leucemies aigues

Hémopathies malignes
myéloïdes
Classification
Leucémies aiguës (LA)
Syndromes myélodysplasiques (SMD)
Syndromes myéloprolifératifs (SMP)
IFSI - Infirmières 3ème année
23 janvier 2007
Dr Ph. HELIAS
Hématologie - CHU Besançon
Hématopoïèse
THYMUS
Précurseurs lymphoïdes T
Lymphocytes
T
PLT
CSL
Précurseurs lymphoïdes B
Lymphocytes
B
PLB
Plaquettes
Mégacaryocytes
CSH
PEM
CSM
Hématies
Erythroblastes
Granulocytes
Précurseurs granuleux
(Promyélo/Myélocytes/Métamyélocytes)
PGM
MOELLE OSSEUSE
Monocytes
Précurseurs monocytaires
SANG
Classification
Syndromes
MyéloProlifératifs
Leucémie
MyéloMonocytaire
Chronique
Leucémie Myéloïde Chronique
Syndromes
MyéloDysplasiques
Thrombocytémie Essentielle
Polyglobulie de Vaquez
Sang riche
Moelle riche
Anémie sidéroblastique
Anémie réfractaire
Leucémies
Aiguës
Splénomégalie
Myéloïde
Autres cytopénies
réfractaires
Hémoglobinurie
Paroxystique
Nocturne
Aplasies médullaires
Sang pauvre
Moelle pauvre
Sang pauvre
Moelle riche
LEUCÉMIES
AIGUËS
(LA)
Définition
• Envahissement de la moelle osseuse par une
prolifération monoclonale (cancéreuse) d’une cellule
progénitrice immature (blaste) qui aussi perdue ses
capacités de différenciation.
• Prolifération diffuse dans tout la moelle osseuse.
• Le type de leucémie dépend du type de progéniteur
hématopoïétique (cellule souche) qui subit la
transformation leucémique (myéloïde ou lymphoïde).
LEUCEMIES AIGUES
Etiologie
Dans 90 % cas : pas de facteurs prédisposants
Maladies chromosomiques
- Trisomie 21
- Maladie de Fanconi (fragilité chromosomique)
ATCD irradiation et chimiothérapie
Industries chimiques : dérivés du benzène (hydrocarbures)
LEUCEMIES AIGUES
Classification
• LA lymphoblastiques (LAL): 2 types
– LAL B
– LAL T
• LA myéloblastiques (LAM): 7 types
–
–
–
–
–
LAM 1-2-3 : lignée granuleuse
LAM 3 : leucémie à promyélocytes
LAM 4-5 : leucémies monoblastique, lignée monocytaire
LAM 6 : leucémie érythroblastique, lignée érythrocytaire
LAM 7 : leucémie mégacaryoblastique
LEUCEMIES AIGUES
Physiopathologie
• 2 mécanismes expliquent les symptômes
et les signes biologiques :
– Insuffisance médullaire
– Prolifération tumorale
LEUCEMIES AIGUES
Clinique
Insuffisance médullaire
= défaut de production des 3 lignées
- GR : syndrome anémique
Paleur, asthénie, tachycardie, dyspnée
- GB : syndrome infectieux = défaut de GB efficaces
Angines et bronchites récidivantes, pneumopathies,
Gingivites, Herpès, Zona, …
- Plaquettes : syndrome hémorragique
purpura, ecchymoses, gingivorragies et épistaxis …
LEUCEMIES AIGUES
Clinique
Syndrome tumoral
• Hépato-splénique :
 Concerne tous types de LA
• Hypertrophie gingivale
 LA monoblastiques
• Adénopathies :
• LAL T surtout
• Cutané : leucémides= infiltration violacée du derme
• Testiculaire chez l’enfant
LEUCEMIES AIGUES
Clinique
Syndrome tumoral (suite)
• Atteinte méningée :
Fréquente 10 à 20% = méningite leucémique
– Syndrome méningé : méningite blastique
– Anesthésie de la houppe du menton
– Atteinte des nerfs crâniens (paralysie faciale)
LEUCEMIES AIGUES
Biologie
• Insuffisance médullaire (constante) :
– Neutropénie
– Anémie centrale non régénérative
– Thrombopénie
• Hyperleucocytose parfois
– Blastose sanguine
LEUCEMIES AIGUES
Diagnostic
• Myélogramme :
– Envahissement par des blastes (>20%)
• Phénotype immunologique (LAL ou LAM)
• Cytogénétique médullaire
– Caryotype (éléments de gravité = pronostic)
– Biologie moléculaire
• Réarrangements spécifiques
LEUCEMIES AIGUES
Facteurs pronostiques
• Age > 50 ans
• Type de LA
• Hyperleucocytose (> 30 x 109/L)
• Anomalies caryotypiques ou moléculaires
LEUCEMIES AIGUES
Principes de traitements (1)
• Isolement protecteur :
– Au minimum :
• en chambre seule
• Masque pour les visiteurs et le personnel
– Au maximum :
• Chambre à flux laminaire (pression positive)
• Masque + calot + surblouse + surchausses + gants
•
