autre, il est également important de la manifester : « Cela doit être effectivement difficile à vivre pour vous ! » • Etre précis et clair dans ses propos : il est judicieux de proposer une information ou de formuler une demande à la fois, cela optimise les chances de réussite de la communication. Développer des habiletés relationnelles • L’écoute active Regardez la personne qui s’adresse à vous Montrez-vous intéressé en posant des questions de clarification, en hochant la tête en signe de bonne compréhension … Eventuellement dites à la personne quelle émotion elle exprime par son langage : « Vous me semblez triste quand vous dites cela. » Développer des habiletés relationnelles • L’écoute réflexive – C’est une écoute active qui a en plus la particularité de ne pas produire de jugement : on essaye de comprendre le point de vue de l’autre sans jamais juger. L’écoute réflexive « Hier j’ai fait mes courses et en allant chez le boulanger, j’ai rencontré ma cousine. Elle m’a annoncé qu’elle déménageait prochainement car elle avait trouvé un emploi dans une autre ville. » L’écoute réflexive « Hier j’ai fait mes courses et en allant chez le boulanger, j’ai rencontré ma cousine. Elle m’a annoncé qu’elle déménageait prochainement car elle avait trouvé un emploi dans une autre ville. » « Si j’ai bien compris, vous me dites qu’hier vous avez fait vos courses et qu’en allant chez le boulanger vous avez rencontré votre cousine. Estce bien cela ? Vous m’avez dit ensuite que votre cousine vous a annoncé son prochain déménagement et que ce déménagement été lié au fait qu’elle avait trouvé un emploi dans une autre ville. Ai-je bien compris ce que vous m’avez dit ? » L’écoute réflexive « Chaque fois que je vais voir le médecin, il ne me dit rien et se contente de me renouveler mon ordonnance » L’écoute réflexive « Chaque fois que je vais voir le médecin, il ne me dit rien et se contente de me renouveler mon ordonnance » « Si j’ai bien compris, vous me dites qu’à chaque fois que vous allez chez le médecin, il ne vous dit rien et vous renouvelle seulement votre ordonnance. Est-ce bien ce que vous m’avez dit ? » « Chaque fois que je vais voir le médecin, il ne me dit rien et se contente de me renouveler mon ordonnance » « Si j’ai bien compris, vous me dites qu’à chaque fois que vous allez chez le médecin, il ne vous dit rien et vous renouvelle seulement votre ordonnance. Est-ce bien ce que vous m’avez dit ? Si j’allais voir un médecin et qu’il ne me dise rien et se contente de renouveler l’ordonnance, cela me frustrerait. Cela ne me plairait pas et je comprends que vous ayez aussi cette réaction car j’aurais la même » • « Quand je me suis levé ce matin, il y avait de la buée sur les vitres donc on est arrivés sur Andromède. » Développer des habiletés relationnelles • La règle des 4 R (C. Cungi) : – Recontextualiser – Reformuler – Résumer – Renforcer • Savoir formuler des demandes efficaces : – Fond – Forme – Sentiment – Suggérer – Solution • Votre mère vient vous rendre visite sans prévenir. Cela vous dérange car votre intérieur est en désordre. Vous souhaiteriez qu’elle vous téléphone avant de passer. • Maman, cela me gêne que tu passes à l’improviste car je n’aime pas recevoir quand tout est en désordre. Est-ce que la prochaine fois tu voudrais bien m’appeler avant de venir ? Développer des habiletés relationnelles • Autre façon de faire une demande : – Je demande – Empathie – Emotion – Persister • Vous avez raté votre examen et vous souhaitez obtenir un oral de rattrapage… • Je souhaiterais pouvoir passer un oral de rattrapage. Je sais que vous êtes très occupé et que cela doit vous contrarier que je veuille déroger à la règle. D’ailleurs je suis très gêné de vous demander ça, mais il ya eu un évènement grave dans ma famille à la veille de l’examen et j’ai eu beaucoup de mal à me concentrer pour l’épreuve. Vous serait-il possible de me laisser passer un oral de rattrapage? C’est très important pour moi. Développer des habiletés relationnelles • Favoriser l’apprentissage sans échec • Faire systématiquement du renforcement positif • Les 4P - Être Prompt - À être Positif - Sur des Petits progrès - Précis • Jamais de « Oui, mais… » ou « C’est bien, mais… » • Votre copain/copine a débarrassé la table ce soir après le repas ce qui n’est pas dans ses habitudes. D’ailleurs vous sous étiez disputé à ce sujet hier. • Après avoir fait la vaisselle, vous lui dites :« Je te remercie d’avoir débarrassé la table, ça me fait plaisir. » • => Non! Ce n’est pas Prompt • De suite vous lui dites : « Merci c’est sympa ! » • => Non ! Ce n’est pas Précis • De suite vous lui dites : « Je te remercie d’avoir débarrassé la table, ça me fait plaisir. » • => OUI ! Profamille Gestion des émotions et développement de cognitions adaptées • Séances précédentes : – ont appris à parler avec moins d’émotions – ont montré la réalité du pronostic – ont montré que la culpabilité est inadaptée (modification des attributions de causalité) – ont montré que certains comportements du malade sont liés à un dysfonctionnement cérébral (modification des attributions de causalité) – ont montré et développé des moyens d ’agir (diminution du sentiment de fatalité) – ont permis de repérer des croyances bloquantes (début de mise en cause de cognitions inadaptées) • Séance 7 : Culpabilité et anxiété – culpabilité • culpabilité d ’être la cause et culpabilité de ne pas faire bien • réduction des jugements culpabilité par relativisation facilité par l ’effet groupe • apprentissage de la différence entre une émotion et les croyances associées – anxiété • apprentissage de ce qu’est une émotion et ses manifestations physiologiques • apprentissage de règles comportementales pour gérer cette émotion • cela va faciliter l ’observation de cognitions inadaptées dont l ’analyse est gênée par un évitement émotionnel Profamille • Séance 8 : Habiletés à gérer ses émotions / réduire sa souffrance – généralisation à l ’ensemble des émotions de ce qui a été appris concernant l ’anxiété et la culpabilité – apprentissage des liens entre émotions et cognitions – repérage de cognitions inadaptées favorisant une souffrance et des moyens de les corriger • Séance 9 : Habiletés à gérer ses pensées parasites / réduire sa souffrance • Séance 10 : Révision des séances 7 et 8 • Séance 11 : Apprendre à avoir des attentes réalistes – correction de croyances inadaptées et d ’évitement cognitif sur l ’avenir et l’aide à apporter au malade • Profamille Développer des ressources • Séances précédentes : – ont appris savoir ce qu’on peut demander, ce qui est utile grâce à la connaissance de la maladie et la façon de la prendre en charge – ont appris à savoir communiquer de façon plus efficace avec le malade mais aussi par généralisation avec tout le monde – ont appris à mieux gérer ses émotions et corriger ses cognitions bloquantes qui peuvent soit inhiber des demandes (timidité, sentiment d ’inutilité de faire une demande), sans entraîner des demandes maladroites (trop agressives par exemple) • séance 12: savoir obtenir de l’aide – savoir où trouver les grand types d ’aide et avoir des connaissances de base sur l ’existence et l ’utilité de certaines aides – savoir demander de l ’aide de façon efficace (affirmation de soi) • séance 13: développer un réseau de soutien – corriger d ’éventuelles idées bloquantes qui empêcheraient d ’aller rechercher de l ’aide – bien comprendre l ’intérêt d ’un réseau de soutien, sa nécessité et favoriser son renforcement • Le développement de ressources permettra – de consolider les améliorations obtenues grâce au programme – de passer d ’un statut • émotionnellement souffrant • et/ou • passif ou actif peu efficace – à un statut • équilibre émotionnel et actif efficace Prise en charge des familles Les associations de familles UNAFAM Schizo espoir Le rôle des associations est prépondérant: Pour la représentation des malades auprès des instances de l’Etat Pour la représentation des usagers dans les instances des hôpitaux Pour mobiliser l’opinion publique et déstigmatiser Pour obtenir des moyens supplémentaire dans la prise en charge de la schizophrénie CROSS La prise en charge du patient Prise en charge du patient Le traitement médicamenteux Différentes classes médicamenteuses