Type I

SARCOIDOSE
Pr Jounieaux
DEFINITION
Granulomatose systémique d’étiologie inconnue.
PHYSIOPATHOLOGIE
2 cellules clés :
 le lymphocyte T CD4 + (ou T4 ou auxiliaire ou
helper),
 le macrophage alvéolaire.

3 phases chronologiques de l’inflammation :



Alvéolite lymphocytaire et macrophagique
Phase granulomateuse
Phase irréversible de fibrose
EPIDEMIOLOGIE






Age : 2 pics de fréquence : 20-35 ans et 45-65 ans.
Fréquence : 1 à 40/100 000.
Maladie de bon pronostic, mais possibilités atteinte
viscérale grave.
Maladie plus rare mais plus grave chez les sujets
noirs.
Etiologie ? Rôle possible des mycobactéries/herpès
virus type 8 ? Plutôt sur profil TH1.
Plus fréquent chez le sujet non fumeur.
CLINIQUE

80 % des patients présentant une sarcoïdose ne
sont pas détectés.
On distingue 3 formes radiocliniques :
 une atteinte intra-thoracique isolée (40 % des cas),
 une atteinte extra-thoracique isolée (20 % des cas),
 une combinaison d’une atteinte intra et extrathoracique (40 % des cas).
CLINIQUE
ATTEINTE RESPIRATOIRE FREQUENTE (80 % DES CAS).



Très souvent asymptomatique : découverte radiologique.
Plus rarement :
- parfois SG : asthénie, anorexie, amaigrissement, fébricule,
- révélation par SF respiratoires : toux sèche et/ou dyspnée d’effort,
- révélation par syndrome de LÖFGREN (5 à 10% des cas) :
adénopathies hilaires bilatérales, érythème noueux, arthrite aiguë des
membres inférieurs, fébricule (pronostic favorable dans 90 % des
cas).
Exceptionnellement, à l’occasion de complications : pneumothorax,
hémoptysie, syndrome de Heerfordt = uvéïte + parotidite + fièvre +
souvent une atteinte de NC (paralysie faciale par atteinte du VII).
Syndrome de Löfgren =
+
CLINIQUE
LOCALISATIONS SARCOIDOSIQUES
EXTRA-THORACIQUES


Tous les organes peuvent être concernés par
l'atteinte granulomateuse.
Localisations hépatiques (60 à 90 % des cas) :


le plus souvent asymptomatiques,
rarement hépatomégalie ou perturbations du bilan
hépatique (choléstase).
CLINIQUE

Localisations ganglionnaires (30 % des cas) :


adénopathies superficielles, petites, mobiles (topographie évocatrice : sus-épitrochléennes, susclaviculaires).
Site facile à biopsier.

Atteintes des glandes salivaires et lacrymales : syndrome de Mikulicz (atteinte des

Localisations oculaires (15 %) :
parotides et des glandes sous maxillaires)



conjonctivite,
uvéite antérieure (iridocyclite),
uvéite postérieure (choriorétinite avec danger de cécité).

Localisations spléniques et hématologiques (10 % des cas).

Localisations cutanées (< 10 % des cas) :




Surtout dans les formes chroniques
sarcoïdes = nodules au niveau des cicatrices, tatouages....
plaques érythémateuses,
lupus pernio (inesthétique).
CLINIQUE

Localisations cardiaques (5 % des cas) :



Expression clinique exceptionnelle
risque potentiel de mort subite par troubles du rythme ou de conduction
Atteintes osseuses (3 à 5 %).

Microgéodes des extrémités sur les RG mains/pieds

Localisations neurologiques (neurosarcoïdose : 1,5 à 3 % des cas)

Atteintes rénales (< 1%).

Atteintes endocriniennes (< 1%).
par atteinte SNC (encéphalite, méningite, atteinte des nerfs crâniens :
VII) ou du SNP.
Localisations cutanées
Sarcoïdes cutanés
Localisations oculaires
Choriorétinite sarcoïdosique
Localisations neurologiques
Neurosarcoïdose
PARACLINIQUE
1/ Radiographie de thorax :

Type 0 : RG normale.

Type I : : adénopathies médiastinales volumineuses, polycycliques bilatérales,

Type II : opacités parenchymateuses (péribronchiques) soit réticulo-micro-

Type III : idem type II, sans adénopathie médiastinale.

Type IV : fibrose pulmonaire irrégulière, péri-hilaire rétractile responsable de
symétriques et non compressives, interbronchiques et latéro-trachéales, parfois
calcifiées.
nodulaires (pseudo-miliaire) péri-hilaire, en ailes de papillon, rarement macronodulaires, associées à des adénopathies médiastinales.
bronchectasies par traction et d’un emphysème cicatriciel.
Type I : : adénopathies médiastinales volumineuses,
polycycliques bilatérales, symétriques et non
compressives.
Type II : opacités parenchymateuses micro-nodulaires
péri-hilaires et péribronchiques, en ailes de papillon,
associées à des adénopathies médiastinales.
Type III : idem type II, sans adénopathie
médiastinale.
Type IV : fibrose pulmonaire irrégulière, péri-
hilaire rétractile responsable de bronchectasies
par traction et d’un emphysème cicatriciel.
PARACLINIQUE
RG thoracique au moment du diagnostic





TYPE
TYPE
TYPE
TYPE
TYPE
0
1
2
3
4 (IRREVERSIBLE)
10 %
45 %
25 %
15 %
5%
PID
PARACLINIQUE
2/ Scanner thoracique :
Intérêt des coupes millimétriques surtout en
cas d’atteinte parenchymateuse infraradiologique : micronodules bien limités, de
contours irréguliers, péribronchovasculaires
et sous pleuraux.
Scanner thoracique
PARACLINIQUE
3/ Biologie :

Absence de syndrome inflammatoire : CRP normale.

