crise de goutte

Prenez le pas sur la Goutte
Jean Granel
le 17 février 2011
IMAGERIE POPULAIRE DE LA GOUTTE
Maladie «vieillotte», peu
scientifique : Au 19éme siècle elle
était responsable de tous les maux
(goutte remontée)

Méritée car liée aux excès
alimentaires et à la débauche


Problème résolu depuis
la découverte du Probénécide
(1950) et de l’Allopurinol (1963)


2
Bénigne
LA GOUTTE
Due au dépôt de cristaux d’urate de sodium
dans les articulations
Résultant d’une hyperuricémie chronique
Parfois négligée, car considérée comme peu
grave et liée aux excès alimentaires (donc
méritée!)
La goutte est l’arthrite la plus fréquente chez l’homme
Sa fréquence augmente
Les goutteux ont une mortalité cardiovasculaire élevée
La goutte est une maladie curable
3
les radios de M. Bonvivant et de Mme Polyarthrite ont-elles été
mélangées ?
4
Images : Thomas Bardin.
LA GOUTTE PEUT ÊTRE GRAVE
5
Images : Thomas Bardin.
LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE DES GOUTTEUX EST AUGMENTÉ
L’hyperuricémie est un facteur de risque cardiovasculaire :
 L’hyperuricémie précède l’HTA et le syndrome métabolique chez l’homme
et les induisent chez l’animal.
 L’hyperuricémie est un facteur prédictif d’apparition et d’aggravation de
néphropathies et induit des lésions rénales chez l’animal.
Le risque d’IDM chez le goutteux est multiplié par 2 à 3, même après
ajustement pour les facteurs de risque associés (HTA, diabète de type
2, hyperlipidémie et obésité sont fréquents chez les goutteux).
6
Krishnan Arthritis Rheum 2006, Choi. Circulation 2007 , Feig NEJM 2008), Obermayr JASN 2008, Jonhson
Endocrinol Rev 2009
Monsieur Bonvivant, 45 ans, VRP, 95 Kg, fumeur
Présente pour la 2°fois une douleur aigue avec gonflement du gros
orteil droit depuis 48 heures (le premier épisode remonte à 5 ans).
L’épaule droite est douloureuse depuis 3 semaines (après un peu de
bricolage).
Il avoue bien manger (abats, fruits de mer, vin, apéro le soir) et il boit
du coca la journée.
Il ne pratique pas d’activité sportive
Son père et son frère ont du psoriasis
L’uricémie dosée le matin même est à 43 mg/l
7
Krishnan Arthritis Rheum 2006, Choi. Circulation 2007 , Feig NEJM 2008), Obermayr JASN 2008, Jonhson
Endocrinol Rev 2009
Monsieur Bonvivant, 48 ans, VRP, 95 Kg, fumeur
Vous pensez à une crise de goutte.
L’uricémie à 43 mg/l écarte ce diagnostic ?
Vous contrôlez l’uricemie dans 8 jours ? dans 14 jours ?
Et le psoriasis familial ?
Qu’elle relation de la douleur de l’épaule ?
Prévoyez vous une échographie ? laquelle ?
8
Krishnan Arthritis Rheum 2006, Choi. Circulation 2007 , Feig NEJM 2008), Obermayr JASN 2008, Jonhson
Endocrinol Rev 2009
EPIDEMIOLOGIE
 1 à 2 % des adultes des pays industrialisés sont touchés
1-3
 Prévalence de 1,4% en médecine générale au Royaume-Uni
2
 En comparaison, la prévalence de la Polyarthrite Rhumatoïde est de
0.5 à 1 % 4
L’arthrite la plus commune chez l’homme
En France, on estime le nombre de goutteux entre 600 000 et
800 000.
9
1. Zhang E et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1301-1311. , 2. Mikuls TR et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-272. ,
3. Annemans L et al. Ann Rheum Dis 2008; 67(7):960-966. 4. Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4:130-136.
