La prise en charge de patients diabétiques à domicile
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Rôle à domicile de l’éducatrice en Diabétologie Véronique Burnotte Educations possibles au domicile • Education hors Trajets de Soins – Patients sous insuline – Patients sous incrétino-mimétiques • Education dans le cadre des Trajets de Soins Education des patients diabétiques à domicile « Hors TdS » 1. Honoraires forfaitaires pour l’éducation individuelle d’un patient diabétique aux soins autonomes 2. Honoraires forfaitaires pour l’éducation individuelle à la compréhension 3. Honoraires pour le suivi d’un patient après l’éducation aux soins autonomes 4. Honoraires de suivi pour l’accompagnement d’un patient diabétique qui ne passe pas aux soins autonomes Honoraires forfaitaires pour l’éducation individuelle d’un patient diabétique aux soins autonomes • Programme de 5 h minimum • Séances de 30 min. • Demande du médecin traitant validée par un CM – Concertation avec l’infirmière éducatrice • Pour décider du type d’éducation • Mettre au point un schéma éducatif • Pour qui? – Diabétique non conventionné – Diabétique conventionné Groupe 3a • Donné par qui? – Infirmière relais en diabétologie – Infirmière éducatrice en diabétologie Honoraires forfaitaires pour l’éducation individuelle d’un patient diabétique aux soins autonomes - Suite • Contenu du programme d’éducation – Généralités du diabète • Définitions : glycémie, diabète, insuline, glucose. – – – – – – Les techniques d’injection La surveillance de la glycémie. Complications courantes et à long terme. Les soins de pieds La vérification des acquis. Un rapport de chaque séance d’éducation est transmis au médecin traitant. • L’infirmière référente peut assister à deux séances dont la dernière obligatoirement. Honoraires forfaitaires pour l’éducation individuelle à la compréhension • Programme de 2 heures – 1 ou plusieurs séances • Demande du médecin traitant validée par un CM • Pour qui ? – Diabétiques non conventionnés – Diabétique conventionné Groupe 3a • Donnée par qui ? – Infirmière relais en diabétologie. – Infirmière référente Honoraires forfaitaires pour l’éducation individuelle à la compréhension - Suite • Contenu du programme d’éducation : – Généralités physiopathologiques. – Complications courantes des hypoglycémies et des hyperglycémies. – Complications à long terme (rétinopathie, néphropathie, complications vasculaires, pieds…) – Education en matière de prévention du pied diabétique – Conseils diététiques – Information concernant le passeport, les remboursements – La vérification des acquis • Un rapport des séances devra être transmis au médecin traitant. Honoraires pour le suivi d’un patient après l’éducation aux soins autonomes • Peuvent être attestés si le patient a reçu les 5h d’éducation • Doit être prescrit par un médecin • Deux séances par année civile • Objet : – Vérifier la compliance du patient au traitement – Corriger l’éducation si nécessaire. – Vérifier les acquis. Honoraires de suivi pour l’accompagnement d’un patient diabétique qui ne passe pas aux soins autonomes • Education et surveillance quotidienne du patient diabétique conventionné ou non qui reçoit au moins une injection d’insuline par jour • Demande du médecin traitant validée par un CM • Plan de soins approuvé par le médecin • Comprend : – Schéma thérapeutique relatif aux injections, à l’adaptation des doses, contrôle de la glycémie. – Surveillance du poids et des pieds. – Planifications des interventions infirmières – Informations et surveillance de la bonne compréhension du patient et de sa compliance. Education des patients diabétiques à domicile dans le cadre d’un TdS • Education de départ • Education de suivi • Education en cas de problèmes Education de départ • • • • • • 2h30 minimum d’éducation 5h maximum d’éducation (10 sessions) Sessions de ½ h Max 3 sessions en 1 séance 1ère prescription globale: 5 sessions (2h30) Ensuite nombre de sessions à fixer par le médecin généraliste qui a initié le trajet de soins • Pas de programme défini par l’INAMI Education de suivi • 1 h maximum par année calendrier (2 sessions) • Sessions de ½ h • Prescription médicale • Pas de programme défini par l’INAMI Education supplémentaire en cas de problème • 2 h maximum par année calendrier (4 sessions) • Sessions de ½ h • Prescription médicale • Pas de programme défini par l’INAMI Organisation concrète à la CSD de Liège • Collaboration avec le cercle de médecine générale de Liège (GLAMO) • Expérience accumulée depuis 2003 – Suivi à domicile – Motivation & coaching Rôle à domicile de l’éducatrice en Diabétologie Véronique Burnotte
