Question

APP: Dépistage des
troubles sensoriels
Vaccinations
Dr Roxana Diehl
Dr Olivier Mory
Cas Clinique: Jules
 Vous êtes jeune Pédiatre installé dans le 16ème
arrondissement de Paris, et vous allez faire le suivi
de Jules
 C’est le premier enfant de la famille. La grossesse
s’est déroulée sans problème particulier.
L’accouchement a été eutocique ; les suites de
couches ont été simples.
 PN: 3250 g, T : 50 cm, PC : 35 cm
Question :
 Quels antécédents simples devez-vous
rechercher pour organiser son suivi ?
 Si ces antécédents existent, que devez-
vous prévoir, à quelle échéance ?
Réponses
 - ATCD de luxation congénitale de hanches
- examen clinique systématique des hanches à la
recherche d’instabilité
= au cours des examens systématiques
- échographie des hanches à 44 SA d’âge corrigé,
soit environ 1 mois de vie
 - ATCD de surdité familiale
- OEA ou PEA et examen ORL précoce
- suivi ORL
 - ATCD de strabisme dans les ascendants directs ou
troubles de la vue précoces
- Consultation ophtalmologue systématique à 9 mois
Question
 Vous voyez Jules très régulièrement.
 A 2 mois :


Décrivez l’examen ophtalmologique que
vous effectuez.
Comment calculeriez-vous sa ration
alimentaire théorique si Jules était alimenté
au biberon?
Réponses Question
 examen des globes oculaires : taille et symétrie
 aspect des pupilles : rondes, même taille réactives





à la lumière,
reflexe photomoteur ?
étude de la lueur pupillaire : leucocorie 
rétinoblastome ?
fixation de l’objet +++
étude de la poursuite oculaire : œil de bœuf,
test de l’écran : occlusion alternée
Examen Médical du 2ème Mois
Dépistage des troubles
sensoriels: Introduction
 Les déficiences sensorielles, privant l'enfant de
relations normales avec son environnement,
entravent son développement mental +++
 elles doivent être corrigées donc dépistées le
plus tôt possible.
Dépistage troubles sensoriels
 Nouveau carnet de santé

Mise en place de tests sensoriels:
 OPH:


Nombre
Retentissement sur développement psycho moteur et mental
 Auditifs:




Acquisition du langage
Débute dès les 1er mois de vie
Dépistage précoce +++  rétablir la relation de l’enfant avec
son environnement
But: dépister les anomalies dont la prise en charge
précoce améliore le pronostic
Interrogatoire OPH
 Recherche de signes
anormaux ( parents) ?






Malformation de la région
oculopalpébrale
Leucocorie
Strabisme
Photophobie
Larmoiement
Mouvements oculaires
anormaux
Examens de dépistage
chez le nourrisson
 Inspection oculaire:






Ptosis obturant l’axe
visuel
Microphtalmie
Colobome
Opacité cornéenne
Leucocorie
épicanthus
Fixation et reflets cornéens
 Fixation possible dès les 1er mois de vie



Objet contrasté (œil de bœuf, objet rouge éclairé)
Source lumineuse non éblouissante placé à 80 cm
Reflet de la lumière en DD du centre et symétrique
 Centré, stable et maintenue: système « CSM »
 Défaillance dans ce système = défaut visuel de l’œil
impliqué
 Strabisme ?
Examen de la vision chez le
nouveau né
 Examen souvent difficile




Réflexe photomoteur vif et rapide
Attraction du regard vers une
source lumineuse douce
Réflexe de fermeture des yeux à
l’éblouissement
Instabilité oculaire
 Dépistage de troubles sérieux
nécessitant un traitement rapide:

Cataracte , glaucome
Examen de la vision
Nourrisson- 1er mois
 Réflexe de fixation présent
 Réflexe de poursuite complété par le
réflexe conjugué de la tête et des yeux
 Acuité visuelle impossible à évaluer à
cet âge
Examen de la vision
Nourrisson- 1er mois
 Oeil larmoyant sans anomalie de taille des
globes oculaires :