ÉVOLUTION DE LA GOUTTE
Intensité de la
douleur
Hyperuricémie
Crises de Goutte récurrentes
Goutte installée
Goutte installée
Les crises
deviennent plus
longues et plus
sévères
1ère crise aiguë
Asymptomatique
Pas d’AMM des
Hypo-uricémiants
Temps
Cette période peut
durer 5 ans ou plus
L’intervalle entre 2
crises se raccourci
10 Adapté de “Gout. Risk Factors, Diagnosis and Treatment. Disponible sur Internet: http://knol.google.com/k/gout
CRISE DE GOUTTE : CLINIQUE
Inflammation aiguë, mono-articulaire, récurrente extrêmement
douloureuse, à début brutal
 La MTP du gros orteil est le site le plus classique (Podagre)
Gonflement, rougeur et chaleur de l’articulation
atteinte
Crises à début nocturne ou tôt le matin
Crises cessant dans les 7 à 10 jours sans traitement
Desquamation en peau d’oignon
11
Image : Dr Anne-Kathrin Tausche
TABLEAU
: CRISES DE GOUTTE
CRISE DECLINIQUE
GOUTTE : CLINIQUE
12
LOCALISATION DE LA GOUTTE
 Localisations
– Articulation métatarso-phalangienne du premier orteil
(Podagre * : environ 50 % crise initiale)
– Pied, cheville, genou
– Poignet
– Articulations des doigts (chez les personnes âgées et
chez les patients dont la goutte est ancienne)
– Olécrane (coude)
 Une douleur de l’épaule ou de la hanche n’est
presque jamais goutteuse même en cas
d’hyperuricémie
* Les crises sont typiquement mono-articulaires. Elles peuvent être polyarticulaires au cours de l’évolution des gouttes sévères
13 Harris MD, et al. Am Fam Physician 1999; 59(4):925-934.
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS DES CRISES DE GOUTTE
Arthropathies microcristallines
Chondrocalcinose
Rhumatisme
apatitique
Cristaux de pyrophosphate de calcium à l’examen du
liquide articulaire
Chondrocalcinose sur les radiographies (genoux)
Calcification périarticulaire
Autres Arthropathies
Arthrite septique
Examen direct et cultures du liquide articulaire
Peut coexister avec la goutte (rare)
Rhumatisme psoriasique
Antécédents personnels ou familiaux de psoriasis
Autres atteintes articulaires
Sésamoïdite du gros orteil
Incidence des sésamoïdes
Bursite sur hallux valgus
Aspect clinique
14
Images : Dr Tim Jansen
ARTHROPATHIES URATIQUES
15 Images : Thomas Bardin
ARTHROPATHIES URATIQUES
16 Images : Thomas Bardin
PLACE DE L’URICÉMIE DANS LE DIAGNOSTIC
Uricémie : ni sensible, ni spécifique
 L’hyperuricémie est fréquente et non spécifique : coexistence possible avec
une autre cause de douleur articulaire (10 % seulement des
hyperuricémiques sont goutteux).
 Lors d’une crise de Goutte, l’uricémie peut être proche de la normale dans
50% des cas1
 Le meilleur moment pour doser l’uricémie est à distance des crises
Meilleur moment pour
mesurer l’uricémie
0
(Début de la
crise)
4 Jours
8 Jours
17 1. Urano W, et al. J Rheumatol 2002; 29(9):1950-1953.
14 Jours
20 Jours
ATTEINTES RÉNALES DE LA GOUTTE
Lithiase urique
Faite d’acide urique (cristallisation rapide) et non d’urate de sodium
(cristallisation lente)
Radiotransparente (diagnostic par échographie)
Facteurs de risque : forte concentration d’acide urique dans les urines,
fonction de :
 Uricurie des 24h
 Volume urinaire
 Ph urinaire: si < 6, le couple urate/acide urique est sous forme d’acide
urique
18
Acide urique
Urate de sodium
pH acide
pH neutre ou alcalin
GOUTTE : POINTS CLES
Maladie fréquente dont l’incidence est en augmentation, et souvent
associée à une surmortalité cardiovasculaire
Terrain : homme pléthorique avec syndrome métabolique et/ou
antécédents familiaux
L’hyperuricémie chronique est la cause de la goutte
Les crises sont liées aux dépôts d’urate dans les articulations
entraînant une inflammation aiguë
La progression de la goutte peut conduire à une maladie grave et
handicapante
Le diagnostic repose sur la mise en évidence des cristaux d’urate
(dans le liquide articulaire ou dans un tophus)
19
GOUTTE et HYPERURICÉMIE
LA GOUTTE EST DUE À UNE HYPERURICÉMIE CHRONIQUE
Mais seulement environ 10 % des hyperuricémiques
ont une goutte
20 Graessler Arthritis Rheum 2006; 54: 292-300
URICEMIE
ETRISQUE
RISQUE
DE GOUTTE
URICÉMIE ET
D’ACCÈS
GOUTTEUX
% incidence des crises de goutte
plus d’un an après la première visite
de chaque pateint
Solubilité de l’urate à :
35oC
37oC
Observé
Régression logistique
N = 267
100%
80%
60%
40%
20%
0%
50 (300)
60 (360)
70 (420)
80 (480)
90 (540)
100 (600)
Taux d’uricémie moyen durant la totalité de la période
d’investigation en mg/l (mol/l)
21
Shoji A, et al. Arthritis Rheum 2004; 51(3):321-25.
