Prévention des risques lors de l’anesthésie d’un patient présentant une cardiopathie Vincent PIRIOU, Maxime Cannesson, Jean-Jacques Lehot Réseau RECA http://arcardio.univ-lyon1.fr/RECA.htm Anesthésie Réanimation Risques et Solution (ARRES) Clermont Ferrand, 5 novembre 2005 Risque cardiaque périopératoire: Coronaropathie Valvulopathie (sténosante) IC Cardiopathie congénitale Mortalité SFAR-INSERM 2003 Décès par arrêt cardiaque Respiratoire Neurologique Cœur Vasculaire Mais: Pas la morbidité Pas d'autopsie systématique Coeur Choc cardiogénique Rythme Infarctus Anémie Obstructif Métabolique Embolie pulm Ciment Hypoxie Rythme Conférence d'actualisation 2003 (AFAR) Risque pré-opératoire Risque individuel Risque chirurgical Facteurs opératoires prédictifs Xie haut risque (>5%) Urgence majeure Xie longue durée avec D hémodynamiques ou Hgique (abdo, thx, tête, cou) Xie Ao ou vasc Xie faible risque (<1%) Cataracte Xie superficielle Xie sein Endoscopies Xie risque intermédiaire (<5%) Xie réglée (Carotide, ORL, Abdominale, Orthopédique, prostate, thorax) Risque pré-opératoire chez le patient cardiaque Chirurgie urgente (CN= 18 vs 3,7%) Complexité de la procédure (Xie vasculaire, thique, abdo…) Comorbidités Sévérité de la pathologie cardiaque La sévérité de la pathologie cardiaque est plus importante que la nature de la Xie Evaluation cardiaque préopératoire: Nécessite une coopération entre : •Anesthésiste (consultation, peropératoire) •Chirurgien •Cardiologue A faire si les résultats modifient la prise en charge et le traitement des patients Patients à risque : Evaluation (recherche coronaropathie, IC, valvulopathie, pacemaker, hypoTAorthostatique) • Interrogatoire : Age, sexe, Diabète (angor silencieux); ACOMI, I Rénale Angor : stabilité, sévérité, ttt Capacité d’effort : >4 EquivalentsMétaboliques=marche à 6 km/h, golf Examen clinique • ECG de repos • Anémie= patient à haut risque Elts Cliniques prédictifs du risque CV Risque majeur (>15%) -Sd coronarien aigu (IDM<J30, Angor instable ou sévère) -IC décompensée, tbles du rythme, Arythmies graves, - Valvulopathies sévères Risque intermédiaire (5-15%) Angor stable, ATCD d'IDM, d'IC, Db, I Rénale Risque modéré (<5%) >70ans, HTA non contrôlée, AC, BBG, HVG Attendre 4 à 6 semaines après un IDM avant Xie réglée ACC/AHA Task report, JACC 1996; 2002 Le (la) coronarien(ne) IDM en Xie hanche et genou IDM à J30 n=10 244 Age (années) Age (années) Environ 1% Mantilla CB Anesthesiology 2002; 96:1140–6 Survie après un IDM périopératoire n=447, Xie vasculaire Même des augmentations minimes de TnI lors des 3 premiers jours prédisent une augmentation de la mortalité à long terme TnI<0,6 0,6>TnI>1,5 1,5>TnI>3,1 TnI>3,1 TnI>0,6ng/ml 5 ans Landesberg G J Am Coll Cardiol 2003;42:1547-54 score de risque de Lee (Revised cardiac risk index) Patients > 50 ans Xie non urgente LOS >2j, CK(MB) post op OR [CI 95%] Xie à haut risque (intrapéritonéale, intrathoracique, vasculaire) 2.6 [1.3-5.3] ATCD Cardiopathie ischémique non revascularisée 3.8 [5.7-8.2] IC congestive 4.3 [2.1-8.8] AVC ou AIT 3.0 [1.3-6.8] DID 1.0 [0.3-3.8] I rénale (créat > 152,5 µM/l) 0.9 [0.2-3.3] Classe: Evènement (%) I (0 facteur de risque): 0,4 II (1 facteur de risque): 0,9 III (2 facteurs de risque) 6,6 IV (3 ou plus) 11 Meilleures VPP et VPN que Detsky, Goldman ou Eagle Lee TH Circulation 1999;100:1043-9 Score de Lee : Xie à risque (Revised cardiac risk index) Taux de CN cardiaques AAA, thique, Abdo exclus de la classe 1 de Lee 14 12 