Propositions pour une loi moderne - Syndicat des Psychiatres des

LYON,2.10.2012
SOINS
PSYCHIATRIQUES
SANS
CONSENTEMENT
TABLE RONDE
A PROPOS DE LA LOI DU
5 JUILLET 2011
VIRGINIE VALTON
ANDRE BITTON
YVES HEMERY
Loi du 27 juin 1990, HDT
Sortie d’essai à tout moment
J12
Demande
de tiers
+
2 CM de
moins de
15 jours
Demande
de tiers
+
1 CM
Péril
imminent
H24H
M-3J
J15
CM après
examen medical
CM
infirmant
ou
confirmant
M1
CM après
examen medical
1 mois
Maintien en
HDT
1 mois
Maintien en
HDT
Début
hospitalisation
Recours par requête devant le JLD à tout moment
2
Loi du 5 juillet 2011, soins sans consentement, tiers, péril imminent ou urgence
Demande
de tiers
+
2 CM de
moins de
15J
o
u
1 CM de
moins 15J
+
tiers
=
Urgence
H24
CM
CM pour
maintien
H72
1 mois
Si nécessité de
prolonger les soins
pour les deux CM
Avis motivé
proposant la forme
de la prise en
charge
+ examen
somatique
1 mois
1 mois
Prise en charge autre qu’hospitalisation complète
J15
J8
M-3J
M1
Modif°
à tout
moment
M-3J
M2
Prise en charge en hospitalisation complète
1 mois
Début de
l’hospitalisation
Hospitalisation
complète
ou
1 CM
pas de tiers
=
Péril
imminent
CM pour
maintien
1 mois
Maintien
CM sur la
nécessité des
soins et
l’adaptation
de la forme
de prise en
charge
CM pour
maintien
1 mois
CM pour
maintien
CM confirmant le
maintien en SSC
Saisine du JLD
avec avis conjoint
de 2 psychiatres
3
Loi du 27 juin 1990, HO
Avis médical
Trouble de
l’ordre public
Arrêté
provisoire
du maire
Sortie d’essai à tout moment sur CM et autorisation du préfet
H24
J15
M1
M2
M3
Arrêté de
maintien
sur avis
médical
motivé
CM +
Atteinte à
ordre public
=
Arrêté du
préfet
CM
Début
hospitalisation
M4
M1-3J
M4-3J
Arrêté de
maintien
sur avis
médicalm
otivé
6 mois
3 mois
CM infirmant
ou
confirmant
CM infirmant
ou
confirmant
Recours par requête devant le JLD à tout moment
4
Loi de 2011, soins sans consentement à la demande du représentant de l’état
CM
J0
CM
H72
CM mensuels
H24
Avis médical
Arrêté
du maire
Mesure
provisoire
Début SSC sous
forme
d’Hospitalisation
complète
Si nécessité de
prolonger les
soins pour les
CM
Avis motivé
sur la forme
de la prise
en charge
CM confirmant
le
CM
confirmant
maintien
en
SSC
le maintien en
SSC
Prise en charge autre qu’hospitalisation complète
J8
CM sur l’état
du patient et
l’adaptation
de la forme
de prise en
charge
J15
M-3J
M1
Main
levée
Prise en charge
Prise en charge sous formesous
d’hospitalisation
forme de l’hospitalisation
complète complète
Saisine du JLD
avec avis
conjoint de 2
psy
Arrêté
dedemaintien
SSC
pour
Arrêté
maintien SSC
pour
3 mois3
mois
Main
levée
CM +trouble
ordre public
ou sûreté des
personnes=
Arrêté du
Préfet
3J
Décision
du préfet
Pour la
forme de
la prise en
charge
5
Pour une meilleure réponse aux besoins
de santé mentale en Europe
Rapport
Commission des questions sociales,
de la santé et de la famille
Rapporteur : M. Claude Evin, France,
Groupe socialiste
Doc. 10544 10 mai 2005
6
Si la Recommandation 1235 (1994) de
l’Assemblée parlementaire du Conseil de
L’Europe relative à la psychiatrie et aux droits de
l’homme préconisait qu’ « en cas de placement
non volontaire, la décision de placement dans
un établissement psychiatrique doit être prise
par un juge »,
la Recommandation Rec(2004)10 du Comité
des Ministres aux Etats membres relative à la
protection des droits de l’homme et de la dignité
des personnes atteintes de troubles mentaux a
adopté une formulation moins précise
puisqu’elle indique que « la décision de
soumettre une personne à un placement (ou à
un traitement) involontaire devrait être prise par
un tribunal ou une autre instance compétente ». 7
• Plusieurs pays européens ont déjà mis en place
une procédure de « judiciarisation » des
hospitalisations non volontaires. Ce principe de
« judiciarisation » fait partie des droits positifs
anglo-saxons et germaniques depuis longtemps.