Monsieur Bonvivant, 45 ans, VRP, 95 Kg, fumeur
Vous retenez comme facteur de risque :
La consommation d’alcool ?
La consommation de vin blanc ?
La surcharge pondérale ?
L’alimentation (abats, fruits de mer, vin, apéro le soir)
Les boissons (Coca) ?
L’absence d’activité sportive
22
?
Krishnan Arthritis Rheum 2006, Choi. Circulation 2007 , Feig NEJM 2008), Obermayr JASN 2008, Jonhson
Endocrinol Rev 2009
ÉTIOLOGIES DE LA GOUTTE
Goutte primitive : > 80 % des cas
Goutte enzymopathique
Néphropathie uratique familiale
Gouttes secondaires
 Hémopathies chroniques
 Insuffisance rénale
 Médicaments hyperuricémiants donnés de façon chronique
23
ALIMENTATION ET GOUTTE
 Facteurs de risque de Goutte modifiables : l’ingestion d’alcool
Risque relatif de Goutte
3,0
• Risque
Risque relatif de
degoutte
goutteentre
entre
desdes
hommes
hommes
consommant
consommant
2 boissons
2 boissons
alcolisées
alcolisées
ouou
plus
pluspar
parjour
jourcomparé
comparéààceux
ceuxconsommant
consommant moins
moins d’une
d’une fois
par
fois
mois
par mois
2,51
2,5
2,0
1,6
1,5
1,05
1,0
Risque
diminué
0,5
0,0
Bière
(n=45)
24
Risque
augmenté
Choi HK, et al. Lancet 2004; 363(9417):1277-1281.
Alcools
(n=64)
Vin
(n=18)
ALIMENTATION ET GOUTTE
 Consommation de Sodas et Goutte
RR de goutte chez les hommes en fonction
de la consommation de soda sucrés
Sodas sucrés
P = 0,002
Diet sodas
P = ns
25
Choi BMJ 2008; 336: 309-12
5-6/sem
1/jour
> 2/ jour
1,24
1,45
1,85
(1 - 1,28)
(1,02-2,08)
(1,08-3,16)
1,09
1,07
1,12
(0,86-1,38)
(0,83-1,38)
(0,82-1,52)
ALIMENTATION ET GOUTTE
 Facteurs de risque de Goutte modifiable : le surpoids et l’obésité
5
Risque relatif de Goutte
4,41
4
3,26
3
2,35
2
1,40
1
1
21-22,9
26
23-24,9
25-29,9
BMI (kg/m2)
Choi HK, et al. N Engl J Med 2004; 350(11):1093-1103.
30-34,9
≥35
GOUTTE PRIMITIVE : INTRICATION DES FACTEURS DE RISQUE
Riche en calories
et carbohydrates
Hyperinsulinisme
Défaut génétique
Alimentation
Diminution de
l’excrétion
urinaire
d’urate
Riche en
purines
Bière
Fructose
Spiritueux
27
Thomas Bardin.
Hyperproduction
d’urate
Hyperuricémie
MODIFICATIONS DU STYLE DE VIE
Diététique
 Interdire :
 Bière, sodas sucrés, alcools forts
 Limiter
 Viande, poissons, crustacés, abats
 Encourager
 Laitages maigres, (café et vitamine C)
 Perte de poids progressive si obèse
 Les patients avec urolithiase doivent boire plus de 2l d’eau par jour et
maintenir leur pH urinaire au dessus de 6
Exercice physique
Les modifications de style de vie n’ont qu’un faible impact sur l’uricémie
(baisse d’environ 10 mg) c’est pourquoi un traitement médicamenteux est
habituellement nécessaire dans la goutte sévère.
