Gestion de la fibrillation auriculaire

ESC GUIDELINES 2010
Coppelia Goublaire
Fibrillation auriculaire
 Trouble du rythme le plus fréquent
 1 à 2 % de la population générale
 > 40 ans dans 25 % des cas
 6 millions d’européens
 Augmentation de 50 % dans 50 ans
 Augmentation par 5 du risque d’AVC
 1 AVC sur 5 est secondaire à la FA
Complications
Facteurs de risque
 Age
 HTA
 Insuffisance cardiaque
 Valvulopathies
 Cardiopathies ischémiques
 Cardiomyopathies
 Dysthyroïdie
 Obésité, DNID, SAHOS…
Types de FA
 FA inaugurale
 FA paroxystique : réduction spontanée < 48h ou 7 j
 FA persistante : réduction par cardioversion ou > 7 j
 FA persistante de longue durée : > 1 an avant
traitement
 FA permanente : arythmie tolérée
Types de FA
Gestion du rythme et de la
fréquence cardiaque
 Dépend de la tolérance et de la sévérité des symptômes
 Restauration rapide d’un rythme sinusal chez les
patients les plus graves
 Ralentissement de la fréquence cardiaque chez les
autres ++
Ralentissement
 Patients dont la fréquence cardiaque est rapide
 Chez les patients stables : β-bloquant ou inhibiteurs




calciques
Chez les patients instables : metoprolol ou vérapamil
IV
Chez les insuffisants cardiaques : amiodarone
Cible : 80 – 100 bpm
Si bradyarythmie : atropine mais le plus souvent :
cardioversion en urgence ou SEES
Cardioversion pharmacologique
 Taux de conversion < CEE
 Mais pas d’anesthésie et de sédation
 Nécessité d’un monitorage ECG et cardiotensionnel
pendant au moins la moitié de la demi-vie de la
substance utilisée
 Risques de pro-arythmie ventriculaire, BSA, BAV
Cardioversion pharmacologique
Indications
« The pill in the pocket approach »
 Chez les patients symptomatiques avec des
récurrences fréquentes (entre une par mois et une par
an)
 Prise de propafenone ou de flecainide dès apparition
des symptômes
 Après éducation sur les indications et contre
indications
 Après test de l’efficacité et de la tolérance à l’hôpital
Cardioversion électrique
 Après 3 semaines d’anticoagulation ou ETO ou FA <
48h
 Défibrillateur externe biphasique
 Voie antéropostérieure > voie antérolatérale
 En ambulatoire si patient stable sans cardiopathie
sévère sous –jacente
 Au moins 3 heures de surveillance
 Risques : thrombo-embolie, arythmie, anesthésie,
brûlures…
Récurrences après cardioversion




Immédiates : quelques minutes après cardioversion
Précoces : < 5 jours
Tardives : > 5 jours
Prédisposition : âge, durée de la FA avant réduction,
nombre de récurrences, OG dilatée, insuffisance
coronarienne, insuffisance pulmonaire, valvulopathie
mitrale…
 Prétraitement par amiodarone, flécaine, propafénone,
sotalol ou ibutilide
Gestion à long terme
Contrôle du rythme ou de la
fréquence cardiaque?
 Pas de différence sur la mortalité, la morbidité et sur le
risque d’AVC
 Pas de différence sur la qualité de vie
 Pas de différence sur l’apparition d’une insuffisance
cardiaque
 Symptômes ressentis = important déterminant dans le
choix du contrôle du rythme vs contrôle de la
fréquence, ainsi que les facteurs intervenant dans le
succès de la réduction
Contrôle de la fréquence cardiaque
Contrôle de la fréquence cardiaque
Contrôle de la fréquence cardiaque
Contrôle de la fréquence cardiaque
 Ablation du nœud auriculo-ventriculaire
 Procédure irréversible et palliative
 Indication chez les patients avec échec du contrôle
pharmacologique de la fréquence cardiaque et/ou
échec des traitements anti-arythmiques/ablation de la
FA
 Augmentation de la survie et de la qualité de vie
Contrôle du rythme cardiaque
 Réduire les symptômes de la FA
 L’efficacité des traitements pour maintenir le rythme
sinusal est modeste
 Si un anti-arythmique échoue, une réponse clinique
acceptable peut être poursuivie avec un autre antiarythmique
 Les effets pro-arythmiques et effets secondaires extra
cardiaques sont fréquents
 Tolérance > efficacité dans le choix thérapeutique
Contrôle du rythme cardiaque
Contrôle du rythme cardiaque
Ablation de la FA par
radiofréquence
 Patients avec FA qui restent symptomatiques sous
traitement médical optimal (au moins un antiarythmique)
 4 éléments à prendre en compte : stade de la maladie
atriale, la présence et la sévérité d’une cardiopathie
sous jacente, les traitements alternatifs potentiels et
leur efficacité ainsi que le choix du patient
 Méta-analyse : efficacité ablation > anti-arythmiques
 Pas d’ablation chez les patients asymptomatiques
Ablation de la FA
Ablation de la FA
 Pré procédure : ECG +/- holter, ETT, TDM ou IRM,




anticoagulation efficace si thrombus, ETO
Élimination par isolement des veines pulmonaires
Isolement linéaire des veines pulmonaires puis ablation
circonférentielle
Si récurrence : ablation par radiofréquence du plexus
ganglionnaire
Post procédure : anticoagulation pdt 3 mois puis selon risque
thromboembolique, ECG + consultation à 3 mois, puis, tous les 6
mois pdt 2 ans
Alternatives
 Ablation chirurgicale
 Ablation par radiofréquence
 Ablation par cryothérapie
 Ablation par ultrasons de haute intensité