• L’Allemagne, par exemple, pratique une
procédure judiciaire d’hospitalisation sous
contrainte dont les principes sont déterminés par
une loi fédérale de 1990, même si l’origine de la
procédure remonte en fait au Code civil
allemand du 18 août 1896.
8
• Bien que les législateurs des pays d’Europe Centrale et
de l’Est considèrent dans certains domaines la
législation française de psychiatrie et de santé mentale
comme une référence, cette législation est critiquée par
certains auteurs de la doctrine qui la considèrent, dans
certains de ses aspects, comme incompatible avec
l’idéal du Conseil de l’Europe.
• L'alignement sur les législations européennes qui a été
opéré par la loi n° 90-527 du 27 juin 1990 ne constitue,
effectivement, qu’un alignement a-minima. Le législateur
français de 1990 a maintenu les spécificités historiques
de la législation française des hospitalisations sous
contrainte et notamment la décision de placement sous
la responsabilité de l’administration et non pas du juge.
9
• Les notions de « judiciarisation » et de « police
administrative » ne s’opposent pas. L’efficacité
administrative et le contrôle systématique des libertés
par un juge sont compatibles.
• La compatibilité de ces deux notions peut être vérifiée en
droit italien, où la décision de police administrative prise
par le maire à titre provisoire est notifiée dans les
quarante huit heures, par huissier municipal au juge des
tutelles. Le juge procède alors à une instruction du
dossier dans les quarante huit heures suivantes et prend
ensuite la décision définitive. Le juge informe le maire
lorsque sa décision est prise.
• Le maire ainsi que toute personne intéressée peut
interjeter appel. Si le "traitement sanitaire obligatoire
avec hospitalisation" dure au delà de sept jours le
dossier est à nouveau transmis au juge en vue d'une
nouvelle décision, loi 180/78.
10
• L’Espagne a réformé en 1983 son droit des
hospitalisations sous contrainte. Le dispositif espagnol
institué par la loi 13/1983 est judiciarisé. Il est organisé
selon le schéma suivant : le juge rencontre la personne,
il fait établir un rapport médical, nomme un défenseur à
la personne, communique le dossier au ministère public.
Le juge prend dans le cadre d’une procédure
contradictoire une décision provisoire d’internement et
c’est lui qui contrôle périodiquement la mesure
d’internement (tous les six mois).
• La loi organique 6/1984 qui a mis en place en droit
espagnol la procédure de « l’habeas corpus » permet à
la personne retenue, dans quelque établissement que ce
soit, ou en quelque lieu que ce soit d’obtenir
l’intervention de la justice pour le contrôle de la légalité
de son internement, et le cas échéant la levée de la
mesure.
11
La loi hollandaise de 1984, la loi belge du 26 juin
1990, et la loi allemande de 1990, présentent
des dispositifs très proches de la loi espagnole
sur la question de la décision judiciaire
préalable,
mais également sur celle du contentieux des
hospitalisations sous contrainte qui constitue
une problématique judiciaire distincte.
12
Si, comme la Recommandation Rec(2004)10
du Comité des Ministres du Conseil en laisse
la possibilité en son article 20, chaque Etat
peut choisir dans sa législation l’autorité
chargée de décider une hospitalisation non
volontaire (« un tribunal ou une autre
instance compétente »)
13
• Il semble nécessaire d’insister sur l’intérêt que
l’autorité concernée puisse offrir le maximum de
garanties concernant son indépendance et que
les contestations éventuelles de ses décisions
puissent se faire dans le cadre de procédures
qui garantissent aussi bien le droit des
personnes concernées que la sérénité qui doit
entourer la décision de ce type d’hospitalisation.