28
Monsieur Bonvivant, 45 ans, VRP, 95 Kg, fumeur
Quel traitement mettez vous en place :
Devant une hyperuricémie asymptomatique ?
Chez M. Bonvivant :
Mesures hygiéno-diététiques ?
Colchicine 3-2-2-111 ?
Un anti-inflammatoire ?
Un traitement de fond ? Quand ?
29
Krishnan Arthritis Rheum 2006, Choi. Circulation 2007 , Feig NEJM 2008), Obermayr JASN 2008, Jonhson
Endocrinol Rev 2009
HYPERURICEMIE ASYMPTOMATIQUE
Doit être distinguée de la Goutte symptomatique
Hyperuricémie est différente de la goutte
 Facteur de risque CV, d’HTA et d’insuffisance rénale
 Mais absence d’essai d’intervention
Prise en charge
 Régime seul dont la bière, les sodas sucrés, les alcools forts (baisse de
10 mg/l)
 Arrêt des médicaments hyperuricémiants (diurétiques si HTA et relais
par losartan si HTA)
 Ajout du fénofibrate si dyslipidémie
 Vitamine C 500 mg/j (baisse de 5 mg/l)
 Risque accru de syndrome d’hypersensibilité, de Lyell ou de DRESS à
l’allopurinol (75% des cas = patients non goutteux) ; Pas d’indication à
l’emploi du fébuxostat
30
TRAITEMENT DES CRISES AIGUËS
Remarques
Nonpharmacologique
AINS ou COXIB
(utilisation prolongée)
• Repos et élévation du membre
• Application de froid
• Ulcères et saignements GI, toxicité rénale, asthme
induit
• Interaction avec les anticoagulants oraux
Colchicine
Complications
• Précautions en cas de dysfonction rénale ou
hépatique, âge > 70 ans
• Interactions médicamenteuses
• Toxicité GI
• Effets II rénaux
• Effets secondaires
sévères potentiels
• Diarrhées
Corticoïdes
• Risque de décompensation diabète et HTA
• Risque de rebond à l’arrêt et de corticodépendance
Pas d’effet sur les causes de la goutte
Non approprié au traitement chronique
31
• Hypertension
• Hyperglycémie
• Ostéoporose
COLCHICINE
Posologie maximale limitée à 3 mg/j
Beaucoup plus active quand donnée tôt
Ne diminue pas l’uricémie
Intolérances digestives, cutanées, sanguines, neuromusculaires,
favorisées par :
 Insuffisance rénale ou hépatique
 Interactions médicamenteuses:
 Macrolides et pyostacine (contre-indication)
 Ciclosporine
 Statines (arrêt du traitement lors de l’accès aigu)
 Jus de pamplemousse (24h)
Potentialise les AVK
Une petite dose peut suffire (EULAR)
32
Vidal 2009, Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1312-1324.
COLCHICINE
• ECR (Essai Clinique Randomisé) comparant 2 doses données tôt (< 12h), 180 patients
1.8 mg/j* (1.2 + 0.6 1h après) versus 4.8 mg/j* (1.2 + 0.6 /h x 6)
Aussi efficace
Mieux toléré
Patients avec effets indésirables (%)
40
35
Répondeurs (%)
30
25
20
15
10
5
0
Forte dose Faible dose Placebo
(n = 52)
(n = 74)
(n = 58)
90
80
*
*
*
* p ≤ 0,05 en comparant
forte dose avec faible dose
et avec placebo
70
60
50
40
30
20
10
0
EI
EI gastrointestinaux
Diarrhée
% de répondeurs (douleur > 50 %) à 24 h en fonction de la dose de colchicine
Forte dose (n = 52)
Faible dose (n = 74)
* Dosages disponibles aux USA
33 Terkeltaub et al. Seminar Arthritis Rheumatism. 2009. 38(6) : 411-9.
Placebo (n = 59)
Nausées
UN NOUVEL OBJECTIF THERAPEUTIQUE
Cible : maintenir l’uricémie en dessous du seuil de 360 µmol/l (60mg/l)
(EULAR)
Permet la dissolution des dépôts uratiques et la guérison de la goutte
Moyens :
 Régime
 Arrêt des médicaments hyperuricémiants (diurétiques, ciclosporine,
tracolimus)
 Médicaments hypo-uricémiants
34
Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1312-24.