Obstruction du canal lacrymal ?
 Mais toute anomalie de taille ou d’aspect doit
être vérifiée par l’ophtalmologiste
Grande cornée trouble
glaucome congénital
Lueur pupillaire anormale:
Cataracte
Examen de la vision
Nourrisson- 1er mois
 Toute déviation bloquée des yeux

avis OPH
 Toute indifférence à la lumière et
à l’entourage est suspecte !
 Attention piège
!
 Indifférence complète à la lumière et à
l’entourage
 Associé de plus avec


des mouvements anormaux et incoordonnés des
globes oculaires voire un Nystagmus
Le signe digito-oculaire de Franceschetti:
 Phosphènes
provoqués
 signe d’une Cécité centrale
Question
 À 5 mois lors de votre examen clinique,
que faite vous de plus qu’à 2 mois pour
l’examen ophtalmologique ?
 l’étude des reflets pupillaires à la recherche
d’un strabisme
Dépistage du strabisme
 Fréquence: 3 à 4 % des enfant < 5 ans
 Nécessité d’un dépistage et traitement précoce avant le




développement d’une amblyopie fonctionnelle
Ne s’arrange pas avec l’âge !
Évident, pfs intermittents ou latents
Faux strabisme  épicanthus
Primitifs le plus svt mais pfs secondaires +++

FO: rétinoblastome, choriorétinite , malformations, atrophie
optique
Reflets Cornéens
Oculomotricité extrinsèque
 Étude des mouvements oculaires dans différentes
positions


< 3 mois: mouvements mal coordonnés
> 4 mois: mouvements de convergence et de poursuite
acquis
 Paralysie oculomotrice:



Un œil ne peut aller dans une des directions du regard
Axes visuels tantôt parallèles tantôt non parallèles
Amblyopie ?
Oculomotricité extrinsèque
 Strabisme:

Axes visuels non parallèles, déviation constante
 Tout trouble oculomoteur doit faire rechercher
une cause organique: rétinoblastome ?
Amblyopie ?
Occlusion alternée ou test de l’écran
 On cache alternativement les deux yeux



Avec la main
Occlusion de l’œil amblyope bien supporté
Occlusion de l’œil sain déclanche est mal supportée.
Amblyopie :Signe de la Toupie
 L’attention de l’enfant est
attiré par un objet :

du côté non amblyope
 Seul les yeux tournent pour
fixer l’objet

du côté de l’œil amblyope
 l’enfant doit tourner la tête
pour le fixer avec l’autre oeil
Vision binoculaire
 Amblyopie  vision binoculaire
 Stéréotest de Lang:

Des points gris apparemment dispersés au hasard laissent voir
des dessins si la vison binoculaire est normale
Question
 Quels sont les vaccins obligatoires qui
doivent être réalisés à cet âge :

D, T Polio
 Quels sont les vaccins recommandés
souvent associés aux précédents:

Coqueluche, Haemophilus b, hépatite B, anti
pneumocoque,
Question :
 La mère vous demande un certificat
d’aptitude à la vie en collectivité car elle
désire l’inscrire en crèche.
 Pouvez vous le faire? Argumenter
Faut il faire le BCG ?
 Décret N° 2007- 1111:

Abandon de la revaccination et des tests
tuberculiniques post vaccinaux depuis 2004

Suspension de l’obligation vaccinale pour:

Les enfants de < 6 ans à l’entrée en collectivité

Recommandation forte de vaccination le + tôt
possible pour les nourrissons/enfants à risque élevé

IDR Tuberculinique maintenu avant vaccination
sauf pour les Nrs 3 mois
Qu’est ce qu’un nourrisson /enfant
à risque élevé de tuberculose ?

enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse

enfant dont au moins l’un des parents est originaire de
l’un de ces pays

enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans
l’un de ces pays

enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose
(collatéraux ou ascendants directs)

enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane

enfant dans toute situation jugée par le médecin à
risque d’exposition au bacille tuberculeux
Pays de forte endémie
tuberculeuse
 le continent africain dans son ensemble ;
 le continent asiatique dans son ensemble, y
compris les pays du Proche et Moyen-Orient ;
 les pays d’Amérique Centrale et du Sud ;
 les pays d’Europe Centrale et de l’Est y
compris les pays de l’ex URSS ;
 dans l’Union européenne:

Bulgarie, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie,
Pologne, Portugal, Roumanie
Nombre de Cas de Tuberculose en
France
QCM 1
 Les vaccins:
1.
2.
3.
4.
5.
Assure une prophylaxie passive
Assure une prophylaxie active
Peuvent être avec des germes entiers
Peuvent être avec des protéines
Peuvent être avec des polysaccharides
QCM 1
 Les vaccins:
1.
2.
3.
4.
5.
Assure une prophylaxie passive
Assure une prophylaxie active
Peuvent être avec des germes entiers
Peuvent être avec des protéines
Peuvent être avec des polysaccharides
Définition
 Préparation antigénique
 Immunoprophylaxie active
 Protection différée et durable
QCM 2
 Quels sont parmi les suivants, des
vaccins vivants:
1.
2.
3.
4.
5.
Coqueluche
Polio oral
Polio injectable
Rubéole
Tétanos
QCM 2
 Quels sont parmi les suivants, des
vaccins vivants:
1.
2.
3.
4.
5.
Coqueluche
Polio oral
Polio injectable
Rubéole
Tétanos
QCM 3
 Choisissez les vaccins inertes:
1.
2.
3.
4.
5.
Diphtérie
Rougeole
Oreillons
Grippe
Hépatite B
QCM 3
 Choisissez les vaccins inertes:
1.
2.
3.
4.
5.
Diphtérie
Rougeole
Oreillons
Grippe
Hépatite B
Classification
 Vaccins vivants







BCG
Polio po
Rougeole
Ourlien
Rubéole
Varicelle
Amarile
Classification
 Vaccins inertes bactériens


Complets: coquelucheux
Fractionnés: anatoxines
tétanique
(toxines détoxifiées) diphtérique
polysaccharides: Hib
(Ag capsule)
pneumo
méningo A-C
autres: coquelucheux acellulaire
Classification
 Vaccins inertes viraux
- Complets: polio inactivé
hépatite A
grippal
rabique
- Fractionnés: hépatite B
 Vivants: après une dose, protection
proche de celle d’une infection naturelle,
accélérée (2 semaines) et prolongée
 Inertes: plusieurs doses successives
pour une réponse immunitaire
QCM 4
 Après une vaccination:
1.
2.
3.
La réponse primaire assure une
protection rapide et durable
La réponse secondaire consiste à une
ascension rapide en IgM
Les IgG augmentent rapidement après un
contact ultérieur avec le même Ag
QCM 4
 Après une vaccination:
1.
2.
3.
La réponse primaire assure une
protection rapide et durable
La réponse secondaire consiste à une
ascension rapide en IgM
Les IgG augmentent rapidement après un
contact ultérieur avec le même Ag
 Réponse primaire: 1er contact avec l’Ag


Ascension différée et lente des Ac (IgM)
Pic à 2-4 semaines, faible
 Réponse secondaire: tout contact
ultérieur avec le même Ag


Ascension rapide (jours), importante et
durable des Ac (IgG)
Ex: vaccination par anatoxines
QCM 5
 Vaccination contre-indiquée si:
1.
2.
3.
4.
Fièvre
Vaccin coqueluche contre-indiqué si
maladie maligne
Vaccin rubéole contre-indiqué si
grossesse
Vaccin tétanos contre-indiqué si
corticothérapie
QCM 5
 Vaccination contre-indiquée si:
1.
2.
3.
4.
Fièvre
Vaccin coqueluche contre-indiqué si
maladie maligne
Vaccin rubéole contre-indiqué si
grossesse
Vaccin tétanos contre-indiqué si
corticothérapie
Contre-indications

Générales:



Fièvre
Maladies infectieuses en cours d’évolution
Propres aux vaccins vivants:




Grossesse (si vaccination, pas d’indication d’ITG)
Maladie maligne évolutive (sauf BCG)
Déficit immunitaire (SIDA, corticothérapie,
chimiothérapie) – BCG contre-indiqué si déficit
immunité cellulaire
Injection Ig dans les 6 semaines qui précèdent
Contre-indications
 Propres à chaque vaccin:

Coqueluche:
 encéphalopathie évolutive convulsivante ou non
 forte réaction consécutive à une injection antérieure:
convulsion, fièvre supérieure ou égale à 40 °C, état de
choc survenus dans les 48 heures après l'injection.
Allergie aux protéines de l’œuf: grippe, fièvre jaune
(rougeole, oreillons)
Allergie à l’un des constituants du vaccin

Hépatite B: atcd familiaux de sclérose en plaque  Non


Question
 Vous voyez Jules lors de la visite de 12 mois.