Hypergammaglobulinémie (induction des lymphocytes B).

Hypercalciurie (hypercalcémie + rare : < 10%) par augmentation de la
production 1,25 Vit. D (20% des cas).

Augmentation ECA (non spécifique) : comme dans toutes les pathologies
granulomateuses (> 40 U/ml), traduit l’activité et l’extension de la
maladie.

 2 microglobuline.

Lymphopénie périphérique avec CD4/CD8 < 1.

IDR négative (anergie tuberculinique) secondaire à la baisse de
l’immunité cellulaire par lymphopénie périphérique.
PARACLINIQUE
4/ L.B.A. :


Hypercellularité avec LYMPHOCYTOSE alvéolaire : 40 à 60
% de la population alvéolaire, de type CD4 (CD4/CD8 >1)
Les lymphocytes T retrouvés au niveau du LBA sont orientés vers le phénotype TH1 (les
lymphocytes de type TH1 produisent des cytokines qui sont observées au cours des
réactions d’hypersensibilité retardées caractérisant les réponses immunitaires dirigées
contre des agents pathogènes intra-cellulaires).
5/ E.F.R. (spirométrie + gazométrie artérielle + épreuve d’effort)

Type I : normale.
 Type II et III : TV restrictif avec diminution TCO, hypoxie d’effort.

Type IV : TV mixte , TCO effondré, hypoxémie de repos.
PARACLINIQUE
6/ Scintigraphie au Gallium :
 Fixation du Gallium au niveau des sites d’activité de
la maladie : adénopathies médiastinales,
parenchyme pulmonaire ou extra-thoracique
(glandes salivaires, glandes lacrymales, foie, rate...).
7/ Diagnostic histologique :
 Nécessaire (sauf en cas de syndrome de LOFGREN).
Mise en évidence granulome avec cellules
épithélioïdes et cellules géantes SANS nécrose
caséeuse.
Histologie : nécessaire
PARACLINIQUE
RENTABILITE : DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE
 Biopsies bronchiques étagées
50 %
 Biopsies pulmonaires distales
60 % type 1
85 % type 2
80 % type 3
 Biopsies glandes salivaires accessoires30 %
 Biopsies hépatiques
95 %
 Médiastinoscopie
100 % type 1-2
50 % type 3
DIAGNOSTIC POSITIF
= faisceau arguments cliniques, radiologiques, biologiques et
histologiques nécessaire au diagnostic.
BILANS
a/ Bilan initial :











CLINIQUE (+++).
Radiographie thorax face + profil gauche systématique.
Scanner thoracique avec coupes millimétriques.
EFR + TCO.
Fibroscopie bronchique + LBA + biopsies.
Biologie : 2 microglobuline, NFS, EPP, ECA, IDR, bilan hépatique +
rénal, calciurie.
Preuve histologique.
(Scintigraphie Gallium 67).
RG mains.
ECG.
Examen ophtalmologique (examen à la lampe à fente systématique,
angiographie si uvéïte postérieure).
BILANS
b/ 3 mois :

Radiographie de thorax face + profil.
c/ 6 mois :




Radiographie de thorax F + profil gauche.
NFS + bilan hépatique + rénal.
ECA.
EFR + TCO.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL


Affections granulomateuses :
- tuberculose,
- bérylliose,
- histoplasmose,
- pneumopathie d’hypersensibilité.
Adénopathies hilaires bilatérales :
- lymphomes malins NH et H.
Complications

Insuffisance respiratoire
(stade IV) : 5 à 8 %
des cas.

Cœur pulmonaire
chronique

Greffe aspergillaire
TRAITEMENT
Evolution spontanément favorable en 1 an :
- type I : résolution spontanée : 80 %,
- type II : résolution spontanée : 60 %,
- type III : résolution spontanée : 30 %.

Type I (majorité des cas) :
- normalisation dans 60 à 80 % des cas en 1 an,
- dans < 10 % des cas : progression vers le type 2 ou 3.

Type II ou III :
- normalisation dans 30 % des cas en 1 an.
- d’où évolution favorable dans la majorité des cas, mais 
imprévisible et risque potentiel évolution vers le type 4.
TRAITEMENT
Atteintes respiratoires graves : indications d’une corticothérapie :
1) Sarcoïdose pulmonaire type 2 ou 3 avec altérations fonctionnelles
respiratoires,
2) Sarcoïdose responsable d’un TVO,
Traitement :

PREDNISONE : 0,75 mg/kg.jour pendant 3 mois,
puis réduction progressive ( 10 %/mois).


Régime pauvre en Ca++ ;  exposition solaire.
Prévention ostéoporose par CALCITONINE / DIDRONEL
Autres atteintes viscérales graves imposant un traitement :
1) Atteintes viscérales neurologiques ou cardiaques : Endoxan.
2) Atteintes oculaires : corticoïdes.
3) Atteintes sarcoïdosiques inesthétiques : atteintes faciales, cutanées
ou nasales ou anomalies bilan calcique: Plaquenil.
TRAITEMENT

Autres :
- Syndrome de LÖFGREN : INDOMETACINE.

Type IV :
- oxygénothérapie au long cours,
- transplantation pulmonaire.
Car : 1ère cause de mortalité = insuffisance
respiratoire,
2ème cause de mortalité = hémoptysie massive
sur greffe aspergillaire.