URICEMIE
ETRISQUE
RISQUE
DE GOUTTE
URICÉMIE ET
D’ACCÈS
GOUTTEUX
% incidence des crises de goutte
plus d’un an après la première visite
de chaque pateint
Solubilité de l’urate à :
35oC
37oC
Observé
Régression logistique
N = 267
100%
80%
60%
40%
20%
0%
50 (300)
60 (360)
70 (420)
80 (480)
90 (540)
100 (600)
Taux d’uricémie moyen durant la totalité de la période
d’investigation en mg/l (mol/l)
35
Shoji A, et al. Arthritis Rheum 2004; 51(3):321-25.
URICÉMIE ET RÉDUCTION DES TOPHUS
Corrélation entre l’abaissement de l’uricémie et la vitesse de réduction
Uricémie mg/dl (mmol/l)
des tophus chez des patients traités pour une goutte tophacée
6.1-7
(0.37-0.42)
5.1-6
(0.31-0.36)
4.1-5
(0.25-0.30)
4
(0.24)
0
0,5
1
1,5
2
Vitesse de réduction des tophus (mm/mois)
Les tophus diminuent d’autant plus rapidement pendant le traitement
que le niveau d’uricémie atteint est bas.
36 Perez-Ruiz F, et al. Arthritis Rheum 2002; 47(4):356-360.
MODIFICATIONS DU STYLE DE VIE
Diététique
 Interdire :
 Bière, sodas sucrés, alcools forts
 Limiter
 Viande, poissons, crustacés, abats
 Encourager
 Laitages maigres, (café et vitamine C)
 Perte de poids progressive si obèse
 Les patients avec urolithiase doivent boire plus de 2l d’eau par jour et
maintenir leur pH urinaire au dessus de 6
Exercice physique
Les modifications de style de vie n’ont qu’un faible impact sur l’uricémie
(baisse d’environ 10 mg) c’est pourquoi un traitement médicamenteux est
habituellement nécessaire dans la goutte sévère.
37
MÉDICAMENTS HYPO-URICÉMIANTS
Indication discutée : en fonction de la symptomatologie
et des comorbidités
Colchicine ou AINS les 6 premiers mois
Traitement à vie
Education du patient : la non compréhension des buts
du traitement et la faible adhésion thérapeutique sont
les principales causes d’échec
38
HYPO-URICEMIANTS : QUELS PATIENTS ?
Après une 1ère crise
Après une seconde crise dans l’année
Et/ou
Insuffisance rénale ou lithiase
Une décision personnalisée en fonction :
 Des caractéristiques du patient
Et/ou
Tophus ou arthropathie uratique
 Comorbidités
 Complications
 Fonction rénale
 Fréquence des crises
 Age
 La balance bénéfice/risque
 Bénéfice de la prévention d’autres crises
 Risque associé au traitement
 Les souhaits du patient
39 Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006; Part 165:1312-24.
Débuter le traitement hypo-uricémiant
INITIATION D’UN TRAITEMENT HYPO-URICÉMIANT
Ne pas débuter le traitement pendant une crise mais 2 à 4 semaines
après sédation.
Commencer l’hypo-uricémiant à faible dose et augmenter
progressivement jusqu’à obtenir l’uricémie cible (360 mol ou 60 mg/l)
Prévenir les crises induites par le traitement pendant les 6 premiers
mois
 Faible dose de colchicine (0,5-1 mg/j selon fonction rénale)
 Faible dose d’AINS ou de Coxib
 Commencer à la dose la plus faible d’hypo-uricémiant
Ne pas arrêter l’hypo-uricémiant en cas de crise
Traiter la crise par colchicine ou AINS précocément
40 Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1312-24.
PRISE EN CHARGE DE LA GOUTTE
Pas de
TTT
Traitement hypo-uricémiant
TTT aigu
(AINS,
colchicine,
corticoïdes)
Hyperuricémie
asymptomatique
Objectif : < 60 mg/l
Prophylaxie
(colchicine, AINS…)
(2 semaines)
(6 mois)
(6 mois)
1-2
crises
Contrôle uricémie*
*doit être maintenu < 360 mol/l (50 ou 60 mg/l).
*doit être maintenue < 0.36 mmol/L (5 or 6 mg/dL).