La quadripédie est acquise .
Il se tient debout seul , fait quelques pas avec
appui mais ne marche pas seul.
Le langage se compose de babillage, pas de mot
répété.
Semble être peu réactif à son prénom
 Est-ce normal, Docteur ?
Réponse
 Développement moteur parait conformé
avec l’âge de l’enfant
 Date d’acquisition de la marche ?
 Autre commentaire ?
Question
 Visite de 20 mois:


Jules marche depuis 8 jours avec quelques
chutes.
Il crie beaucoup et a tendance à faire des
colères. Il ne se retourne pas quand sa mère
entre dans la pièce où il se trouve.
 Que suspectez vous ?
Un trouble auditif
Carnet de santé:
examen du
24 ème mois
Dépistage des troubles de
l’audition
 1 enfant sur 2000
Nouveau nés
suspect de surdité
 7 % des enfants
prématurés ou
réanimés
 Développement du
dépistage
systématique
Dépistage des troubles de
l’audition: facteurs de risques
 Antécédents familiaux:



Surdité
Consanguinité
âge parental avancé
 Antécédents personnels:








embryofoetopathies ( CMV, rubéole,herpès, toxo)
poids de Nce < 1500g, prématuré < 32 SA
SFA: apgar à 3 à 5 min
Ventilation ou besoin en O2 > 10 jours
Malformations tête et cou
Hyperbilirubinémie sévère avec EST ou photothérapie intensive
Méningites et sepsis néonataux
Traitements par Aminosides en fin de grossesse en période
néonatal > 5 jours
Dépistage des troubles de
l’audition
 Surdités:


De transmission, oreille ext. ou moyenne
De perception: oreille interne
 Classement:




Surdités légères : perte auditive de 15 à 40 dB
Surdités moyennes: perte de 41 à 70 dB où des
éléments +/- nombreux de la parole sont perçus
Surdités sévères : perte de 71 à 90 dB rien perçu
sauf voix forte
Surdités profondes: perte > 90 dB rien n’est perçu
Étiologies des Surdités
 Surdités congénitales génétiques:

Transmission dominante ou récessive, isolée ou associée à un Sd
dysmorphique
 antécédents familiaux de surdité ?
 Surdités congénitales:

Liées à une atteinte pendant la vie intra-utérine virale ou toxique
 Surdités périnatales:

Liées à l’anoxie cérébrale, l’hyperbilirubinémie, infections (méningites…)
 Surdités de transmission: les + fréquentes


Bouchon cérumen, otites
Moyenne importance, difficile à dépister, enfant étourdi voire débile
 Surdités de perception:

Infectieuses, toxiques, traumatiques ,tumorales
 Inconnue : surdités bilatérales sévères ou profondes dans 30 % des cas
Examens de l’audition à la
Naissance
 Utilisation de réactions réflexes au bruit






Enfant découvert, à plat dos, 2 oreilles dégagées
Bruit calibré à 5 cm de l’oreille
Déclenche des réactions motrices localisées: Moro,
clignement de paupières, réaction d’arrêt
Pfs réactions retardées 10-20 sec, pfs accoutumance
donc examen difficile +++
Réponse positive à 60 dB chez le Nné
si pas de réponse à 90 dB  suspect
Examens de l’audition à la
Naissance
 Les otoémissions acoustiques provoquées:
Stimulation de l’oreille par un son bref entre 0 et 30 dB
 production par les cellules ciliés d’un son complexe
 Enregistrement dans le CAE 7 à 8 millisec après stimulation :
c’est le temps nécessaire à l’onde sonore pour aller jusqu’aux
cellules de l’organe de Corti et au signal émis pour revenir
dans le CAE.
 La présence d’otoémission provoquée confirme une fonction
cochléaire normale

