Audiométrie Tonale - Cours Ecole Audioprothèse Lyon

Audiométrie de
diagnostic
Jean-Louis COLLETTE

92 rue de la Victoire 75009 PARIS

CHI Créteil
Audiométrie clinique
1.
Examen clinique
2.
Acoumétrie à la montre, vocale
3.
Examen otologique (otoscopie):
- obstacle
: bouchon de cérumen
- malformation : agénésie, ostéome
Examen au diapason



Weber acoumétrique
Rinne acoumétrique
Conduction cartilagineuse
Audiométrie
Tonale
Double but : 1- médical

Audiométrie clinique, ou de diagnostic
- lésion de la fonction otologique
- surveillance d’une évolution
- expertise etc…
Double but : 2 - prothétique

Relever l’ensemble des paramètres du
champ auditif résiduel du patient
malentendant

Conséquences perceptives de l’atteinte
auditive, intérêt pronostique
Généralités
Etape incontournable de l’exploration auditive
 Facile : informations simples, calibrées,
reproductibles
 Fiable

Mais…
Subjectivité
 Eloignée des situations de la vie courante

Pièce insonorisée
Pièce normale = 50 dB
 Pièce considérée comme adaptée si le bruit
de fond <40 dB(A),
mais 30 dB(A) est mieux

Le sujet examiné (1)

Il doit être bien installé

Oter les lunettes, les aides auditives…!

Proscrire les bonbons, les chewing-gums,
le téléphone mobile
(et celui du testeur aussi)
Le sujet examiné (2)

Il peut être dans une cabine séparée ou
dans la même cabine que l’examinateur

Il ne doit voir
ni l’audiomètre, ni les mains du testeur
« regardez droit devant vous »
Le sujet examiné (3)

Il a a priori raison (sauf si…)

Il doit donner des réponses reproductibles
Nature du stimulus

Son pulsé : car il est plus facile à identifier
que le son continu

En fait les stimulus sont très artificiels car
absents de la vie courante
Grille d’audiométrie tonale (1)
La Grille d’audiométrie tonale
(2)
Indique des pertes auditives en dB HL
 Normée +++
- abscisse : Frq de 125 à 8000 Hz
- ordonnée : Perte auditive de -10 à
120 dB
 Normale théorique 0 dB HL
(pas 0 dB SPL)

La Grille d’audiométrie tonale
(3)

Longueur d’une octave en abscisse
= longueur 20 dB en ordonnée

Normale théorique 0 dB HL
(et non pas 0 dB SPL)
HL / SPL
Problème majeur pour les audioprothésistes
Les courbes du patient sont données en dB HL
Les réglages des aides auditives sont donnés
en dB SPL !!
Conventions
1.
2.
3.
Fréquences GRAVES < 400 Hz
Fréquences MEDIUMS : de 400 à 2000 Hz
Fréquences AIGUES
> 2000 Hz
L’audiomètre (1)

Fréquences :
de 125 Hz à 8000 Hz
avec ½ octaves 750, 1500, 3000, 6000 Hz

Intensité
:
de -10 dB à +120 Hz
(130)
L’audiomètre (2)

Signal d’entrée :
- sons purs (casque)
pulsés
modulés en fréquence et en intensité
- sons complexes
bande large (W.N.)
bande filtrée (N.B. )
L’audiomètre (3)

Sortie de signal :
(audiomètre bicanal >>monocanal
- casque
- vibrateur
- H.P.
- bilatérale
- 2 entrées / 1 sortie
L’Audiomètre

Masquage (masking)
WN (white noise = bruit blanc, BB)
NB (narrow band = bande étroite )
Déroulement de l’examen
(Audiométrie Tonale)
Ne jamais hésiter

À répéter les instructions si on s’aperçoit
qu’elles ont été mal comprises

Particulièrement, voire systématiquement
chez les personnes âgées
(problèmes cognitifs).
Conditions de l’examen
Matériel en bon état
 Audiomètre étalonné régulièrement
(CO++)
 Vérifier les branchements (!)
 Fragilité du vibrateur
 Pièce Insonorisée

Conduite de l’examen (1)

Début en règle par l’oreille présumée la
meilleure

Cette première mesure ne sera considérée
comme définitive qu’à la fin de l’examen
Conduite de l’examen (2)

Fréquence
(la plus familière)
1000 Hz (2x)

Puis fréquences aiguës
2000, 4000, 8000 Hz,
6000 ?

