Les psychotropes chez la personne âgée

Les psychotropes chez la
personne agée
propositions d’actions concertées
Plusieurs recommandations récentes
 Améliorer la prescription des psychotropes
chez le sujet agé (méthodologie participative
oct 07)
 Modalités d’arrêt des BZD
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Et des reco en préparation
 optimisation de la prescription médicamenteuse chez le
sujet âgé (notamment des psychotropes) » en médecine
générale
 dépression du sujet âgé » en EHPAD et en ambulatoire ;
 bientraitance » en établissement
 (et une campagne grand public)
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Les plaintes
 Les plaintes relatives au sommeil
 La dépression
 Les signes anxieux
 Les troubles du comportement dits «productifs
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Les psychotropes
 les somnifères ou hypnotiques (essentiellement les
benzodiazépines et les médicaments apparentés dits
composés Z) sont utiles pour lutter contre certains
troubles du sommeil, en l’induisant ou en le maintenant ;
 les tranquillisants ou anxiolytiques
 les antidépresseurs : traitt des épisodes dépressifs
avérés ;
 les neuroleptiques réduisent les symptômes
psychotiques
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Limites des psychotropes
 Pas de pouvoir curatif spécifique
• N’agissent pas sur les causes des troubles psychiques
• Réduisent l’importance des symptômes… pendant la
durée du traitement
 Mais, ces effets
•
•
peuvent s’épuiser
ou être contraires aux effets attendus
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Un vaste programme en chantier
 Améliorer les pratiques de prescription des
professionnels et l’usage des médicaments
psychotropes par les personnes âgées, en
particulier dans les troubles du sommeil,
l’anxiété, la dépression et les troubles du
comportement.
 Un ensemble d’actions d’amélioration vont être
réalisées sur une période de deux ans
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La problématique
 Les BZD (anxiolytiques et hypnotiques) : trop
et trop longtemps
•
•
Une surprescription
une consommation prolongée des benzodiazépines
(médicaments)
 Les neuroleptiques :
•
surprescription de neuroleptiques dans les troubles du
comportement avec manifestations extérieures
 Les ADS : prescription insuffisante chez le
sujet âgé dépressif
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L’objectif
 Prescrire à ces patients les traitements les plus
appropriés en minimisant les risques et en
réduisant les prescriptions inutiles.
 La prescription des psychotropes chez les
personnes âgées, très exposées aux risques de
ces traitements, constitue donc un axe
stratégique d’amélioration des pratiques
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La prescription des psychotropes en France (1)
 Une illustration de la surconsommation de
médicaments en général
 Anxiolytiques et hypnotiques :
•
•
Consommation occasionnelle : 15 à 20 % des français
Consommation régulière : 10 % des français (20 % des
•
Une conso de longue durée : ¾ des utilisateurs > 6 mois
(hors reco)
PA)
 Antidépresseurs : Consommation régulière 5 %
des français
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La prescription des psychotropes en France (2)
 Evolution 1990/2005
• ADS : augmentation forte
• BZD : augmentation faible (baisse en Europe)
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La prescription des psychotropes en France (3)
 Comparaisons /Europe :
•
La part de la population ayant pris un psychotrope au
cours des douze derniers mois est deux fois
supérieure à la moyenne des pays européens
limitrophes de la France
•
La consommation de psychotropes est plus élevée en
France que dans les autres pays européens, en
particulier pour les anxiolytiques et les hypnotiques,
et dans une moindre mesure pour les antidépresseurs.
« Rapport sur le bon usage des médicaments psychotropes » l’Office
parlementaire d’évaluation des politiques de santé,n°422 (2005-2006)
22 juin 2006.
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Les psychotropes en Gériatrie
 Une personne sur 2 de plus de 70 ans fait usage
de psychotropes en France.
 2 fois plus chez la femme
 20% des 10 millions de personnes âgées
consomment de façon chronique des hypnotiques
ou anxiolytiques
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Les neuroleptiques en Gériatrie
 Surprescription délétère de neuroleptiques dans
les troubles du comportement dits « productifs
», fréquents chez les patients atteints de
démence
 Balance bénéfice/risque défavorable,
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Iatrogénie…en partie évitable
 Iatrogénie importante (chutes, confusions,
sédation excessive…)
 iatrogénie en grande partie évitable car plus de
la moitié des traitements ne serait pas indiquée
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Prescription des ADS chez le sujet âgé
réellement dépressif insuffisante
 Insuffisance de dose ou de durée
• augmentation du risque suicidaire (1700 morts par an
•
•
•
par suicide chez les plus de 75 ans en France),
Aggravation des troubles somatiques
Augmentation de la consommation de soins
et de la mortalité.