Le traitement doit être instauré le plus précocement possible Prise en charge du patient Soutien Toute maladie chronique nécessite d’être soutenu, de pouvoir être écouté, encouragé, conseillé. La thérapie de soutien vise à assister l’individu précisément là où il a des difficultés : il s’agit de maintenir et/ ou d’améliorer son niveau global de fonctionnement et d’éviter les rechutes. Prise en charge du patient Guidance Toute maladie chronique entraine une démotivation en raison de la lenteur de l’évolution. Dans le cas de la schizophrénie, la démotivation est encore plus grande car il y a une atteinte primaire des processus d’initiative (cortex préfrontal) et une dévalorisation fréquente. Le principe de la guidance, c’est qu’on fait plus facilement quelque chose quand on le fait avec quelqu’un. Il faut souvent accompagner et faire avec le patient pour lui faciliter la tâche et stimuler sa motivation. Prise en charge du patient Entretien motivationnel 60 % des patients pensent ne pas être malade. Il est donc important de créer une motivation pour qu'ils participent à un suivi thérapeutique et qu’ils acceptent la prise du traitement. Les techniques d’augmentation de la motivation sont assez standardisées. Elles nécessitent un apprentissage spécifique pour être correctement et efficacement appliquées. Elles sont basées sur les principes suivants : Prise en charge du patient Entretien motivationnel (2) • Pratiquer l’écoute réflexive, • s’interdire tout jugement et tout conseil non sollicité Manifester son empathie et travailler les centres d’intérêts et les préoccupations du patient • Développer une alliance dans laquelle : • - le malade est amené à solliciter des conseils, où la possibilité de désaccords est anticipée et négociée, où le point de vue du malade est toujours traité avec respect Prise en charge du patient Entretien motivationnel (3) « Ce qui me ferait du bien, c’est d’aller au cinéma, mais je ne sais pas si je vais oser le faire. » Réponse 1 : « Je suis sûr que tu en est capable. » => Non ! Tentative de rassurer, peu efficace Réponse 2 : « Tu pense que ça te ferait du bien d’aller au cinéma, mais tu n’es pas sûr d’oser. Peux-tu m’en dire plus ? » => OUI ! Ecoute réflexive Réponse 3 : « Tant que tu n’es pas prêt, n’y va pas. Inutile de te mettre ce stress là en plus. » => Non! Conseil non demandé Prise en charge du patient La psycho-éducation Psycho-éducation = éduquer la personne pour qu’elle connaisse mieux sa maladie, la comprenne et sache mieux la gérer. Suppose que le patient ai été informé du diagnostic Elle doit être adapté à ses capacités de compréhension Elle peut se faire individuellement ou en groupe dans le cadre de modules - PACT - Programme Insight - Soléduc - Alliance Prise en charge du patient Correction des déficits cognitifs Les troubles cognitifs représentent une composante majeure du tableau de la schizophrénie Troubles de l’attention Troubles de la mémoire Troubles de la concentration Troubles de l’inférence logique ou de l’anticipation Observés chez 75 % des patients environ Présents dès la phase prodromique Différents d’un patient à l’autre Impact important sur le comportement et le fonctionnement psychosocial Prise en charge du patient Correction des déficits cognitifs Pourquoi s’intéresser aux troubles cognitifs ? Parce qu’ils ont été considérablement sous-estimés Parce que la méconnaissance de ces troubles explique de nombreux échecs de prise en charge Parce que ces troubles favorisent un certain nombre de symptômes Parce qu’ils conditionnent le pronostic social plus que la symptomatologie Prise en charge du patient Correction des déficits cognitifs Conséquences de la sous-estimation des troubles cognitifs ? Demandes inappropriées faites aux patient, entraînant échec ou abandon et dévalorisation Attribution erronée de l’échec au patient Ne fait pas d’effort Préfère rester ainsi Rejoue ses échecs… Fatalisme de l’échec et abandon thérapeutique Prise en charge du patient Correction des déficits cognitifs Pourquoi cette sous-estimation des troubles cognitifs ? Clinique ancienne, essentiellement orientée vers les symptômes