Enfin fréquences graves
500, 250, 125 Hz (tactile?)

Fréquences intermédiaires
Si surdité importante

Bien expliquer au patient qu’il doit
répondre pour un son…

…Et non pour une vibration
Conduite de l’examen (3)
Autre oreille
Si la perte en CO est inférieure à 45 dB : RAS
Sinon…Masquage car les fantômes arrivent
plus vite qu’on le croit
Techniques d’examen

Son Pulsés > Sons Continus

Technique des seuils ascendants
(Hughson et Westlake - 1944)

Technique des seuils descendants
(Carhart et Jerger – 1959)
Techniques d’examen (2)

Réponse en appuyant sur un bouton,
ou en levant et baissant la main
(réponse non-verbale) (pb. de cabine)

Rythme de présentation aléatoire pour
éviter les réponses pronostiques du
patient

UP 5 dB, DOWN 10 DB
Technique d’examen (3)
Audiométrie en champ libre
(enfants,adultes appareillés)
 Son Vobulé (ondes stationnaires)
 Reflet de la meilleure oreille, ou des
meilleurs points de chaque oreille

Conventions graphiques
Méthode de
représentation
Seuil aérien
sans masquage
Seuil aérien
avec masquage
Seuil osseux
sans masquage
Seuil osseux
avec masquage
Pas de réponse
Oreille droite
Oreille gauche
O
X
Δ
<
>
[
]
Audition normale
Strictement normale jusqu’à 10 dB
 Subnormale
de 10 à 20 dB

Surdité de transmission
Surdité de perception
Surdité de type mixte
Présentation sur la grille
audiométrique
OD sur la Gauche
 OG sur la Droite

ROUGE
BLEU
Weber (1)
1.
2.
3.
4.
Se recherche au seuil (ou presque)
Pas trop fort (Recrutement)
Weber BREF
Vertex, front, nasion (maxillaire supérieur)
Weber (2)
Vers la MEILLEURE oreille: PERCEPTION…
Vers la MOINS BONNE : TRANSMISSION
Voire INDIFFERENT…
: SYMETRIE ou
PERCEPTION ancienne
Conduction Osseuse

Evite la portion mécanique de l’oreille

Reflète (à peu près) la fonction sensorielle
Sources d’erreur
Contact cutané
 Structure de l’os (pneumatisé, éburné)
 Pression exercée
 Sensation tactile sur les fréquences graves
 Les cheveux !

Pièges en CO
Conduction cartilagineuse
 Contact du vibrateur
 Calibration du vibrateur
 Collapsus du conduit

Evaluation de la perte
T 42 =
(500+1000*2+2000) /4
AT/SP =(500*2+1000*4+2000*3+4000) /10
Perte Globale (binaurale)
=
(7*bonne + 1*moins bonne) /8
Conduction transcrânienne

Transfert de la stimulation sonore à
l’oreille controlatérale
à 45/50 dB en CA
à
05 dB en CO
Conséquences
Masquage de la meilleure oreille
dès que la CA de la moins bonne dépasse
son seuil de 50 dB,
ou que la CO le dépasse de 5 dB !!
La courbe fantôme

C’est le plus grand danger de
l’audiogramme tonal

Pour l’ audioprothésiste,
le chirurgien,
le patient,
…et même le testeur
Principes Généraux (1)

L’assourdissement doit masquer l’oreille
à neutraliser (la meilleure)

Il ne doit pas masquer l’oreille interrogée
Principes Généraux (2)

Il existe
- un MINIMUM d’efficacité
- un MAXIMUM d’efficacité
Quand assourdir? (1)

Commencer par la CA des 2 côtés

Si la différence entre les 2 côtés dépasse
50 dB : assourdir en CA
Quand assourdir? (2)