 Les retours d’expérience des professionnels de
santé engagés dans l’évaluation et l’amélioration
de leurs pratiques….
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Qui est le primo prescripteur de BZD ?
 L’enquête MSA menée par le Dr Tarsissi montre
que les primoprescriptions de BZD chez les
sujets de plus de 65 ans (définis comme vierges
de prescription de BZD au cours des 6 mois
précédents).. résultent d’ordonnances de
médecine de ville très majoritairement, et peu
d’ordonnances hospitalières.
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BZD : effets secondaires
 Balance bénéfice/risque défavorable chez le sujet âgé,
qu’il s’agisse des BZD ou des composés Z.
 Données insuffisantes sur la tolérance des composés Z, mais
des données sont disponibles sur le risque de chute lié à leur
utilisation.
 Les effets indésirables des BZD
• état cognitif et détérioration,
• chutes,
• dépendance
 Surdosage ; dépression respiratoire, hypotension artérielle,
incontinence urinaire.
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Des expériences de maîtrise de la
prescription
 C’est possible…
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La PEC des pathologies..
 Insomnie
 Anxiété
 Dépression
 Troubles du comportement
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L’insomnie en 4 questions
 Y a-t-il d’autres signes associés (douleur,
dépression, etc.) ?
 Y a-t-il des facteurs de mauvaise hygiène du
sommeil ?
 Y a-t-il un évènement récent ayant déclenché les
troubles du sommeil ?
 Est ce une insomnie ? (retentissement diurne)
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et si l’insomnie résiste ?
 TCC ++ mais accessibilité..
 Phytothérapie
 Prescription (hors AMM) de benzodiazépines peut être
envisagée dans ce cadre, mais toujours pour des durées
courtes : leur efficacité à long terme est mal établie.
 Inefficacité d’une BZD :
• Ne pas augmenter les doses
• Pas d’antihistaminique
• Arrêter le traitement
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Dépression : diagnostic
 La DSM 4
 Le risque suicidaire : nb inconnues++
 Les pièges somatiques : bilan bio minima
(TSH, NF, Ca, créat,)
 Dépression caractérisée ou dépression associée
• Pathologie somatique
• Autre pathologie psychiatrique
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Dépression : traitement
 Accompagnement et écoute
 ADS
•
Pas d’imipraminiques > 70 ans
•
Pas de BZD
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Anxiété et BZD
 Place limitée uniquement à l’anxiété récente avec
retentissement important et balance
bénéfice/risque favorable
 Prescription particulièrement prudente
•
•
•
Posologie
durée
réévaluation régulière de l’indication
 Et les ADS : mais les recommandations ne
précisent alors ni la durée ni les doses des
antidépresseurs chez le sujet âgé
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Anxiété : traitement/alternatives non
medicamenteuses
 Les recommandations préconisent des
alternatives non médicamenteuses, qui se
heurtent notamment pour le soutien
psychologique, les interventions
psychothérapeutiques plus structurées, voire
thérapies cognitivocomportementales, au manque
de formation des praticiens français dans ce
domaine…..
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Anxiété chronique
 TAG isolé
•
•
IRS
TCC adaptée au sujet âgé. ( accessibilité??).
 Les troubles phobiques : TCC
 Les attaques de panique, le stress
posttraumatique et les troubles compulsifs sont
moins fréquents chez le sujet âgé.
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Troubles du comportement
 En cas de survenue d’agitation ou de cris chez un
patient souffrant de démence :
•
•
des techniques de soins appropriées permettent
d’éviter le recours aux neuroleptiques ou autres
sédatifs mais…..
Ces techniques de soins
– non complètement validées ni modélisées
– pas connues des professionnels, donc peu, voire pas
du tout utilisées.
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Confusion (événement brutal)
 Sédation pourra être nécessaire pour réaliser le
bilan somatique
 mais cette sédation
• doit être mesurée
• et de courte durée.
 Les recommandations aujourd’hui sur ce sujet ne
sont ni valides ni homogènes !!!
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Les BZD
 Si on essayait de les arrêter !....
 La parole est donc à Norbert….
 Et on terminera par un projet d’audit / indicateur
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