•
•
•
•
Nécessité rapide d’abord veineux central
Transfusions érythrocytaires +/- plaquettaires
Traitements anti-infectieux
Bilan pré-thérapeutique rapide (évaluation cardiaque)
Prophylaxie neuro-méningée par PL injectée (chimio)
LEUCEMIES AIGUES
Principes de traitements (2)
En fonction du type de leucémie
• Cures de chimiothérapie intensive :
– durée : 3 à 14 jours
– Suivie d’une aplasie profonde de 2 à 3 semaines
– Transfusions et gestions des complications infectieuses
– Mucite : inflammation toxique des muqueuses digestives
(antalgie)
• Répatition des cures :
– Induction = 1ère cure
– Consolidations
– Entretiens
• +/- greffe de moelle osseuse en “bouclage” du ttt :
– Autogreffe de Cellules Souches Hématopoïétiques (CSH)
– Allogreffe de CSH
LEUCEMIES AIGUES
Résultats
• Guérison > 75% pour les LAL chez l’enfant
• Guérison > 80% pour les LAM3 de l’adulte
• 40 % de survie à 5 ans pour les LAM de l’adulte
jeune, 20% pour les sujets âgés
Greffe de cellules souches
hématopoïétiques
Définition
Réinjection par voie intra- veineuse de cellules souches
hématopoïétiques
Différents types de greffons
- greffon autologue:
les cellules proviennent du patient
2 sources possibles: la MO ou le sang périphérique
- greffon allogénique:
donneur HLA compatible apparenté = géno-identique
donneur HLA compatible sur listing = phéno-identique
3 sources: MO, sang périphérique et sang placentaire
Greffe de cellules souches
hématopoïétiques
Comment obtenir un greffon ?
Moelle Osseuse:
- Sous anesthésie générale ( 1h à 1h30) par ponction dans l’os
iliaque postérieur avec un trocard spécifique. MO recueillie dans
poche stérile.
- s’il s’agit d’un doneur, la MO est réinjectée le jour même au
malade qui aura reçu un conditionnenment pré- greffe.
- s’il s’agit d’un patient (autogreffe), la MO sera conservée dans
azote liquide (-196°C) et sera décongelé le jour ou le patient sera prêt.
Greffe de cellules souches
hématopoïétiques
Cellules souches de sang périphériques:
-Prélèvement par technique de cytaphérèse = apppareil pour
trier les cellules grâce à 2 voies d’abord veineux, une pour l’extraction
et l’autre pour le retour.
- Le patient reçoit dans les 5 jours qui prècèdent, des facteurs
de croissance hématopoïétiques par voie sous cutanée. Le but est de
stimuler la moelle et faire sortir les cellules souches dans le sang.
- Le marqueur des CSH = CD34 que l’on dose dans le sang
avant prélèvement.
- Plusieurs cytaphérèses peuvent être nécessaires. Puis le
greffon est congelé ou utilisé le jour même.
Greffe de cellules souches
hématopoïétiques
Les cellules de sang de cordon placentaire
- Infomation de la mère par écrit au moment de la déclaration
de grossesse et consentement écrit au 8ème mois
- Le prélèvement ne modifie en rien la procédure
d’accouchement. Le sang est prélevé dans la veine ombilicale après
clampage et séparation de l’enfant (80 à 140 ml)
- Cryopréservation du greffon si les tests de maladies
transmissibles sont nég lors accouchement et à la visite du 2ème mois.
- Indications limitées car quantité de CSH faible: enfants et ado
< 40Kg.
Greffe de cellules souches
hématopoïétiques
Différents types de greffes et leurs indications
AUTOGREFFES ou GREFFES AUTOLOGUES
Permettent de réaliser des chimiothérapies lourdes
= intensifications thérapeutiques qui détruisent la maladie résiduelle
mais aussi la MO. La greffe n’est pas un Ttt, elle est juste un soutien
pour reconstruire la moelle détruite.
Indications = Myélome, lymphome et certaines leucémies en
fin de schéma thérapeutique et en cancérologie parfois dans certaines
tumeurs: sein, ovaire, testicule et pédiatrie (neuroblastome…)
Greffe de cellules souches
hématopoïétiques
ALLOGREFFES ou GREFFES ALLOGENIQUES
Permettent de remplacer la moelle d’un malade et d’induire
une réaction immunitaire de la moelle greffée contre l’hémopathie.