Weber audiométrique

CO: assourdissement quasi-systématique
guidé par le Weber
Comment assourdir? (1)

Essentiellement par voie aérienne avec un
bruit blanc ou un bruit en bande étroite

Masquage efficace mais non retentissant
sur l’oreille testée
Comment assourdir? (2)

Intensité minimum du masque:
Intensité de l’oreille testée
+ Rinne de l’oreille masquée
+ Sécurité (5 à 15 dB)
Comment assourdir? (3)

Intensité maximum du masque:
Intensité de l’oreille testée + 60
Masquage basique
Si la meilleure oreille est une PERCEPTION
La CA controlatérale est fiable jusqu’à
CA+Masque +50 dB
La CO controlatérale est fiable jusqu’à
Masque -5 dB
Une bonne solution

Noter le masquage sous les courbes
Notation de l’assourdissement
(rustique)
Notation de l’assourdissement
(mieux)
En conclusion

L’audiométrie tonale est indispensable
mais insuffisante

Sa mise en œuvre et son interprétation
sont assez simples
 DANGER pour
l’examinateur

Mais le facteur humain reste présent
Audiométrie Hautes Fréquences
Teste de 8000 à 20000 Hz
 Mesurée en dB SPL (!)


Intérêt : Suivi toxique
Traumatismes sonores
Acouphènes…
Audioscan (1)
Toutes les fréquences à la même intensité
 Puis fréquences non perçues à +5 dB
 Idem à +10 dB, etc…

Audioscan (2)

C’est un test QUANTITATIF de l’audition

Utile pour repérer des encoches, surtout
sur les fréquences intermédiaires
(acouphènes).
Recrutement

Distorsion d’intensité

Accroissement de la sensation d’intensité
plus rapide pour l’oreille pathologique que
pour l’oreille saine
Test de Fowler (1)
ABLB: alternate binaural balance
Mesure de l’égalité de sensation entre les
deux oreilles
 Difficile parfois:
subjectivité
diplacousie


Parfois : surrecrutement ( overrecruitment )
Test de Fowler (2)
TDT (1)
Tone Decay Test

Épreuve d’adaptation
(fatigue per-stimulatoire)

Dans les atteintes rétrocochléaires
l’audition se dégrade lors des stimulations
continues (moins de fibres fonctionnelles)
TDT (2)
Son continu
 Recherche du seuil
 +5 dB chaque fois que l’oreille « perd » le
son, jusqu’à ce qu’il reste perçu 1 mn.
 Si la détérioration dépasse 20 dB,
suspicion d’atteinte rétrocochléaire

TDT (3)
Régions (dites) Mortes
Une cellule ciliée peut donner une réponse
pour un son de fréquence proche lorsque
l’intensité de l’excitation est supérieure,
En l’absence de CCI, l’excitation sonore ne
provoque plus d’activité neurale = ZIC
( B.Moore )
Pourtant,
L’audiométrie tonale montre une réponse à
des intensités élevées
Il s’agit d’une perception fantôme par
activation des cellules ciliées adjacentes
T.E.N. test (B.C.J. Moore)
Threshold Equalizing Noise
Le bruit égaliseur de seuil
Produit des seuils masqués égaux pour
chaque fréquence s’il n’y a pas de ZIC
Interprétation
Pas de ZIC : seuils masqués = bruit (TEN)
ZIC : TEN masque les fréquences
adjacentes,donc
Seuil masqué > 10dB+Seuil non masqué
Limites du test
Essentiellement la tolérance par le patient
problème
problème
de l’intensité du TEN
de la capacité du patient à
répondre de façon fiable
Conséquences (1)
Il ne sert pas à grand chose d’essayer de
corriger les Régions Mortes,
On peut peut-être obtenir un résultat plus
efficient en coupant l’amplification sur ces
fréquences.
Conséquences (2)
1.
Intelligibilité de la parole
2.
Perception des sons purs
3.
Perception dans le bruit
Audiométries vocales
de l’adulte
AUDITION
Voie naturelle privilégiée
du LANGAGE et
 de la COMMUNICATION humaine

Elle n’est pas un vecteur exclusif :

