PROBLEMES POSES PAR L`INTUBATION TRACHEALE AUX
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PROBLEMES POSES PAR L’INTUBATION TRACHEALE AUX URGENCES Marie Simon DESC de réanimation médicale Décembre 2004 URGENCES ¥ BLOC OPERATOIRE • Incidence des échecs d’intubation : – BO : 0,05 - 0,35 % – Urgences : 0,5 - 1,2 % Walls RM. NEAR 1997 • Incidence des intubations difficiles : – BO : 1,15 - 3,8% – Urgences : 3 - 5,3% Sakles JC. Ann Emerg Med 1998 PATIENTS A HAUT RISQUE • • • • • • Estomac plein Hypoxie Hypercapnie Instabilité hémodynamique Agitation Manque d’information sur ATCD, notamment allergiques • Traumatismes cervicaux • Obstruction voies aériennes par sang, sécrétions, vomissements Anaesthesia 2000;55 COMMENT ? Induction en séquence rapide • Historique : dérivé de l’anesthésie pour chirurgie estomac plein • Induction en séquence rapide • « Intubation en séquence rapide » • Pré-oxygénation • Agent anesthésique d’induction rapide • Curare : succinylcholine 1mg/kg • Application pression cricoïde : manœuvre de Sellick • Intubation sous laryngoscopie Li J. Am J Emerg Med 1999;17:141-4 • • • • Étude prospective 166 patients groupe RSI 67 patients groupe sans curare Très nette diminution des complications dans le groupe RSI • Augmentation du taux de succès d’IT COMPLICATIONS ? • Effets indésirables : • Survenue d’hyperthermie maligne : prédisposition génétique • Hyperkaliémie potentiellement fatale • Fasciculations • Possible PIO, PIC et P intra-gastrique • Libération d’histamine : risque de bronchospasme, d’hypotension Rubin MA. J Emerg Med 1996 Dufour DG. J Emerg Med 1995 COMPLICATIONS ? • Tayal VS. Acad Emerg Med 1999 : – – – – étude prospective, 417 patients 97% de succès en moins de 2 essais 1,4% de complications majeures immédiates Pas de décès attribuable à RSI • Sakles Ann Emerg Med 1998 : – 569 patients dont 515 intubés avec RSI – 8% de complications immédiates • Walls RM. NEAR I 1997 : – 11,6% de complications immédiates • Paralysie pendant 9 minutes : risque de décès si patient non ventilable et non intubable • 7712 intubations : registre NEAR II • 207 patients = 2,7% nécessitant plusieurs techniques pour intubation • 1ière technique de sauvetage = RSI • 21% chirurgie (0,5% dans NEAR II) J Emerg Med 2002;23:131-140 QUI DOIT INTUBER ? URGENTISTE ANESTHESISTE -REANIMATEUR TROIS APPROCHES • France : IT largement réalisée par urgentistes mais : Staikowsky JEUR 2001 – Le taux d’IT aux urgences paraît faible <5/mois • USA : urgentistes 94% Sakles 1995 • UK : implication plus importante des anesthésistes-réanimateurs Walker A. J Accid Emerg Med 2000 CONTRE • Jaberi M. Traum Care 2001 – des échec d’intubation et des cricothyroïdotomies quand réalisées par anesthésistes • Cosgrove JF. Ressuscitation 1999 (UK) – Évaluation inappropriée par urgentistes • Graham CA. Emerg Med J 2003 – Anesthésistes : meilleur taux initial de réussite et meilleure exposition au laryngoscope – Urgentistes : tendance non significative à plus de complications POUR • Walls – NEAR I – 596 intubations : RSI dans 77% – 82,2% de succès au 1ier essai • Calderon Ann Emerg Med 1995 – 324 patients, prospectif – 99% de succès par urgentistes • Sakles JC. Ann Emerg Med 1998 – 610 patients dont 515 avec RSI – 93% par urgentistes – 98,9% de succès • Dufour DG. J Emerg Med 1995 – 219 cas, étude rétrospective, centre non hospitalouniversitaire • Et les anesthésistes sont parfois loin … Levithan RM. Ann Emerg Med 2004;43(1):48 • Étude prospective pendant 3 ans • Patients traumatisés • PEC en alternance par anesthésistes et urgentistes : 1 jour sur 2 • 658 IT : 460 par urgentistes, 198 par anesthésistes • Pas de différence pour : – Nombre d’essais avec laryngoscope – Nombre d’échec d’IT conduisant à cricothyroïdotomie • Taux de cricothyroïdotomie : 0,3% • À noter : incidence >3 essais 2,9% contre série au BO dans le même hopital : 2,8% LE PLUS IMPORTANT EXPERIENCE Acquisition et maintien de l‘expérience ? • Stage en anesthésie? • Stage en réanimation? • Simulateur mannequin? • Évaluation régulière dans les services d’urgence ÉQUIPEMENT ? • Urgences moins bien équipées que bloc opératoire • Valise d’intubation difficile rarement disponible aux urgences Morton T. Anaesthesia 2000;55:475-488 • Étude téléphonique • Tous les services d’urgences adultes en Angleterre : – 35% : pas de masque laryngé – 11% : pas de technique alternative à la laryngoscopie – <10% : kit d’IT rétrograde, de matériel type Fastrac, de fibroscope – 49% valise d’intubation difficile American College of Emergency Physicians • Rapid-sequence intubation (RSI) is an important technique for airway management of patients in the emergency department and is in the domain of emergency medicine practice. • Physicians performing RSI should possess training, knowledge, and experience in the techniques and pharmacologic agents used to perform RSI. • Neuromuscular blocking agents and appropriate sedative and induction agents should be immediately available in the ED and accessible to all physicians who perform RSI in the ED. ET ENSUITE …? • Prise en charge après l’intubation • Sédation
