Presentation title - Canadian Patient Safety Institute

Les chirurgies sécuritaires sauvent des vies
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Histoires de sécurité
• Exemple : tragédie aérienne
– Korean Airlines
• En raison de la culture de la cabine de pilotage, le
copilote s’est abstenu [d’alerter le pilote, de s’affirmer
et d’insister] au sujet d’un danger imminent
• Les suggestions et les indices ne sont pas des
messages clairs
• Un exemple dans votre organisation où le manque
de communication a posé un risque pour la sécurité
des patients?
– Incident évité de justesse?
– Événement indésirable réel?
La sécurité des chirurgies est une question grave
• Étude canadienne sur les événements indésirables (Baker et
al. 2004)
– Plus de 50 % des événements indésirables étaient liés à des
chirurgies
• Les rapports de la Healthcare Insurance Reciprocal of Canada signalent
que depuis ses débuts (20 ans):
– les réclamations liées à des chirurgies (la plupart au cours des 7 ou 8
dernières années) représentent 27 millions $; 40 pour cent d’entre
elles auraient pu être évitées grâce à la Liste de vérification, ce qui
aurait réduit les coûts d’environ 10 millions $
– Types de réclamations:
• 210 concernaient un corps étranger non retiré;
• 94 concernaient le mauvais site;
• 9 concernaient le mauvais patient
• Ajouter données locales
Réunion de l’OMS sur la campagne « Safe Surgery Saves
Lives » à Genève
Les visages des préjudices
Preuve de l’efficacité de la Liste de vérification
La Liste de vérification et la communication
Version canadienne de la Liste de
vérification d’une chirurgie sécuritaire
 Adaptée de celle de
l’OMS
 par des experts canadiens
 dont des spécialistes de
l’aviation et des facteurs
humains
 Inclut des éléments
d’autres stratégies visant
la sécurité des patients
 Soins de santé plus
sécuritaires maintenant!
 TEV et infections du site
opératoire
 Pause
 Les hôpitaux sont
encouragés à l’adapter
encore davantage à leurs
procédures actuelles
Point de départ suggéré en matière
de sécurité des patients
Sur quoi la Liste de vérification porte-t-elle?
• Tous les éléments importants liés à la sécurité des
patients sont toujours passés en revue
– Le bon patient, la bonne opération et le bon site
opératoire
– Anesthésie et réanimation sécuritaires
– Réduction au minimum du risque d’infection
– Travail en équipe efficace
• La communication est la cause racine de près de 70
% des événements signalés à la Commission conjointe
entre 1995 et 2005.
• État de préparation à l’imprévu
• Tout membre de l’équipe peut s’exprimer et dire
qu’un patient est exposé à un risque
Portes fermées? Vérifié!
Les huit sites pilotes originaux
PAHO I
Toronto, Canada
EURO
EMRO
Londres, R.-U.
Amman, Jordanie
WPRO I
Manille, Philippines
PAHO II
Seattle, É.-U.
WPRO II
Auckland, N.-Z.
AFRO
Ifakara, Tanzanie
SEARO
New Delhi, Inde
Impact aux sites pilotes
~ 8000 opérations
Morbidité
11%
7 %* (p<.001)
(réduction réelle de 4%)
3.2%*
HIC
4,9%*
PRF
(P<.001)
P<.001
Mortalité
1,5%
0,8%* (p<.003)
(réduction réelle de 0,7%)
0.3%
HIC
1,1%*
PRF
ns
P<.006
PRÉ = Pays à revenus élevés (HIC); PRF = Pays à revenus faibles
Conclusions publiées en janvier 2009
Points forts de la Liste de vérification d’une chirurgie
sécuritaire
 Adaptable à votre contexte et à vos besoins
 Peut être étendue à grande échelle
 Est soutenue par des données scientifiques et
l’avis unanime des experts
 A été évaluée dans divers contextes partout dans
le monde
 Garantit l’adhésion à des pratiques établies en
matière de sécurité
 Les ressources requises pour mettre en place
cette stratégie accroissant considérablement la
sécurité sont minimes
Le point de vue de l’aviation
« L’estimation voulant que 23 000 personnes soient
mortes en 2004 dans des hôpitaux canadiens des
suites d’événements indésirables évitables est
stupéfiante. Des listes de vérification sont utilisées
en aviation pour standardiser les systèmes et en
accroître la fiabilité.