Classe: % 10 8 1 2 3 4 0 FR 1 FR 2 FR >2 FR 6 CN cardiaques majeures: 4 (IDM, OAP, FV, BAV, AC) 56/2893 = 2 % 2 0 AAA Vasc Thique n=4315 patients >50ans Abd Ortho Autre Lee TH Circulation 1999;100:1043-9 EPREUVES DE STRESS • EE : Se = 80-90%; Sp=80-90% VPP=20-30% ; VPN=90% • Si EE négative : feu vert pour la Xie • Si EE positive: CVG, bêta bloquants… Selon la Xie et les cas Méta analyse des tests préopératoires (8119 patients) – Holter ECG, ventriculographie isotopique non recommandés – EE limité par capacités physiques – Echo dobutamine la plus performante Echo dobu. Scinti. Thallium Sensibilité 85 % (74 - 97) Spécificité 70 % (62 - 79) 85 % (77 - 89) > 49 % (41 - 57) – Echo de stress moins onéreuse, disponible, sans radiations – Mais influence majeure du profil clinique du patient et de l'expérience locale Kertai et al. Heart 2003 A qui faut-il faire une écho de stress? (Boersma E, Poldermans D JAMA 2001;285:1865-73) A A n=1351 Facteurs de risque (analyse mutivariée, [OR]): Age >70 ans [1,9], ATCD angor [2,1], IDM [2,5], IC [3,0], AVC [3,4] Score (nb de FR) =0 1-2 3 ou + A A A Echo dobu - A CN cardiaques % A 30 30 * § * 30 § 20 20 20 10 10 10 0 1,2 Pas de BB 0 BB Pas d'echo dobu, pas de BB 3 0,9 0 0 Pas de BB BB Pas d'écho dobu, BB * *µ Pas de BB BB *µ 33 BB *µ µ * *µ 30 20 36 33 10 10 2 Mvts anormaux 5 ou + segments Mvts anormaux 1-4 segments 30 20 5,8 Echo dobu + 2,8 0 0 Pas de BB BB Pas de BB BB B Intérêt de l'écho dobuB BB++ Revascularisation Grayburn PA Ann Intern Med 2003;138:506-11 Shifting the paradigm from non invasive risk stratification to therapy "The era of routine non invasive testing has ended" "Myocardial perfusion imaging add little to the clinically defined risk index" "Coronary angiography and revascularisation should be performed independantly of planned non cardiac surgery" Long-Term Survival among Patients Assigned to Undergo Coronary-Artery Revascularization or No Coronary-Artery Revascularization before Elective Major Vascular Surgery Randomized, n=510, >70% stenosis, 85% in both groups received BB McFalls, E. O. et al. N Engl J Med 2004;351:2795-2804 Algorithme simplifié: Grayburn Ann Intern Med 2003;138:506-11 Revascularisation coronaire <5ans aSique non oui Xie Feriez vous une CVG ou une revascularisation oui CVG, délai de la Xie en dehors de ce contexte de chirurgie ??? non Index de risque cardiaque révisé (Lee): Nombre de facteurs Xie à haut risque (intrapéritonéale, intrathoracique, vasculaire centrale), Cardiopathie ischémique, IC congestive, AVC ou AIT, DID, I rénale (créat > 152,5 µM) 3 ou plus 1-2 0 b-bq + Xie b-bq (sauf CI)+ Xie Xie Si b-bq CI, reporter la Xie, ou echo de stress préop : si <0 = bas risque Période postopératoire = période à risque Apport/demande O 2 Thrombose Hypoperfusion, Sd inflammatoire HS (Fc, TA) Hypercoagulabilité IDM spasme Rupture de plaque Autres Cisaillement embols... Minutes d'ischémie / patient / h 25 20 sans évt cardiaque avec évt cardiaque 15 10 5 0 Pré-op Per-op Post-op 91% des épisodes ischémiques sont silencieux Landesberg, Lancet 1993 IDM après chirurgie non cardiaque n 8 7 6 n=323, Dg : TnT IDM=18, Mortalité=3 IDM silencieux: 10/18 Onde Q : 6/18 5 4 3 2 1 0 J0 J1 J2 J3 J4 Badner, Anesthesiology, 1998 Diagnostic post-opératoire Segment ST (ischémie): sous décalage de 0.1 mV (1mm)>20s ECG J0, J1, J2 TnI si risque élevé : Valeur seuil IDM : 1.5mg/l Détection 3-4h, pic 24 h, Normalisation J5-9 Si indétectable à H+6 et H+12 : élimine l’ IDM à 98% Le