Examens de dépistage en dehors
de la période néonatale
 Examen clinique
 Étude du comportement
 Étude du langage
 Audiométrie vocale
 Audiométrie tonale
 Utilisable en champ libre ( 2 oreilles) ou
au casque par voie aérienne ( séparément)
Interrogatoire
troubles comportement
 Indifférence générale aux sons
 Absence de réponse aux mots, à la voix
 Vocalisation peu distincte, rareté du rire
 Intérêt plus marqué pour les choses que les
personnes
 Hurlements et cris perçants => plaisir ou besoin
ou contrariété
 Colère , irritabilité par la difficulté à se faire
comprendre
 Agitation
Examen clinique
 Les rhinopharyngites à répétition si fréquentes chez
l’enfant peuvent entraîner :


Obstruction tubaire et
Otite séreuse
 Hypoacousie chronique :

-25 dB retenti sur la compréhension et l’acquisition du
langage
 Intervient alors en plus du traitement médical:

Adénoidectomie, paracentèse, aérateurs transtympaniques
retour
Tympan normal
retour
OMA congestive
OMA
retour
Otite séreuse
retour
suite
Développement du langage
 1er mois: cris et grognements
 2 - 3 mois: vocalisations
 4 - 6 mois : babil , gazouillis
 6 - 7 mois: Voyelles antérieures « a » « e »puis consonnes labiales « m » « p »
et dentales « d » « t »
 8 - 9 mois : dissyllabes répétitives « ma » « da »
 Signe d’alarme non apparition du phonème et de sa répétition
 12 – 18 mois : 1er mots, exclamations, onomatopées
 18 mois: 1éres associations de mots
 24 – 36 mois: enrichissement vocabulaire



50 à 100 mots à 20 mois => 100 à 300 à 24 mois => 1000 à 3 ans
Phrases de 3 à 4 mots
Apparition du « je »  individualisation de l’enfant comme personne
 > 3 ans: utilisation de mots abstraits
Tests de dépistage:
Les jouets sonores de Moatti
Cris d’animaux:




Oiseau 2000 – 9000 Hz
Chat 1000 – 8000Hz
Mouton 500 – 5000 Hz
Vache 100 – 4500 Hz
 Intensité : 60 dB à 1 mètre et  de 5 dB / mètre
 Enfant sur les genoux de sa mère, hors de sa vue
 Commence par oiseau
 Réaction d’orientation investigation, risque de
méconnaître les hypoacousies inférieures à 50 dB
Tests de dépistage:
Audiométrie vocale
 Test du nom:




À 2 ans 2ans ½
Placé derrière l’enfant occupé à jouer
Émission de son nom à voie nue
l’enfant se retourne s’il entend vers la source sonore
 Test des phrases:


Conditions techniques Idem
Répéter des phrases ou exécuter des ordres
 Test de la voix:

voix chuchotée, voix normale sans et avec lecture labiale
Tests de dépistage:
La Tympanométrie
 on soumet le conduit
auditif externe à des
pressions variables entre
+ 200 et - 400 mm d' H2O
 Étude l'amplitude, la
compliance (inverse de
l'impédance) en fonction
de la pression
 La courbe résultante
constitue le
tympanogramme.
Réflexe d’orientation
conditionné ou « peep show »
 Nécessite une participation active de l’enfant
 Conditionné à répondre aux stimuli sonores
par un geste ou une rotation de la tête qui fait
apparaître une image attrayante sur un écran
 Cet apprentissage incite l’enfant à découvrir
le son qui fait apparaître l’image
 Testing de chaque oreille possible
 Réalisé chez l’ORL
Dépistage des surdités:
 Audiogramme:




Diagnostic précis, topographique, qualitatif
Méthode subjective
Coopération de l’enfant
Si irréalisable: âge,tr. du comportement…
 Faire des Potentiels évoqués auditifs PEA

Méthode objective
Conclusions
 Le développement de l’enfant s’est simple
quand on a eu des enfants …
 Savoir Écouter les parents +++: ne pas
banaliser les inquiétudes parentales
 Le dépistage et le diagnostic précoce d’une
déficience sensorielle est très important
 retentissement sur le développement
La vaccination par un vaccin vivant est
contre-indiquée chez les malades dont le
système immunitaire est déficient
 immunodéficience cellulaire,
 infection avancée à VIH/SIDA (CD4 < 500/µl
entre 1 et 5 ans, <200/µl à partir de 6 ans )et
qui prennent un traitement
immunosuppresseur (en particulier,
prednisone >=2 mg/kg/jour ou 20 mg/jour
pendant > 14 jours).