Cet effet immunologique vient compléter
les effets des chimios précédentes.
L’allogreffe permet de traiter des hémopathies malignes
comme certaines leucémies aigues et chroniques, et d’autres non
malignes mais graves comme des déficits immunitaires, thalassémies
graves, aplasies …
Compatibilité donneur et receveur dans le groupe tissulaire =
groupe HLA (ou CMH).
Soit D et R sont apparentés (frère et sœurs : 1 chance/4 d’être compatible).
Soit il est non apparenté = donneur sur listing nationaux et internationaux
(env. 5 Millions de donneurs volontaires dans le monde).
Greffe de cellules souches
hématopoïétiques
Conditionnements à la greffe
-Ttt qui précède la greffe
- Dans l’autogreffe pour détruir la maladie
résiduelle = polychimiothérapies
- Dans les allogreffes pour éradiquer la maladie +
détruire le système immunitaire du receveur pour éviter le
rejet de la greffe = Chimiothérapies +/- irradiation
corporelle totale et prévention des réactions immunitaires
par immunosupprsseur (ciclosporine++)
Greffe de cellules souches
hématopoïétiques
Aplasie médullaire
- durée environ 15 j à 3 semaines au total
- Effets secondaires principaux : infections et besoins
transfusionnels
Complications immunitaires
de la greffe allogénique
- réaction du greffon contre l’Hôte = GvH
- non prise de greffe (rejet du greffon par le
receveur)
- déficit immunitaire prolongé = risque infectieux
surtout la 1ère année
SYNDROMES
MYÉLODYSPLASIQUES
(SMD)
Définition
Anomalie monoclonale d’une cellule progénitrice qui
conduit à une insuffisance de production médullaire
(hématopoïèse inefficace) avec altération des capacités de
différenciation.
Conséquence : cytopénie = réduction d’une ou plusieurs
lignée de cellules sanguines.
Contraste avec une moelle riche où s’accumule des
cellules anormales (mal finies ou dysplasiques).
Points communs
Cytopénies
Besoins transfusionnels fréquents
Risque de transformation en leucémie aiguë.
SYNDROMES
MYÉLOPROLIFÉRATIFS
(SMP)
Définition
Proliférations monoclonales = transformation maligne
d’une cellule progénitrice de la lignée myéloïde
(granuleuse, érythroblastique, mégacaryocytaire) qui
garde ses capacités de différenciation.
Conséquence : excès de cellules sanguines normales.
Souvent accompagnée d ’une fibrose réactionnelle de la
moelle osseuse = myélofibrose.
Points communs
Splénomégalie ++
Complications thrombotiques et hémorragiques
Risque potentiel de transformation en leucémie aiguë.
LEUCEMIE MYELOIDE CHRONIQUE
Définition
Prolifération d’une cellule progénitrice de la lignée
granuleuse : excès de granulocytes.
Associée à une anomalie cytogénétique acquise dans la
cellule proliférante : le chromosome Philadelphie = t(9;22)
Evolution spontanée de la maladie en 3 phases :
chronique, accélérée, et transformée (en leucémie aiguë).
Survient à tout âge, mais surtout 30-50 ans.
LEUCEMIE MYELOIDE CHRONIQUE
Circonstances de découverte
Fortuite (NFS) ou Splénomégalie : gène hypochondre Gche
Complications révélatrices (rare) : Hémorragie , thrombose,
priapisme, hyperuricémie et crise de goutte.
Critères diagnostiques
Clinique : Splénomégalie fréquente
Biologique :
Hyperleucocytose à neutrophiles (> 50 000/mm3)
Myélémie (précurseurs dans le sang)
Eosinophile (> 500 / mm3)
Basophilie (>100 / mm3)
Thombocytose (500 à 2 000 000/mm3)
LEUCEMIE MYELOIDE CHRONIQUE
Myélogramme:
Moelle très riche
Pourcentage de lignée granuleuse augmentée (80-90%)
Etude cytogénétique :
Indispensable pour affirmer le diagnostic
Sur cellules sanguines ou médullaires
Présence chromosome de Philadelphie t(9;22).
Etude en Biologie moléculaire :
Sur sang ou moelle osseuse
objective le réarrangement génique BCR/ABL caractéristique
LEUCEMIE MYELOIDE CHRONIQUE
Evolution
Phase chronique : 3-4 ans
Peu symptomatique
Hyperleucocytose isolée
Phase accélérée : 1 an en moyenne
Apparition de signes généraux et augmentation volume rate
Hyperleucocytose et thrombocytose difficile à contrôler
Phase de transformation en leucémie aiguë : 3 mois
Soit d ’emblée soit après phase accélérée
Signes généraux +++ (sueurs, fièvre, amaigrissement)
Douleurs osseuses
Anémie et thrombopénie
Adénopathies
Blastes > 20% dans moelle
LEUCEMIE MYELOIDE CHRONIQUE
Moyens Thérapeutiques phase chronique
Traitement ambulatoire :
- GLIVEC® +++ gélules, traitement spécifique, ciblé,
permet le + souvent une rémission complète, mais à vie ?