Manach Y, Anesthesiology 2005; 102: 885-91. L’ECG 12 dérivations prédit l’ischémie myocardique avec « lésion » myocardique Bottiger BW, Anaesthesia 2004 55 pts chir. artérielle ECG 15min, 20h, 48h, 72h, 84h postop. Tn T et I ECG à 15min détecte l’ischémie 88% des cas Concordance ECG et Tn T et I= 85 et 87% Prise en charge postopératoire de l'opéré vasculaire guidée par le monitorage biologique du dommage myocardique par la Troponine I Troponine Atteinte myocardique Pronostic Prise en charge 0-0,2 ng/ml Nulle Bon Temps de latence (6 heures) 0,3-1,5 ng/ml Dommage myocardique Nécrose myocardique aiguë d'étendue limitée Améliorer l'oxygénation myocardique Analgésie ± transfusion ± bêtabloquants ± aspirine Bilan coronaire impératif à distance de l'intervention 1,5-3 ng/ml Nécrose myocardique Risque fonctionnel : espérance de vie à moyen terme diminuée Soins intensifs Bêtabloquants ± aspirine Bilan coronaire invasif impératif à distance de l'intervention > 3 ng/ml Nécrose myocardique étendue Risque vital Soins intensifs Bêtabloquants + aspirine Discuter une revascularisation (si autres antiplaquettaires possibles) P. Coriat (Congrès Mondial 2004 - JEPU 2004) Prévention péri-opératoire PM : stress : sédatif, anxiolytique, antalgiques TNT peropératoire : Risque d'hypoTA Technique anesthésique : contrôle de Fc et TA Anesth médullaire > AG ? (Rodgers BMJ 2000) Remplissage+/-, analgésie+++, hypnotiques Intérêt des blocs plexiques ou tronculaires (si pas de CI) Balance en oxygène du myocarde Apports en O2 Hypotension (remplissage, VC) Anémie (Transfusion si Hite<0.3) Hypoxémie (oxygène) Tachycardie (analgésie, b-) Demande en O2 Tachycardie (analgésie, b-) Hypertension (analgésie, b-) Frissons (hypothermie) AG vs Anesthésie Régionale N=423, randomisé prospectif , Xie vasculaire, sujets à risque % patients Xie vasculaire, n=423 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 AG n=112 Rachi n=107 APD n=96 ns ns ns Mortalité hospitalière IDM IC Bode Anesthesiology 1996 Transfusions : cas du coronarien Etude prospective Xie vasculaire, ICU n=27; Hite<0.28=13; Hite>0.28=14 % patients 100 Hite<0.28 Hite>0.28 * 75 * 50 77 25 46 0 14 Ischémie post-op 0 Evt cardiaque (DC, IDM, OAP, angor) Nelson Crit Care Med 1993 Nécessité du maintien d’une normothermie Xie AAA <34.5°C; n=66 >34.5°C; n=196 * * * * 53 28 12 24 15 17 13 1.5 MOF (%) Mortalité (%) Hospitalisation APACHE II (j) Bush, J Vasc Surg 1995 Les 3 mousquetaires des coronaires • Bétabloquants • Statines • Aspirine • Revascularisation Mangano NEJM 1996 Poldermans NEJM 1999 Raby Anesth Analg 1999 Stone Anesthesio 1988 n b-bq Fc Résultat 200 Atenolol 55-65 Critères cliniques de sévérité (Ténormine) Pas de hosp † à 2 ans 112 Bisoprolol Coronariens, test + Xie vasc <60 préop (Détensiel, Soprol) <80 postop Esmolol IV Fc<20% † IDM Ischémie Holter Xie vasc Débuté en post op 48h Seuil ischémique ischémie postop 128 Labetolol Atenolol Oxyprenolol non IDM <80 Isch: 6 vs15% IDM: 2 vs 6% NS 26 Patients HTA Xie vasc Per os avt induction Urban Anesth Analg 2000 120 Esmolol IV Critères cliniques Xie genou (brévibloc) 1h après Xie Puis Metoprolol Mortalité cardiaque ou IDM après Xie vasculaire Prise du bisoprolol Poldermans D, Eur Heart J, 2001 663 635 patients 239 hôpitaux US en 2000-2001 Chir. non card. Majeure 18% bêta-bloquants prophylactiques Lindenauer, P. K. et al. N Engl J Med 2005;353:349-3612 Coût / efficacité des b-bloquants sur 596 patients opérés de Xie AAA (Medicare) 0 Mortalité = 