• La tendance qui consiste à faire intervenir le
juge civil dans cette décision semble de ce point
de vue offrir le maximum de garanties.
14
La Recommandation 1235 (1994) de
l’Assemblée parlementaire définissait des
critères limités pour motiver le placement
non volontaire qui devait rester
exceptionnel : il devait exister « un danger
grave pour le patient lui-même ou pour
autrui » et notamment « si l’absence de
placement peut entraîner une détérioration
de l’état du patient et l’empêcher de
recevoir un traitement approprié ».
15
La Recommandation Rec(2004)10 du Comité
des Ministres est beaucoup plus explicite.
L’article 17 concernant le placement involontaire
et l’article 18 concernant le traitement
involontaire prévoient que ces mesures doivent
concerner une personne atteinte d’un trouble
mental. L’état de la personne doit présenter un
risque réel de dommage grave pour sa santé ou
pour autrui. Il n’est pas possible de fournir des
soins appropriés à l’état de cette personne par
aucun autre moyen moins restrictif ou impliquant
une moindre intrusion. L’avis de la personne
concernée doit avoir été pris en considération.
16
• Diverses législations nationales ont précisé
les motifs de placement involontaire.
• C’est ainsi que la législation française a
prévu que le « risque grave d’atteinte à
l’ordre public », demeure au nombre des
motifs d’hospitalisation d’office, alors qu’il
n’est pas retenu par les autres législations.
17
• Le législateur britannique a tenu à affirmer dans
le dispositif du "Mental Act" de 1983 qu'une
personne ne peut être considérée comme
atteinte de trouble mental pour la seule raison
qu'elle fait preuve d'une conduite immorale,
déviation sexuelle, ou dépendance de l'alcool et
des drogues.
• Le droit français n'est pas aussi net. Bien qu'il
tende à « dépsychiatriser » la prise en charge
médicale des alcooliques et des toxicomanes, la
catégorie des "marginaux de mœurs" paraît
nettement plus exposée dans le droit français de
la psychiatrie publique et de la santé mentale
18
que dans le droit britannique
• Dans la plupart des pays, les législations de
psychiatrie publique et de santé mentale ont été
reconstruites sur le schéma d'un mode
d'hospitalisation unique.
• Le droit français a, quant à lui, maintenu
concernant les procédures d’hospitalisations
sous contrainte l’hospitalisation à la demande
d’un tiers au côté de l’hospitalisation d’office.
• Après le refus de la « judiciarisation », cette
mesure fut le deuxième grand acte de
résistance à l’alignement sur les autres
législations européennes.
• La plupart des législations européennes
modernes présentent un mode d’hospitalisation
unique qui comporte deux procédures : une
procédure d’urgence et une procédure ordinaire.
19
La Recommandation 818, adoptée par l'Assemblée
parlementaire du Conseil de l'Europe en 1977
préconisait dans son article 13.I.ii la création de
"commissions ou tribunaux indépendants de bien
être mental chargés de protéger les patients en
ouvrant des enquêtes ou en intervenant de leur
propre initiative avec pourvoir d'élargissement du
patient dès lors que l'internement ne paraît plus
s'imposer".
20
• Le droit le plus conforme à cet objectif de
disposer d’un juge hautement spécialisé dans le
domaine de la santé mentale est le droit
britannique. Il existe en effet en Grande
Bretagne des "tribunaux de révision des affaires
de santé mentale" qui rentrent dans une pleine
compréhension des logiques thérapeutiques, et
des conclusions des experts.
• Le système britannique est une juridiction qui
comporte deux juges : l'un est juriste, l'autre
médecin. Du fait de la présence d'un juge
médecin, les perceptions manichéennes sont
évitées. Ces tribunaux sont d'ailleurs ouverts à
d'autres solutions que l'alternative entre le
maintien et la levée de la mesure.