Langue des signes chez les sourds,

Vision,

Motricité gestuelle.
L’oreille Interne
L’Organe de Corti
Au niveau de la cochlée
L’audiométrie vocale met en jeu
- les cellules ciliées internes
et
- les cellules ciliées externes
Le langage s’appuie sur la fonction
auditive
Il s’est modelé sur ses contraintes et sur
ses possibilités
Le langage dépend de l’audition

Limites énergétiques
- 60 dB
(+/- 15 dB)
- plages fréquentielles 500 à 4000

Déterminées par les capacités optimales
de la cochlée et des voies auditives.
Eléments de catégorisation =
indices phonétiques

Flux PHYSIQUE du signal de la parole

Flux PHONOLOGIQUE
- génération du sens
- intelligibilité de la parole
S’il existe une perte auditive
Diminution de l’information physique
donc
Diminution de l’information phonologique
donc
De l’INTELLIGIBILITE
Intelligibilité
Qualité de compréhension
d’un message linguistique
contenu dans un signal de parole

Seuil de détection

Seuil d’audibilité

Seuil d’intelligibilité
Audiométrie vocale

Indication sur l’intelligibilité globale

Compatibilité avec l’audiométrie tonale

Possibilités éventuelles
de réadaptation prothétique
L’audiométrie vocale
- mesure l’audition en utilisant un
matériel phonétique,
- évaluant ainsi l’aptitude de la fonction
auditive à percevoir des sons verbaux
Déroulement du Test
Cabine insonorisée
 Ecouteurs, champ libre
 Voix enregistrée ( voix naturelle )
 Lecture labiale
 Calibration

Tests courants d’audiométrie vocale
Tests de phrases
 Tests de mots
- listes de Fournier
- listes de Lafon

Les tests de Fournier
ont été d’abord créés pour corroborer les
résultats de l’audiométrie tonale,
ce sont les seuls qui donnent le seuil auditif.
Test de phrases
Tests de mots ( Fournier )
Dépendent moins des facteurs
sémantiques ou syntaxiques
 Mais ils ne sont pas phonétiquement
équilibrés

(une seule liste ne peut servir à être
projetée à l’ensemble de la
compréhension)
Tests de mots ( Fournier )
Si en augmentant l’intensité on n’améliore
pas l’intelligibilité ,
On peut considérer que le système auditif
est saturé…

Soit par une perte auditive trop importante

Soit par des troubles qualitatifs de type
distorsion cochléaire …
( recrutement = augmentation pathologique
de la sensation d’intensité )

… ou troubles d’intégration du message
phonétique.
Listes de Fournier (dissyllabiques)
Listes de Fournier
(monossyllabiques)
Listes pour enfants
Représentation (Fournier)
Abscisse : intensité d’émission
 Ordonnée : % de mots correctement répétés


Normalement 100% à 20 dB HL
0% à 0 dB HL
Bases du diagnostic

Pente de la courbe

Courbe « en cloche »

Différence :
[ moyenne de la tonale- seuil d’intelligibilité ]
= 7 dB maximum
Représentation Horizontale
Les cophoses (surdités totales)
Ne pas négliger de faire la vocale
 Avec et SANS assourdissement

-> On a parfois des surprises
Tests de Lafon

Tests cochléaires
- test de balayage
- test cochléaire proprement dit

Tests spécifiques
- test de recrutement
- test d’ intégration
Listes cochléaires ( Lafon )
Evaluent les distorsions générées
par les cochlées pathologiques sur
le message phonétique
Listes cochléaires ( Lafon )

Phonétiquement équilibrées

20 x 17 mots de 3 phonèmes

Niveau d’exécution : +20 dB > 2000 Hz
Listes cochléaires ( Lafon )


’’ Modèle réduit ’’ de la distribution des
phonèmes dans la langue
Mais tributaires des capacités articulatoires
(enfants de plus de 7 ans).
Listes cochléaires ( Lafon )

Inhérentes au seuil tonal :
distorsions liminaires : facilement corrigible
par l’amplification prothétique…

Appareillage sans difficulté (a priori)
Listes cochléaires ( Lafon )