3.9% Infarctus = 10.0% -100 $ -200 -300 cost vs no BB -400 -500 -600 Poldermans 1999 Ttt per os BB per os = - $500 Mangano 1996 atenolol IV 1 mort = + $21,909 1 IDM = + $15,000 Esmolol IV perop puis aténolol Esmolol per op postop 18h puis atenolol Fleisher LA J Cardiothorac Vasc Anesth 2004;18:7-13 Recommandations ACC/AHA 2002 Les études actuelles suggèrent que les b-bq administrés de façon appropriée diminuent le risque d’ischémie périopératoire, d’IDM et de décès chez les patients à haut risque. Si possible, les b-bq doivent être débutés plusieurs jours ou semaines avant la Xie programmée et titrés pour obtenir une fréquence de 50 à 60 battements/min. Les a-2 mimétiques pourraient avoir des effets similaires. Eagle JACC 2002;39:542-53 Les statines diminuent le risque périopératoire n=570, retrospective study, Major vascular surgery Hospital stay mortality 60 Incidence of perioperative mortality and MI No medication Statin 50 % 40 BB BB+Statin 30 20 10 0 55 2 3 1,7 20 4 0 33 20 9 0 8 0 1 or 2 >2 Risk factors (age>70, Angor, MI, HF, Stroke, Renal failure, Pulm disease) Kertai MD …Poldermans D Eur J Endovasc Surg 2004;28:343-52 _ Anesthesiology 2004;100:4-7 Myocardial infarction after aspirin cessation in stable CAD patients JP. Collet et al., Int. J. Cardiol 2001 Jours entre l’arrêt de l’aspirine et l’infarctus (n = 11) 5 4 Nombre de patients 3 2 1 0 Jours Angioplastie coronaire Stent nu métallique Vessel injury Inflammation + Lésion longue Petit diamètre artériel Diabète STENOSE Suites en fonction du type de revascularisation New-York 1996-2000 Hannan EL, NEJM, 2005, 352: 2174-83 Conséquences de la Xie non cardiaque après stent N=40: suspension ou non de l'aspirine et de la ticlopidine durant 1-2 j Stent <14j Décès (thrombose de stent) 8 Hémorragie 8 >14j 0 3 Délai > 6 sem. après stent métallique nu (Wilson SH, JACC, 2003) Koluza et al JACC 2000 SPA : substances antiprolifératives • Immunosuppresseurs – – – – Sirolimus Verolimus Tacrolimus Texamétazone • Cytostatiques – Paclitaxel – Actinomycine – ABT 578 SPA : substances antiprolifératives Moins de resténose SAP Moins de réendothélialisation Thrombose précoce et tardive Nous rapportons le cas d’un choc cardiogénique sévère préopératoire immédiat chez une patiente devant bénéficier d’une mastectomie. L’état de choc est survenu avant l’induction anesthésique pour une chirurgie générale chez une patiente ayant bénéficié trois mois auparavant de la pose de deux endoprothèses coronaires pharmaco-actives. La coronarographie a mis en évidence la thrombose de ces endoprothèses, et a permis une angioplastie au ballon avec succès. IVA : sténose Avril 2003 : dilatation et stent TAXUS EXPRESS 2 (Boston Scientific) Juin 2004 : 1 sem. après arrêt AAS pour chirurgie colique : NAS le soir de la chirurgie Visualisation du thrombus après passage du guide (CPK=3500 UI/L, restauration de la perméabilité) McFadden EP, Lancet 2004 Stent métal : >1,5 M pts/an + en + de stents coated Lancet 2004 Stent coated Stent métal Durée Durée stent arrêt AAS 343j 5j Intervention Paclitaxel Taxus Express2 idem 0 0 442j 7j Carcinome colique Sirolomus Cordis idem libre 335j 4j 0 libre 375j 14j Coloscopie+polypectomie Polypes vésicaux SCA traité par SPA au paclitaxel • • • • • Homme de 57 ans Mai 2003 : SCA (sténose sévère IVA proximale) FE=50% ACT+Endoprothèse =>disparition symptomes Aspirine 160mg+clopidogrel 75mg+bêtabloquant Eveinage de jambe • • • • • Janvier 2005 Epreuve d’effort négative Arrêt des