et leur interprétation Mais, grâce au développement des cognisciences, démonstration récente : De la réalité et l’importance des déficits cognitifs dans la schizophrénie Des conséquences pratiques de ces déficits D’où la nécessité aujourd’hui d’une clinique plus rigoureuse pour identifier ces troubles qu’un regard non formé ne permet pas de détecter Prise en charge du patient Correction des déficits cognitifs => Un outil : La remédiation cognitive La remédiation cognitive vise à la restauration et / ou au développement d’une fonction défaillante Mémoire Attention Fonctions exécutives Prise en charge du patient Remédiation cognitive Objectifs Remédier aux déficits dans le processus de traitement de l’information Compenser la vulnérabilité cognitive Améliorer le handicap Prise en charge du patient Remédiation cognitive Techniques utilisées L’entraînement Stimulation générale par des exercices répétés La réorganisation fonctionnelle Développement de capacités alternatives Ex. : utiliser la mémoire visuelle quand la mémoire verbale est défaillante L’apprentissage Exploitation plus optimale des fonctions résiduelles Permettre au sujet de comprendre et de maîtriser les différentes étapes menant au but choisi Prise en charge du patient Remédiation cognitive La rééducation d’un patient souffrant de schizophrénie ce n’est pas de la « pédagogie » ou du travail éducatif au sens classique Ce sont des techniques précises, développées et testées en laboratoires qui doivent être utilisées avec la même rigueur que la pose d’une perfusion. Programme Intégratif des Thérapies Psychologiques (Brenner) • Approche thérapeutique spécialisée de la schizophrénie • Ensemble structuré et hiérarchisé d’interventions psychologiques – Diminuer les altérations • Cognitives • Comportementales • Émotionnelles – Soutenir les efforts de réhabilitation – Prévenir les rechutes Le programme IPT • Améliorer le fonctionnement cognitif déficitaire Objectif secondaire, mais principal – Améliorer à terme le handicap Entraînement des fonctions attentionnelles, perceptuelles et cognitives Objectif primaire Charge émotionnelle et interaction de groupe 5. GESTION DES ÉMOTIONS 4. COMPÉTENCES SOCIALES 3. COMMUNICATION VERBALE 2. PERCEPTION SOCIALE 1. DIFFÉRENCIATION COGNITIVE Entraînement aux compétences sociales et à la résolution de problèmes 6. RÉSOLUTION DE PROBLÈMES INTERPERSONNELS Programme en 6 modules Le programme IPT module 1 • Degré 1 : Exercices avec cartes • Degré 2 : Systèmes de concepts verbaux 1. Définition de mots 2. Synonymes 3. Antonymes 4. Hiérarchie de concepts 5. Cartes à mots 6. Concepts à signification différente selon le contexte • Degré 3 : Stratégie d recherche Jeu des 30 questions Le programme IPT module 1- degré 1 • Cartes composées de 4 variables – – – – Forme au centre de la carte (carré, triangle, rond) Couleur de la forme variable (vert, rouge, jaune, bleu) Un jour de la semaine peut-être écrit sous la forme Un chiffre est inscrit dans la forme • Rouge ou noir • À 1 ou 2 chiffres 8 VENDREDI 21 LUNDI 14 DIMANCHE Le programme IPT module 1- degré 1 • Familiarisation des patients avec les cartes – Vous avez vu qu’il y a différentes cartes ? – Pouvez-vous les décrire ? – En quoi sont-elles semblables ? – En quoi sont-elles différentes ? – Essayez de dégager les critères par lesquels on peut les comparer – Exercices de sélection de cartes selon 1 puis plusieurs critères Le programme IPT module 1- degré 2 • Exercice 1 : Définitions de mots « Imaginez qu’une personne d’un autre pays veut communiquer avec nous. Elle ne connait pas bien notre langue. Pour pouvoir communiquer il faudra qu’on se mette d’accord sur les mots qu’on emploie. » On commence avec des objets concertes, puis des concepts abstraits puis des termes chargés affectivement. Le programme IPT module 1- degré 2 • Exercice 2 : Synonymes – Chercher les différents synonymes d’un mot. – Écrire un phrase avec les mots trouvés. – On commence avec des mots à contenu neutre et ensuite on continue avec des mots à contenu affectif. • Exercice 3 : Antonymes Même principe Le programme IPT module 1- degré 2 • Exercice 4 : Hiérarchie de concepts – L’exercice se passe en deux temps : – D’abord l’animateur donne un terme, les participants donnent un maximum de mots en rapport avec ce terme – Ensuite on cherche à regrouper les mots qui vont ensemble, en expliquant pourquoi et on donne un nom à chaque catégorie formée. – Chaque catégorie devient ainsi un nouveau concept Comme précédemment, on commencera par des termes concrets puis des termes chargés affectivement. Le programme IPT module 1- degré 2 • Exercice 5 : Cartes à « mots » Le programme IPT module 1- degré 2 Consigne : Dans cet exercice vous allez recevoir une carte où sont inscrits deux mots : l’un des deux est souligné. Il s’agira de trouver un mot clé qui se rapporte uniquement au mot souligné. Le but de l’exercice est de vous entrainer à trouver ce qui distingue deux objets ou deux mots, ce qui les rend différents. On commence par les mots concrets puis les mots abstraits ou chargés affectivement. Le programme IPT module 1- degré 2 • Exercice 6 : Concepts à significations différentes selon le contexte – Proposer un mot – Inviter chaque participant à faire une phrase avec ce mot – Faire expliciter la définition du mot pour chaque phrase – Faire synthétiser l’ensemble des définitions trouvées – Noter les points communs et les différences entre les définitions Le programme IPT module 1- degré 3 • Le jeu des 30 questions – Choisir un objet de la pièce – Poser des questions fermés – Le but est de trouver quel est l’objet en 30 questions maximum Prise en charge du patient Correction des biais cognitifs Les biais rencontrés dans la Schizophrénie - Croyances concernant les hallucinations - Croyances concernant l’environnement - Croyance concernant les autres - Croyance concernant soi-même Conséquences des biais cognitifs - Renforcement des hallucinations - Délire - Idées dépressives - Anxiété pathologique Prise en charge du patient Correction des biais cognitifs =>Réhabilitation psychosociale Activités de gestion du quotidien: Préparation des repas Hygiène domestique et corporelle Utilisation des transports, téléphone, etc. … Apprentissage à la gestion d’un budget Résolution de problèmes interpersonnels et apprentissage à la communication Organisation de son emploi du temps et implication dans les loisirs et les contacts sociaux. Michaël’s Game • Issu de la pratique des TCC des symptômes psychotiques • Le jeu consiste à aider Michaël dans diverses situations auxquelles il est confronté. Chaque carte correspond à une situation. • L’animateur n’est pas dans la position de celui qui sait mais dans celle de celui qui accompagne et structure le processus d’exploration afin d’en réattribuer et transmettre la méthodologie au patient • Les premières cartes présentent des situations neutres, sans caractéristiques psychotiques • Les cartes suivantes amènent des situations émotionnellement chargées, sans caractéristiques psychotiques • Les dernières cartes amènent des situations à caractéristiques psychotiques. • Pour chaque carte, les joueurs doivent : – définir sans interprétation la situation décrite, – identifier l’hypothèse de Michaël – Proposer d’autres hypothèses – Pour certaines cartes : proposer un mode de vérification des hypothèses Prise en charge du patient Correction des déficits des interactions sociales =>Des programmes validés et des jeux ciblés IPT derniers modules Modules de réhabilitation de Libermann PRACS Compétence PRACS Programme de Renforcement de l’Autonomie et des Capacité Sociales PRACS • Programme en 4 modules 1. Gérer son argent 2. Gérer son temps 3. Améliorer ses capacités de communication 4. Améliorer sa présentation • Pour qui ? Schizophrènes et troubles psychotiques Symptomatologie positive stabilisée Capables d’interagir en groupe Capables de soutenir leur attention – – – – PRACS • Objectifs généraux – Objectif global : participer à l’amélioration de la qualité de vie – Plus particulièrement : • Apporter des solutions pour la vie quotidienne • Aider à retrouver un niveau d’autonomie satisfaisant • Lutter contre l’isolement de la vie sociale • Aider à développer des projets personnels PRACS • Déroulement – Groupe de 5 à 8 patients – 1 animateur et 1 co-animateur – 7 séances par modules – Alternance de séances de groupe (durée 2h) et de séances individuelles (durée ½ h) – Rythme régulier de 2 séances par semaine pendant 4 mois – Possibilité de séance supplémentaires de soutien si l’un des participants rencontre des difficultés plus importantes sur l’un des thèmes abordés – Séances de rappel 2 fois par an pendant 2 ans Ce sont des techniques précises, développées et testées, qui doivent être utilisées avec rigueur. PRACS • Evaluation par un neuropsychologue : Avant, après, à un an, deux ans, et cinq ans – – – – Capacité cognitives Clinique (PANSS) Echelle de qualité de vie Echelle d’autonomie sociale PRACS Module 1 : Gérer son argent • Objectifs: – Apprendre à gérer son budget – Acquérir une meilleure notion du coût de la vie – Objectifs personnels propres à chaque patient en fonction de ses difficultés particulières • Moyens: – Interactivité – Co-étayage – Résolution de problème simplifiée – Jeux de rôles et mises en situations – Outils d’aide – Taches hors séance – Participation de professionnels (tuteurs, curateurs, assistants sociaux) PRACS Module 2 : Gérer son temps • Objectifs: – Apprendre à gérer son temps au quotidien – Apprendre à planifier des actions dans le temps – Apprendre à répartir son temps dans ses différentes activités – Savoir se servir d’un agenda, d’un plan, d’un annuaire – Objectifs personnels propres à chaque patient en fonction de ses difficultés particulières • Moyens: – Interactivité – Co-étayage – Jeu « Quand et où ? » – Utilisation d’outils (agenda, plan de ville, plan de transport, annuaire téléphonique) – Taches hors séance (mise en situation) PRACS Module 3 : Améliorer ses capacités de communication • Objectifs: – Lutter contre le repli et l’isolement social – S’inscrire dans des activités sociales de loisir hors de l’univers psychiatrique – Renforcer l’estime de soi • Moyens: – Interactivité – Co-étayage – Travail autour de la communication (verbale et non-verbale) – Jeux de rôles (savoir se présenter, travail avec la caméra) – Taches hors séance (réaliser une sortie dans la semaine d’abord en groupe, ensuite avec un proche) – Construire un projet personnalisé d’activité à l’extérieur avec chaque patient PRACS Module 4 : Améliorer sa présentation • Objectifs: – Diminuer la stigmatisation engendrée par la maladie – Faciliter l’intégration à un groupe – Augmenter l’estime de soi – Objectifs personnels propres à chaque patient en fonction de ses difficultés particulières • Moyens: – Interactivité – Co-étayage – Jeux de rôles (thèmes, ex: entretien d’embauche) – Participation de professionnels (diététicienne, podologue, dentiste) – Orientation vers d’autres activités (ex. groupe équilibre) Compétence Compétence • Jeu de « société » • 3 catégories de cases et donc de cartes – Violettes = problèmes – Jaunes = situations – Rouges = questions • Se joue en individuel ou en équipes • 1 animateur et un co-animateur • Si une personne vous dit : « Hier je suis allé skier avec mon frère. » Quels sujets de conversation identifiez-vous dans cette phrase ? • Le chien de votre voisin salit pour la 5ème fois votre paillasson. Parlez-en à votre voisin afin que cela cesse. • Vous prenez un médicament depuis quelques temps et vous avez oublié pourquoi votre docteur vous l’a prescrit. Que faites-vous ? • Au cas où… Aides à la réinsertion, Structures d’hébergement, Aides financières, aide à la vie, aide au travail, Mesures de protection etc.… Psychoéducation des familles, Soutien des familles, Modification du regard de la société Traitement biologique, Remédiation cognitive, Psychoéducation, TCC, Réhabilitation psychosociale Actions sur l’environnement social Actions sur l’environnement social Le logement Différents types d’hébergement Aide financière APL Le travail Ateliers protégés CAT Travail en milieu ordinaire (postes aménagés, mi-temps thérapeutique) Statut de travailleur handicapé Actions sur l’environnement social Aide financière AAH Invalidité Mesures de protection Aide à l’autonomie SAVS Auxiliaires de vies MERCI POUR VOTRE ATTENTION