Histoire naturelle, classification

Groupe médecin
P3S1
histoire naturelle, classification,
principes du TARV, résistance
Prof. O. Bouchaud
Université Paris 13
Histoire naturelle
Valeur prédictive du niveau de
stabilisation de la réplication virale
Diminution du nombre de CD4
Progression de la maladie HIV
Progresseurs typiques
7-10 ans
90 %
Infection
VIH
<5 %
<10 %
Progresseurs rapides
Non progresseurs
à long terme
<3 ans
>10-15 ans
CD4 normaux, stables
Histoire naturelle de l’infection
Histoire naturelle du VIH
1000
800
Symptomes constitutionnels
+
600
CD4
400
200
0
1
Infection
2
3
4
5
6
7
8
9
Temps en années
10 11 12 13 14
Evolution naturelle
Tuberculose pulmonaire, inf bactériennes
Classification OMS
clinique !!!
Intérêts d’une classification
• Prise en charge
– Rationalisation des stratégies
• Prophylaxies
• ARV
• Collectif : données épidémiologiques
– Évaluation / validation des stratégies
– Comparaisons / partage d’expérience
• Stade I :
1. Asymptomatique
2. Lymphadénopathies généralisées
• Stade II:
3. Perte de poids, < 10% du poids corporel
4. Manifestations cutanéo-muqueuses mineures
(dermatose séborrhéique, prurigo,mycoses unguéales,
ulcérations buccales récurrentes, chéilite angulaire)
5. Zona dans les cinq dernières années
6. Sinusite bactérienne récurrentes
Et/ou échelle de performance 2 : symptomatique,
activité normale
• Stade III :
7. Perte de poids, > 10 % du poids corporel
8. Diarrhée chronique inexpliquée, > 1 mois
9. Fièvre prolongée non expliquée (intermittente ou
constante) , > 1 mois
10. Candidose buccale (muguet)
11. Leucoplasie chevelue de la cavité buccale
12. Tuberculose pulmonaire
13. Infections bactériennes graves (c’est-à-dire
pneumonie, pyomyositis)
Et/ou échelle de performance 3 : alité < 50% du jour
durant le dernier mois.
• Stade IV:
14. Syndrome cachectique dû au VIH
15. Pneumopathie pneumocystis carinii
16. Toxoplasmose cérébrale
17. Cryptosporidiose avec diarrhée > 1 mois
18. Cryptococcose extrapulmonaire
19. Maladie cytomégalovirus d’un organe autre que
foie, rate ou nodule lymphatique (ex: rétinite)
20. Infection au virus Herpes simplex, mucocutanée
(> 1 mois) ou viscérale
21. Leucoencéphalopathie multifocale progressive
22. Toute mycose endémique disséminée
23. Candidose de l’œsophage, de la trachée, des
bronches
Suite stade IV:
24. Mycobactériose atypique, disséminée ou
pulmonaire
25. Septicémie à salmonelle non-typhoïdique
26. Tuberculose extrapulmonaire
27. Lymphome
28. Sarcome de Kaposi
29. Encéphalopathie VIH
Et/ou échelle de performance 4 : alité > 50%
de la journée durant le dernier mois.
classification OMS
OMS 1
OMS 2
OMS 3
OMS 4
Principes du TARV
= amélioration
de la santé
= vie normale
!!Ne veut pas dire
qu’elle est nulle !!
ATTENTION !!!
• Les TARV inhibent la réplication
(multiplication) du virus mais NE
DETRUISENT PAS LE VIRUS
• Si arrêt du TARV
= arrêt de l’inhibition
= reprise de la multiplication
 Traitement continu et à vie
Effet des trithérapies
antirétrovirales (HAART) sur
l’histoire naturelle du VIH
29.4%
8.8%
Incidence pour 100 PA
Déclin des événements SIDA sous HAART
40
35
30
25
20
15
10
5
0
-6
HAART
3
Mois
Telenti et al. JAMA
9
15
Raison
• Déficit immunitaire = responsable de la
mortalité et de la morbidité dans l’infection
VIH
• HAART restaure l’immunité
Effet du HAART sur les
manifestations cliniques
HAART
MECANISMES DE
RESISTANCE
Les mutations de résistance aux
antirétroviraux
Relation directe entre réplication
virale persistante en présence
d’antirétroviraux et l’émergence
de souches résistantes
Mécanismes impliqués dans
l’émergence des résistances
Mécanisme de sélection des mutations
de résistance (1)
• Le taux de réplication du VIH est très élevé
~ 109 nouvelles particules virales par jour
• Des erreurs de réplication peuvent survenir,
résultant en erreurs dans le matériel
génétique viral (faible fidélité de la
transcriptase inverse)
Mécanisme de sélection des mutations
de résistance (2)
•
virus répliqué  différent du virus d’origine
• mutations 
– neutres
– délétères
– capacité réplicative accrue en présence
d’antirétroviraux
Notion de quasi-espèces
Traitement efficace
pas de réplication
virale
sous traitement
Pas d ’émergence de
résistance
Traitement partiellement efficace
Souche R
Initialement efficace MAIS…
mutants pré-existants sont sélectionnés et se
répliquent car la réplication n’est pas entièrement
contrôlée.
How drug resistance arises. Richman, DD. Scientific American , July 1998