Recommendations du THM: place des faibles doses
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Recommandations du THM: place des faibles doses A Béliard, Département de GynécologieObstétrique Université de Liège Dose standard d’œstrogène ‒ CEE Oral/ E2 estérifié: 1.25g à 0.625 mg CEE ‒ E2 oral (micronisé ou valérate): 2 - 1 mg E2 ‒ Patch transdermique E2: 50µg/jour ‒ Gel transdermique E2: 1.5mg/jour ‒ 2 pressions/jour pour Oestrogel® (1 pression = 0.75 mg E2) ‒ 3 pressions/jour pour Estreva®(1 pression = 0.5 mg E2) Faible dose d’œstrogène CEE oral/ E2 estérifié: 0.3 mg ‒ E2 Oral micronisé ou valérate: 0.5 - 1 mg ‒ Patch transdermique E2: 25µg/jour ‒ Gel transdermique E2: 0,75 mg ‒ ‒ 14 mg = ultra low dose Recommandations THM ‒ Symptômes vasomoteurs: bouffées de chaleur, ‒ ‒ ‒ ‒ sueurs nocturnes Atrophie vulvovaginale Ostéoporose Prévention cardio-vasculaire Démence sénile, maladie Alzheimer Rationnel ‒ Diminution des effets secondaires ‒ Mastodynie ‒ Oedèmes ‒ Diminution du risque de cancer du sein ‒ Maintien efficacité thérapeutique ‒ Peu d’études cliniques Pourquoi de faibles doses? ‒ Pharmacocinétique variable ‒ Maigre vs obèse ‒ Fumeuse vs alcool ‒ Age Taux sériques E2 après ≥3 mois de traitement (pg/ml) n=118 pg/ml 200 130 40 TTS 50 TTS 100 CEE 0,625 CEE 1,25 E2V 1 mg E2V 2 mg Estrace ® 2 mg EstroGel ® 1,5 mg Plus petite dose efficace ≠ faible dose La plus petite dose efficace ne signifie pas une faible dose pour chaque patiente ‒ Effet dose-dépendant concernant l’efficacité clinique ‒ Effet dose pour la prévention de l’ostéoporose? ‒ Profil plus sécurisant avec les faibles doses? (risque de cancer du sein, TVE, AVC, …) Efficacité clinique corrélée avec la dose journalière Efficacité clinique corrélée avec la dose journalière Efficacité clinique corrélée avec la dose journalière Pourcentage de femmes avec au moins 90 % de réduction des bouffées de chaleur 100% 90% 80% placebo 70% 60% 0,25 mg 50% 0,5 mg 40% 30% 1 mg 20% 2 mg 10% 0% Week 4 Week 12 Prévalence des bouffées de chaleur 70 60 n= 430.000 50 40 30 20 10 0 45y 52-54y 60y Rödstrom K et al. Menopause 2002;9:156-161 72y Atrophie vulvovaginale ‒ Amélioration index maturation vaginale ‒ Traitement local Ostéoporose ‒ Maintien densité minérale osseuse avec 0.5 mg E2 après 2 ans de traitement ‒ Données individuelles: 47% des patientes traitées avec 0.5 mg E2 perdent de la densité osseuse (comparaison avec valeur de base). Même résultat pour 25% et 15% de celles recevant 1 mg et 2 mg of 17b oestradiol Tx de fracture et nb de femmes avec fracture en fonction de la DMO Siris ES et al. Arch Intern Med 2004; 164: 1108-1112 Khosla S, Melton L. N Engl J Med 2007;356:2293-2300 Ostéoporose ‒ Effet dose réponse ‒ Ultra low dose: prévention perte osseuse ‒ Pas de données sur les fractures ‒ Evaluation régulière DMO ‒ Prise régulière calcium et vitamine D, exercice physique régulier Effets secondaires ‒ Mastodynie ‒ Effet dose dépendant ‒ > 60 ans ‒ Saignement et aménorrhée ‒ Diminution saignement avec faibles doses ‒ Taux plus élevé d’aménorrhée Sécurité: endomètre ‒ Femmes 60-80 ans TTS 14 mg : pas hyperplasie (Johnson et al, Obstet Gynecol 2005) ‒ Femmes 40-65 ans: hyperplasie (Pickar et al, Fertil Steril 2003) Sécurité: cancer du sein ‒ Pas de données cliniques ‒ Marqueurs ‒ Relation entre œstrogènes endogènes, SHBG et cancer du sein ‒ Densité mammographique Sécurité: pathologie cardiovasculaire ‒ Marqueurs ‒ Profil lipidique ‒ Profil glucidique Sécurité: pathologie cardiovasculaire Sécurité: pathologie cardiovasculaire WHI: E seul « window of opportunity » « window of opportunity » Cumulative hazard ratios for coronary heart disease (myocardial infarction or coronary death) Hsia J et aal. Arch Intern Med. 2006;166:357-365 Sécurité: incidence de TVE 14 Total Incidence Annuelle / 1 000 12 10 8 Thrombose veineuse profonde 6 Embolie pulmonaire 4 2 Années 0 20-39 40-59 60-74 Oger, Thromb Haemost, 2000 >75 Sécurité: risque de TVE Cases/control Current exclusive oral estrogen users ≤ 1 year Adjusted rate ratio* (95% CI) 2.32 (1.83-2.94) 96 / 447 1.92 (1.63-2.25) Current exclusive oral estrogen-progestogen users ≤ 1 year 199 / 1156 No use Oral E low dose < 0.625 MG CEE or E2 < 2 MG Oral E high dose = 0.625 MG CEE or E2 = 2 MG Oral E very high dose Higher daily dose 19849 / 201985 280 / 1.19 (1.04-1.35) 2468 1.55 (1.45-1.65) 1384 / 10009 342 / 1.84 (1.63-2.09) 1970 0.5 1 * The rate ratio was adjusted for all characteristics listed in the publication 1.5 2 2.5 3 Influence dose de E2 oral: métaanalyse de 6 études d’observation Olié et al, Thrombosis Research 2011 Conclusions ‒ Rationnel scientifique pour l’utilisation du THM ‒ Les patientes doivent avoir une indication valide pour le THM ‒ Le type, la dose et la voie d’administration du THM doivent être individualisés pour une indication donnée à un moment donné ‒ La dose adéquate efficace doit être prescrite, réévaluée de façon annuelle et ajustée en fonction de la réponse clinique et de ses besoins. ‒ Il n’existe pas de préparation hormonale unique qui convienne à toutes les femmes