41
Contrôle uricémie*
Contrôle uricémie*
MÉDICAMENTS HYPO-URICÉMIANTS
Inhibiteurs de synthèse
 Allopurinol (Zyloric)
 Febuxostat (Adenuric)
Uricosuriques
 Probénécide (Benemide)
 Sulfinpyrazone (Anturane)
 Benziodarone (Dilafurane)
 Benzbromarone (Desuric)
 Fénofibrate (Lipanthyl)
 Losartan (Cozaar)
Urate oxydase (Uricase)
42 Richette Nat Clin Rheum 2008
ALLOPURINOL
Inhibiteur de la xanthine oxydase
Utilisable quelle que soit l’uricémie
Efficacité dose-dépendante
Posologie initiale : 100mg/j, augmentée toutes les 2/3 semaines jusqu’à
atteindre l’uricémie cible (< 60mg/l ou 360 mol/l)
Est perçu comme capable de contrôler la grande majorité des gouttes
lorsque les patients le prennent
Echecs de l’allopurinol :
 Non compliance
 Insuffisance rénale et réduction des doses
 Interactions médicamenteuses : association à azathioprine ou
mercaptopurine contre-indiquée
 Intolérance/DRESS
 Limitation à 300mg dans les gouttes sévères
43
Vidal 2009. Pascual and al. Curr. Opinion rheum.2000. 12(3) 213-8.
Kim and al. Clin Ther. 2003 Vol.25 N°6 1593-1617
ALLERGIE À L’ALLOPURINOL
Pas si rare (1-3%)
Éruption « banale », simple rash, avec prurit
 Eruption jamais banale – signe capital – parfois oubliée…
NE JAMAIS RÉINTRODUIRE l’allopurinol
 En avertir le patient (allopurinol-générique versus Zyloric®)
Relais par :
 Un uricosurique : probénécide puis benzbromarone
 Un autre inhibiteur de la xanthine oxydase (Febuxostat)
44
B. EMMERSON, NEJM, 2010, (334), N°7 : 445-451. Lioté, Le Rhumatologue – 68 Dec 2008
ALLERGIE À L’ALLOPURINOL
 Syndrome d’hypersensibilité à l’Allopurinol (DRESS)
•
Facteurs de risque
 Insuffisance rénale, diurétique
 Posologie élevée
 Antécédent d’intolérance cutanée à l’allopurinol
•
Facteurs de gravité
 Age élevé
 Insuffisance cardiaque
 Réintroduction
45
ALLOPURINOL
ALLOPURINOL
 Effets indésirables de l’allopurinol
Peau et Muqueuse
Eruption maculopapuleuse
Dermatose bulleuse (syndrome de Lyell (a))
Tube digestif et foie
Nausées, vomissements
Diarrhée (stéatorrhée), Hépatite (a)
Système nerveux
Céphalées
Neuropathies périphériques (b)
Rein
Nécrose tubulaire aiguë (a)
Cellules sanguines
Eosinophilie, leucopénie
thrombopénie, agranulocytose
(a)
46
Complication mortelle décrite ;
(b)
Administration prolongée
FEBUXOSTAT : SUPÉRIORITÉ D’EFFICACITÉ VS ALLOPURINOL
Etude FACT (1an) :
Proportion patients Ac.U  6,0 mg/dl (< 360 mol/l) aux 3 dernières visites
80
*
70
% patients
60
62%
*
53%
50
*p0.001
vs allopurinol
40
30
21%
20
10
0
Febuxostat 80 mg
(n=255)
Febuxostat 120 mg
(n=250)
Allopurinol 300 mg
(n=251)
Nb: 44% des patients ont déjà expérimenté allopurinol
Critère inclusion ITT population: Uricémie  8.0 mg/dl à J -2
47
Becker MA, et al. N Engl J Med 2005; 353:2450-61.
Critère exclusion:intolérance à l’allopurinol
EFFICACITÉ DU FEBUXOSTAT SUR LA RÉDUCTION DE L’URICÉMIE :
CONCLUSION DE LA COMMISSION DE TRANSPARENCE
Febuxostat a démontré sa supériorité par rapport à une
dose fixe d’allopurinol (300, 200 ou 100 mg/jour) pour
baisser et maintenir I’uricémie en deçà du seuil de 60 mg/l,
correspondant à l’objectif thérapeutique
Cette efficacité a aussi été démontrée chez les patients
ayant une insuffisance rénale légère* à modérée**
* clairance de la créatinine comprise entre 60 et 89 mI/min
**clairance de la créatinine comprise entre 30 et 59 ml/min
FEBUXOSTAT : HYPERURICÉMIE CHRONIQUE SYMPTOMATIQUE
 La dose recommandée est de 80 mg une fois par jour.