AP 5 jours + nadroparine 2850 UI J2 : IDM antérieur étendu 4eh après début des signes cliniques : coro. Montrant thrombose aiguë • Thrombolyse inefficace ( TIMI II) sans possibilité de revascularisation chirurgicale IDM antérieur étendu • FEVG = 10% , thrombus intra-VG • 13.05.05 : IVAD Thoratec 4,5 mois • Tx cardiaque et décès 24 h d’arrêt des AP à la 2e semaine de l’insertion 53 Hospitals, 1728 pts included GACI :EVASTENT F Hospital top ten pts GRENOBLE 102 TOULOUSE 89 MARSEILLE 64 VALENCIENNES 61 LYON BRON 55 PESSAC 54 MULHOUSE 52 ANGERS 47 AVIGNON 46 AIX EN PROVENCE 44 SAINT ETIENNE 43 Conséquences thromboses de stent EVASTENT: registre de cohortes appariées • Thromboses confirmées (23 patients): 7 décès, 10 IDM sus ST, 5 IDM > 4 TN CK, 1 angor, 1 IMS • Thromboses « hautement probable » ou « probable/possible » (14 patients): 13 MS, 1 « resténose occlusive » avec angor • Ensemble des patients (37 patients): 20 décès (54%), 15 infarctus du M (40%), 3 angor ou ischémie SPA et thromboses • 2006 pts suivis > 1 an : 0,35% de thromboses tardives (>1 mois) confirmées par angiographie : – 3 Sirolimus sur 1017 : 2, 25 et 26 mois – 5 Paclitaxel sur 989 : 6, 7, 8, 11 et 14,5 mois • 2 décès/8 • Antiplaquettaires : – 3 arrêts complets – 5 sous aspirine seule – 0 sous aspirine+clopidogrel Ong AT, J ACC 2005, 45: 947-53 Aspirine, clopidogrel, ticlopidine : action irréversible de 10 jours Anesthésies rachidiennes et la majorité des chirurgies traitement substitutif (Cebutid) En pratique : Chirurgie avec stent coronaire • Connaître le type de stent • De préférence en milieu spécialisé (avis cardiologue interventionnel) • ECG et troponine postopératoires répétés • Intérêt des bêtabloquants et statines • HBPM et flurbiprofène ne remplacent pas les AP Chirurgie urgente avec stent coronaire • Risque hémorragique : – Modéré : • précautions chirurgicales – Hémostase – Drains – Fort • => Transfusion plaquettaire Si syndrôme hémorragique grave Stent métallique nu et chirurgie non urgente • Non urgent : 6 semaines des 2 AP • puis arrêt clopidogrel >5 j – Chirurgie sous aspirine (recommandé) • Reprise précoce clopidogrel – Chirurgie sans aspirine • Arrêt aspirine 5 j • Reprise précoce des 2 AP Stent pharmacoactif • Ne peut pas attendre 12e mois – Avis du cardiologue, chirurgien, AR – Arrêt clopidogrel 5 j • Chirurgie sous aspirine (recommandé) – Reprise précoce clopidogrel (dose de charge 300 mg ?) • Chirurgie sans aspirine – Arrêt aspirine 5 j – Reprise aspirine 250mg et clopidogrel 300 puis 75 mg Stent pharmacoactif • Peut attendre 12e mois – Idem mais risque plus faible Le rétrécissement aortique Le RA : Un facteur de risque sous-estimé 12 9 15/108 = 14% 6 4/216 = 2% 3 0 35 Mortalité + IDM (%) 15 Mortalité + IDM (%) • n=108 • RA serré (gt>50mmHg) ou moyen (25-50 mmHg) • 216 contrôles (Date et Xie) RA Control 30 25 20 15 10 5 5/16 = 31% RA = facteur de risque: OR= 5,2 CI 95% [1,6-17] 10/92 = 11% 0 RA serréRA modéré Kertai Am J Med 2004;116:8-3 Mme L.S., 72 ans, agricultrice • Sans FRCV ; 55kg, 150 cm • Dyspnée d’effort depuis qq mois • 21.12.00 : renversée par botte de foin (150kg) : fractures fermées : – 1/3 moyen de la diaphyse fémorale G – radius G – malléole interne D Arrivée aux urgences • Souffle systolique intense, en écharpe, irradiant dans les vaisseaux du cou, avec extinction de B 2 • ECG : RS, pas d’HVG • ETT (contrôlée) : IA minime mais RA calcifié très serré : Gr. Moy.= 90, Gr. Max.= 145 mmHg, HVG concentrique, FE = 80%, Surf. Ao.