…
celles qui persistent alors que toutes les
fréquences sont perceptibles :
distorsions spatiales
Appareillage difficile
Listes cochléaires ( Lafon )

…
celles qui augmentent avec l’intensité
d’émission :
distorsions spatiales aggravées

Appareillage très difficile
Test de recrutement ( Lafon )

4 listes de 10 mots

Chaque liste correspond à une zone
fréquentielle déterminée
Test de recrutement ( Lafon )

30 db >seuil auditif moyen

Notion de phonème utile

3 erreurs / liste = recrutement certain
Test d’intégration (Lafon )

Mesure de la capacité d’identification et
d’intégration dans le bruit
Listes d’intégration
Déroulement du test
1- 70 dB
: horizontal
2- 90 dB
: désordre
3- 90 dB + BB 60 dB
: vertical
4- 90 dB + BB max (non masquant)
Interprétation du test
Test d’Intelligibilité dans le Bruit

Etudie la perception et la compréhension
dans le bruit
Déroulement du test
Champ libre
 Vocale de Fournier + bruit blanc

Vocale
: +10 dB / 100% intelligibilité
 Bruit blanc : vocale + 5 dB,
+10 dB, etc…

Test d’intelligibilité dans le bruit


En fait, on devrait plutôt dire :
test de Résistance au bruit
Il explore plutôt une fonction périphérique
de l’audition ( bruit blanc )
Audition binaurale
Tests dichotiques
(listes de mots différents dans chaque
oreille )
 Tests de latéralisation au niveau central
(Fournier et Lafon ne latéralisent pas
à ce niveau )
 Peut être utile même si l’audiogramme
tonal et vocal classique est normal

Tests dichotiques

Intérêt :
Exclusion de la voie auditive ipsilatérale au
profit de la voie croisée

Mais, la verbalisation des items perçus à
l’OG implique le transfert transcalleux de
l’hémisphère droit vers le gauche
Tests dichotiques

Intégration binaurale : répéter items D+G

Séparation binaurale : répéter items
oreille désignée
Et toujours…
Ne jamais omettre de masquer
l’oreille controlatérale en vocale.
L’Impédancemètre (1)

D’un coté, une sonde comprenant
1) une sonde proprement dite
émettant un son-test de 220 Hz,
reliée à un dispositif de mesure de
l’écho
2) une pompe modifiant la pression de
l’air dans le CAE
3) un écouteur incorporé pour les
stimulations ipsilatérales
Schéma de l’impédancemètre
L’Impédancemètre ( 2)

De l’autre coté,
- un écouteur audiométrique pour les
stimulations controlatérales
Tympanométrie
Techniques d’examen

La sonde doit être stable et étanche dans le
méat.

L'examen étant objectif, la participation active
du patient n'est pas requise
(à condition qu’il reste immobile !)
Résultats

Abscisse: valeur des
pressions positives ou
négatives

Ordonnée: variations
de compliance, sans
valeur numérique
Résultats: 3 paramètres

HAUTEUR:
reflet de la compliance

FORME:
pic net avec profil régulier

POSITION DU SOMMET:
centré sur le zéro
PRESENCE DE NOMBREUSES VARIATIONS INTERINDIVIDUELLES
Différentes courbes
Réflexe stapédien

Seuil normal : de 70 et 95 dB HL

Plus élevé chez le jeune enfant : (80-110 dB)

Calibration de la stimulation ipsilatérale plus
complexe.
Réflexe stapédien : généralités

Distinguer:
oreille écouteur (stimulation)
et oreille sonde (témoin)
 Les
seuils stapédiens concernent
l’OREILLE STIMULEE+++
Les P.E.A.
Ou
Ou
Ou
Ou
Ou
PEATC
ABER
BER
ABSR
BERA
Présentation
Recherche du seuil
Utilité basique des PEA

Ils testent les fréquences aiguës
(3000, 4000 et 6000 Hz)
Les oto-émissions acoustiques

Pour terminer…
L’Organe de Corti
OEA normales
OEA absentes
Utilité basique des OEA

Présentes si au moins une des fréquences
médianes (500, 1000 ou 2000 Hz)
est meilleure que 35 dB