On peut se demander si les listes de vérification
auraient été introduites beaucoup plus tôt en
médecine si les chirurgiens connaissaient le même
sort que leurs patients, comme les pilotes d’avion et
leurs passagers. »
Adrian Boelen, pilote à la retraite, Dorval, Qc
La liste de vérification au Canada
• Approuvée par des groupes de professionnels
– AMC, CAN, CSA, ORNAC, CRMCC
• Plus de 1000 téléchargements de la Liste de vérification
• 150 participants à l’atelier de mars dernier
• Plus de 500 trousses de mise en œuvre livrées en une
semaine
• Elle s’étend continuellement
– Dans la plupart des provinces et territoires
– À d’autres disciplines chirurgicales
• Endoscopie, pédiatrie, urgence …
– Hôpitaux urbains et ruraux
• Certaines organisations et provinces aspirent à faire de la Liste
de vérification une procédure opérationnelle standard
Pourquoi votre hôpital devrait-il l’adopter?
• Un engagement qui en vaut la peine …
• Ses coûts de mise en œuvre sont minimes, mais elle améliore nettement la
sécurité
• Les problèmes et les omissions sont repérés et corrigés!
• Elle est adaptable et souple! Elle vous appartient!
• On y consacre 2 ou 3 minutes, mais on reprend ce temps pendant la journée
• Elle favorise grandement le travail en équipe!
• Vous serez un leader en sécurité des patients au Canada et dans le monde
• Il vous faut seulement :
• Une vigilance de tous les instants
• Un champion (ou, mieux encore, des champions) à tous les niveaux!
• Une méthode de collecte de données permettant de comprendre comment la
sécurité s’améliore
• L’engagement de la haute direction et du conseil d’administration
Institut canadien pour la sécurité des patients
Mandat du groupe de travail au pays :
Veiller au développement plus poussé de la campagne « Les
chirurgies sécuritaires sauvent des vies », à son adaptation et à son
soutien dans le contexte canadien.
Buts :
 Patients : réduire les complications chirurgicales et les décès
 Prestataires de soins : prodiguer les soins de la meilleure qualité
 Collaborer avec des organisations nationales et internationales pour
vous fournir les meilleures ressources
 Concevoir des outils et des ressources pour aider les organisations
et les équipes de blocs opératoires à tous les stades de la mise en
œuvre
Site web www.safesurgerysaveslives.ca
Comment pouvez-vous vous préparer?
Mettre en
oeuvre
Soutenir
Disponible à: www.safesurgerysaveslives.ca
Se préparer
• Adhérez à la liste de vérification
• Lisez les feuillets d’information et les
communiqués de presse
• Regardez avec vos équipe
– Des vidéos sur les choses à faire et à
ne pas faire
– Des exposés : Atul Gwande, Bryce Taylor
• Téléchargez la Liste de vérification
– (4 versions en format Microsoft Word)
• Jetez un coup d’œil sur les références
Comment préparer la mise en œuvre
• Communiquez avec vos pairs en fréquentant la
Communauté de pratique sur les chirurgies sécuritaires
Disponible à : www.safesurgerysaveslives.ca
Soutenir
• Inscrivez votre organisation sur la carte des chirurgies
sécuritaires
Mettre en
oeuvre
• Suivez les lignes directrices concernant
l’adaptation (facteurs humains)
Se préparer
• Prenez connaissance de la trousse de mise en œuvre
– Le comment : guide à suivre
– Le quoi : explication détaillée
– Le pourquoi: info, raison d’être et FaQ
Pour soutenir le changement
Disponible à : www.safesurgerysaveslives.ca
Soutenir
Faites-nous part de vos succès et de vos
préoccupations! Nous apprenons nous aussi!
Mettre en
oeuvre
– Parlez des succès et parlez des obstacles
Se préparer
• Participez à des « séances scientifiques
virtuelles »
• Devenez un mentor/ un coach
• Posez des questions
• Collaborez avec les autres
Participation du patient – ne devrais-je pas être endormi!
À votre tour