= 0,60 cm2 Le cardiologue décide de faire opérer le RA avant enclouage • Fractures radius et malléole : Traitement orthopédique • 26.12.00 : RVA Mitroflow 19 2 CGR (Ht=27% lié hématome de cuisse) Postopératoire : ETT: SIV paradoxal, Gr.moy.= 12 mmHg PAPS = 56 mmHg Héparine non fractionnée Enclouage centromédullaire • Le 3.01.01 : – HNF arrêtée 3h avant – Anesthésie générale • Fauteuil J1 • Verticalisation avec cannes J3 • Suites simples Pratique • Score de risque cardiaque (Detsky,1986) : RA serré = 20 points (idem que Angor CCCS 4) • Chirurgie valvulaire chaque fois que possible avant chirurgie à haut risque (artérielle, abdominale, thoracique, prothèse hanche …) • Sinon : anesthésie en respectant pré-postcharge : - risque d’augmenter le gradient transvalvulaire => phényléphrine au besoin - AG : étomidate, morphiniques (pas de bolus de propofol, d’anesthésie périmédullaire) - Prévention endocardite infectieuse L’insuffisant cardiaque Insuffisance cardiaque diastolique Insuffisance cardiaque systolique diastolique systolique CAT chez l'IC IC décompensée : CI de la Xie IC nouvellement diagnostiquée : Evaluation avant la Xie IC chronique avec décompensation récente : connaître la cause (AC/FA, arrêt du ttt, ischémie …) et attendre 2 semaines pour la Xie Il faut classer ces patients NYHA : I = Activité physique normale II = Activité physique limitée, repos normal III = Limitation des activités physiques mineures, repos normal Activité limitée = dyspnée, fatigue IV = Impossibilité de réaliser un effort, symptomes de repos Examen clef = ETT, mais données de la littérature absentes Ne pas introduire de BB préop si IC décompensée Reginelli JP Heart 2001;85:505-7 CAT chez l'Insuffisant Cardiaque Bas Classe NYHA Risque chirurgical Intermédiaire Elevé I Xie Xie Attention II Xie Xie Attention III Xie Attention IV Attention Reporter la Xie Reporter la Xie Reporter la Xie = monitorage invasif (PA, PAC) = Discuter un BCPIA perop, ambiance cardiologique Absence d'étude de haut grade chez l'IC Reginelli JP Heart 2001;85:505-7 Interactions entre les médicaments cardiovasculaires et le risque opératoire P. Coriat Evaluer le bénéfice risque pour chaque traitement : arrêt / poursuite Risque arrêt Risque poursuite Bénéfice poursuite Bêta Bloqueurs +++ 0 +++ Aspirine +/? ++ +/? Statines IEC + AA II Hémostase I. Coronaire Rhabdomyolyse 0 ++ Améliore le Risque coronaire 0 Diminution du risque cardiaque : Prise en charge du patient Préopératoire - Stratification Peropératoire Postopératoire (stress, ETT … Revascularisation) - Contrôle hémodynamique -Surveillance USI - Collaboration entre: - Monitorage (ST, HD) •Anesthésiste •Xien •Cardiologue •MG -BBq -Scores de risque (Lee) - Monitorage (HD, Biologique (TnI), ECG) - Respect de la balance - Reprise précoce des ttt Si problème = USIC à proximité Nécessité d'une filière de soin, de protocoles écrits, de registres Diminution du risque cardiaque: Questions non résolues Pourquoi les BB ne sont-ils pas prescrits ?? Il faut démystifier leur prescription, procédures écrites, Référentiel des sociétés savantes Qui fait quoi ?? Faut-il des compétences particulières pour la prise en charge de ces patients??? (Certification spécialisée avec compétence en cardiologie ??) Et où (lieu de prise en charge) ?? Faut-il un environnement spécialisé ??? (= USIC proche, Bloc avec monitorage ….) L’évaluation cardiaque en anesthésie Réseau d’Evaluation Cardiaque en Anesthésie http://arcardio.univ-lyon1.fr/RECA.htm