 Si l’uricémie est > 60 mg/l (360 µmol/l) après deux à quatre semaines
de traitement, l’administration de 120 mg une fois par jour peut être
envisagée.
 L’action est suffisamment rapide pour permettre un nouveau dosage
d’uricémie après 2 semaines de traitement.
49
RCP Febuxostat
TRAITEMENT DES MALADIES ASSOCIÉES
Hypertension artérielle, obésité, diabète, dyslipidémies doivent être
reconnues et traitées dans le but de diminuer le risque
cardiovasculaire (certains traitements réduisent aussi l’uricémie)
Hypertension : arrêt des diurétiques (le losartan diminue l’uricémie)
Hyperlipidémie : régime, fénofibrate, atorvastatine diminuent l’uricémie
Arrêt du tabac
Diabète : la réduction de l’hyperinsulinisme (amaigrissement,
biguanides, glitazones diminuent l’uricémie)
50
ÉDUCATION DU PATIENT
Améliore l’observance et l’efficacité du traitement
Nature de l’information
 Explications sur la maladie, sa relation avec l’hyperuricémie, sa
nature curable
 Distinction entre traitement des crises aiguës et traitement hypo-
uricémiant
 Hygiène de vie et « régime » (calories, bière, alcools, sodas),
corrections des erreurs diététiques
 Uricémie cible < 60 mg/l (360
mol/l)
 La dissolution des tophus induit des crises aiguës, qui ne doivent
pas faire arrêter le traitement hypo-uricémiant
 Traitement à vie (maladie chronique)
51
SUIVI À LONG TERME
Surveillance régulière de l’uricémie (< 360µmol/l), du poids, de la PA,
de la créatininémie (tous les 6 mois)
Les traitements de la crise de goutte ne sont que des traitements
symptomatiques
La réduction de l’uricémie en dessous de < 60 mg/l (< 360 mol/l) par
les traitements hypo-uricémiants permet de guérir la goutte
 L’obtention d’une uricémie plus basse dans les gouttes tophacées
permet une réduction plus rapide des tophus
52
Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1312-1324.
GOUTTE : CONCLUSION
Une maladie potentiellement grave mais curable
Risque cardiovasculaire augmenté
La plus fréquente cause de rhumatisme inflammatoire chez
l’homme adulte
L’incidence de la goutte augmente
Le diagnostic peut être difficile dans les formes atypiques : valeur
de l’analyse du liquide articulaire
Le traitement pose problème en cas d’intolérance ou d’inefficacité
de l’allopurinol : intérêt des nouveaux hypo-uricémiants
L’éducation des patients est indispensable au succès du
traitement
53
PRISE EN CHARGE DE LA GOUTTE
Pas de
TTT
Traitement hypo-uricémiant
TTT aigu
(AINS,
colchicine,
corticoïdes)
Hyperuricémie
asymptomatique
Objectif : < 6mg/dl
Prophylaxie
(colchicine, AINS…)
(2 semaines)
(6 mois)
(6 mois)
1-2
crises
Contrôle uricémie*
*doit être maintenu < 360 mol/l (50 ou 60 mg/l).
*doit être maintenue < 0.36 mmol/L (5 or 6 mg/dL).
54
Contrôle uricémie*
Contrôle uricémie*
DIFFÉRENCES ENTRE FEBUXOSTAT ET ALLOPURINOL
Febuxostat
Allopurinol
Structure chimique et Inhibiteur sélectif de la
activité
xanthine oxidase nonpurique
Inhibiteur purique non
sélectif de la xanthine
oxidase
Efficacité
48 à 65 % des patients
< 60 mg/l
21% des patients
<60mg/l aux doses
recommandées
Excrétion
Elimination mixte
hépatique et rénale
Elimination
principalement rénale
Posologie
Dose minimale efficace Augmentation depuis
(80 mg)
100 mg (300mg en
général)
Insuffisance rénale
légère à modérée
Pas d’ajustement
posologique
Adaptation des
posologies nécessaire