Enquête relative à un accident ABO par incompatibilité immunologique érythrocytaire survenue dans la région Rhône-Alpes en 2006 Cellule Régionale d’Hémovigilance avril 2007 Cascade de transgressions aux règles relatives à l’acte transfusionnel à l’origine d’un accident transfusionnel ABO (1) Prescription de 2 CGR pour Patient X ES –Hôpital de jour 1 Médecin prescripteur 3 2 Délivrance de 2 CGR O Vérification à réception 4 Les 2 temps du contrôle ultime prétransfusionnel sont réalisés dans la salle de soins en présence du patient X pour les 2 unités O à transfuser. E.F.S 5 Branchement poche n°1 au patient X en salle de soins 6 Stockage CGR n°2 dans réfrigérateur de l’unité de soins Cascade de transgressions aux règles relatives à l’acte transfusionnel à l’origine d’un accident transfusionnel ABO (2) Hôpital de jour CGR O n° 2 CGR O n° 1 Désolidarisation produit n°2 / FD Contrôle ultime prétransfusionnel des 2 CGR en présence du patient dans la salle de soins: 1er temps : contrôle ultime de concordances des documents : identité patient / prescription / FD / Carte de groupe / CGR Stockage CGR O n°2 2ème temps : Contrôle ultime de compatibilité Frigo Branchement Transfusion CGR n°1 Patient X Disponibilité d’une chambre 30 min plus tard Patient X Transfert Chambre Salle de soins Cascade de transgressions aux règles relatives à l’acte transfusionnel à l’origine d’un accident transfusionnel ABO (3) Hôpital de jour Retour en salle de soins du patient X pour branchement du 2nd CGR Salle de soins Paillasse CGR O n°2 Branchement CGR A au patient X Absence des deux temps du contrôle ultime prétransfusionnel pour le CGR O n°2 Retour chambre sans surveillance Fin de transfusion CGR O n°1 Patient X Chambre Réfrigérateur CGR A pour patient Y DANGER !!! Cascade de transgressions aux règles relatives à l’acte transfusionnel à l’origine d’un accident transfusionnel ABO (4) Les manifestations cliniques 3 à 10 minutes plus tard Salle de soins Apparition de violentes douleurs abdominales Paillasse Arrêt de la transfusion Évocation d’une réaction allergique: mise en place d’un traitement symptomatique Incompatibilité ABO non évoquée dans un 1er temps Patient X Chambre Réfrigérateur CGR O n °2 Nausées Reconstitution des circonstances de survenue de cette incompatibilité érythrocytaire ABO (5) Mise en évidence de l’erreur transfusionnelle Découverte du CGR O n° 2 isolé sur la paillasse Salle de soins Paillasse Réfrigérateur CGR O n° 2 ACCIDENT TRANSFUSIONNEL PAR INCOMPATIBILITE GLOBULAIRE ABO !!! Transfusion du CGR A au patient X de groupe O Traitement spécifique mis en place Identification de la dynamique combinatoire des faits Défaillance du processus transfusionnel Facteurs contributifs spécifiques et généraux Les niveaux de défaillance du processus transfusionnel 7 6 5 4 Accident ABO 3 2 1 Surveillance patient Stockage réfrigérateur Contrôle ultime de compatibilité Contrôle ultime des concordances Réception Transport Délivrance Prescription Défaillance du processus transfusionnel Branchements de 2 CGR en salle de soins Contrôle des concordances entre FDN, carte de groupe, poche, identité patient réalisé en salle de soins en 1 seule fois pour les 2 poches Contrôle ultime au lit du malade réalisé en 1 seule fois en salle de soins pour les 2 poches Surveillance continue les 15ères minutes auprès du patient non respectée Stockage sauvage 2nde poche dans frigo de service Autres facteurs contributifs 4 3 2 Accident ABO 1 Patient lui même Individuels Environnement de travail Organisationnel et de gestion Facteurs contributifs généraux et spécifiques Facteur organisationnel et de gestion : doublement des hospitalisations de jour dans ce service en 5 ans à effectif constant Facteurs liés à l’environnement de travail : Inadaptation des locaux: manque de lit + exiguïté salle de soins Forte charge de travail Organisation prise en charge patient (patients ont tous RDV en début de matinée) Facteurs contributifs généraux et spécifiques Facteurs individuels : transgression par glissement des pratiques professionnelles pour gagner du temps Facteurs liés au patient : délai de prise en charge et incident relationnel avant l’acte transfusionnel Actions à mener Facteurs liés à l’environnement de travail: • Adéquation entre les ressources et les charges Facteurs liés aux procédures: • Rappeler les bonnes pratiques transfusionnelles à tous les soignants du service • Actualiser le classeur des procédures • Dossier transfusionnel informatisé à mettre en place Conclusion L’analyse systémique de l’erreur doit transformer les gestes de la routine en gestes « sentinelle » réactifs