- HYDRÉA® per os : action rapide, bonne tolérance, mais
non curateur (myélofreinateur)
- Interféron alpha en SC (INTRONA®, ROFÉRON®):
Allogreffe de moelle osseuse = seul TT réellement curateur - patient < 50 ans avec donneur familial
- 50% de guérison mais environ 20% mortalité
Phase accélérée et transformation
TT des leucémie aiguë
Pronostic très réservé
MALADIE DE VAQUEZ
Définition
Prolifération d’une cellule progénitrice de la lignée
érythroblastique = excès de globule rouge = polyglobulie
Associée à une anomalie moléculaire acquise dans la
cellule proliférante : mutation de la protéine JAK-2
Clinique :
Signes d ’hyperviscosité (céphalées, vertiges, acouphènes),
prurit surtout après bain, érythrose faciale, HTA
MALADIE DE VAQUEZ
Diagnostic
Biologie :
Hémoglobine > 18g/dL Homme et 16g/dL Femme
Hématocrite > 54% Homme et 47% Femme
Etude des masses sanguines par traceurs radioactifs :
Volume globulaire > 36 ml/kg chez Homme
Volume globulaire > 32 ml/Kg Femme
Bilan médullaire :
Recherche de mutation JAK-2 par PCR
Fibrose médullaire modérée à la biopsie
Éliminer :
- fausse polyglobulie (déshydratation)
- polyglobulies secondaires :
Cardio-Pulmonaire par hypoxie (manque d’O2 : insuffisance
respiratoire, shunts cardiaques, tabagisme)
Tumeurs rénale ou hépatique (sécrétion EPO)
POLYGLOBULIES
MALADIE DE VAQUEZ
Complications
Hémorragies et thromboses artérielles ou veineuses
Evolution vers la fibrose médullaire (cytopénies)
Transformation en leucémie aiguë (15-20%)
Traitement
Saignées
Traitement d’urgence lors d’hyperviscosité
Soustraction 300 à 400 ml compensée par sérum phy
Chimiothérapie per-os (myélofreinateur)
HYDRÉA® (Hydroxyurée) en continu
THROMBOCYTEMIE ESSENTIELLE
Définition
Prolifération d’une cellule progénitrice de la lignée
mégacaryocytaire = excès de plaquettes = thrombocytose
Diagnostic
Le + souvent asymptomatique
Thrombocytose > 500 G/L isolée sur bilan systématique
Complications révélatrices parfois
Diagnostic d ’exclusion :
Écarter les thrombocytoses secondaires à :
- Splénectomie ou asplénie
- Régénération post hémorragique
- Syndrome inflammatoire
- Carence martiale
THROMBOCYTEMIE ESSENTIELLE
Complications
- Thromboses artérielles et veineuses
- Erythromélalgies : douleurs/rougeur des extrémités
- Tardivement (15 à 40 ans) :
Myélofibrose
Leucémie aiguë
Principes du Traitement
Abstention thérapeutique + TT anti-agrégant plaquettaire
âge < 60 ans
plaq < 700-800 G/L
Traitement cytoréducteur si plaq > :
HYDRÉA® continu (per os) pour Plaq < ou = à 500 G/L
Alternatives : VERCYTE® - XAGRID® - Interféron 
SPLÉNOMÉGALIE MYÉLOÏDE
Définition
Syndrome myéloprolifératif caractérisé par
une prolifération myéloïde localisée au niveau splénique
et associé à une fibrose (et désertification) progressive
de la moelle osseuse
Diagnostic
Clinique :
Splénomégalie quasi constante, d’apparition lente et progressive,
géante en fin d’évolution (peut descendre jusqu’au pubis)
Hépatomégalie possible
NFS :
Hyperleucocytose fréquente et modérée avec myélémie
Anémie fréquente
Plaquettes variables
Biopsie Osseuse : Myélofibrose d’importance variable
SPLÉNOMÉGALIE MYÉLOÏDE
Complications
Infections (leucopénie)
Hémorragies (thrombopénie)
Transformation en leucémie aiguë (20 -30 %)
Principes traitement
Abstention thérapeutique souvent suffisante au début
Symptomatique :
- Transfusions
- Hypo-uricémiants
- Splénectomie à discuter si rate volumineuse et
inefficacité transfusions
- HYDRÉA® dans les formes prolifératives
- parfois greffe de moelle : patients <50 ans avec donneur