21
• Le droit britannique offre la possibilité au juge de différer
la levée de la mesure tout en donnant à la personne
requérante la certitude qu'elle sera libérée à une date
donnée. Cette possibilité permet aux soignants de
préparer avec l'intéressé la sortie.
• Le tribunal peut également, lorsqu'il ne lui apparaît pas
possible de fixer une date d'échéance précise, renvoyer
la levée de la mesure plus tard. La juridiction fait alors
observer, qu'il y a nécessité d'obtenir préalablement un
logement au requérant, et de réunir toutes les conditions
qui permettront à ce dernier de reprendre pied à
l'extérieur.
• Le droit hellénique a institué quant à lui le tribunal
spécialisé le plus original. La juridiction grecque est
composée uniquement de médecins.
22
• La Recommandation Rec(2004)10 du Comité
des Ministres du Conseil de l’Europe n’a pas
repris l’orientation tendant à souhaiter la mise en
place de juridictions spécialisées dans les
affaires de santé mentale.
• Elle demande, dans son article 25, que les
recours des personnes faisant l’objet d’un
traitement ou d’un placement involontaire soient
régulièrement examinés par des tribunaux qui
garantissent réellement la défense de ces
personnes y compris l’aide juridictionnelle.
• Il s’agit là de garanties auxquelles les
associations représentantes des malades sont
particulièrement attachées.
23
• La prévention des abus et la sauvegarde des droits de
l’homme et de la dignité des personnes atteintes de
troubles mentaux doivent rester une priorité des
gouvernements.
• Considérant le processus en cours des réformes de la
santé mentale à travers l’Europe, il est essentiel pour les
pays membres de suivre les lignes directrices mises en
place par l’OMS et le Conseil de l’Europe.
• Ces réformes des politiques de santé mentale devront
s’orienter vers l’insertion sociale et l’équité, en tenant
compte de l’équilibre général entre les besoins et les
coûts des différentes activités de santé mentale visant
l’ensemble de la population, les groupes à risque et les
personnes atteintes de troubles mentaux.
24
• La tendance positive de transférer la prise
en charge dans les grandes institutions
vers des services de proximité devrait être
accompagnée de ressources financières
adéquates.
• Les soins dispensés dans les services de
proximité ont le plus souvent une influence
favorable sur l’issue de troubles mentaux
chroniques et sur la qualité de vie du
patient.
25
• Enfin, le Rapporteur souligne que, lors des
étapes du processus de réforme de la santé
mentale, de sa mise en œuvre et de son suivi, il
est important de faire appel à des spécialistes
dans différents domaines, aux patients et à leur
famille - il en va du succès de la réforme.
• Des services de santé mentale dont la mission
est bien définie et qui disposent d’un budget
cohérent sont essentiels pour la qualité de vie
de tous les citoyens, pour la santé publique en
général et pour la productivité de la société.
• Projets de résolution et de recommandation
unanimement adoptés le 4 avril 2005
26
Propositions pour une loi moderne
27
Propositions pour une loi moderne
un seul mode d’hospitalisation, sanitaire :
La France est le seul pays à
promouvoir l’intervention d’une
autorité administrative (le préfet)
dans l’admission d’un patient
28
Propositions pour une loi moderne
abandon de la notion d’ordre public :
La notion d’ordre public relève d’interprétations
variables dans le temps et l’espace, au gré des
appréciations locales.
De surcroît, la dangerosité potentielle du sujet est
rarement proportionnelle à la gravité du trouble
observé.
29
Propositions pour une loi moderne
abandon de la notion d’ordre public :
A contrario le code pénal ne s’interprète pas.
Il revient au Parquet de requérir un examen
psychiatrique destiné à établir la réalité d’un
trouble mental et la nécessité d’une hospitalisation
immédiate, devant le constat d’une transgression
de la loi pénale.
30
Propositions pour une loi moderne
un seul certificat médical circonstancié :
Le contrôle établi depuis 1990 par les CDHP
met en évidence que le risque d’internement
arbitraire est quasi nul. Si le contrôle par le
juge intervient rapidement, un seul certificat
médical, dès lors qu’il est circonstancié et
suffisamment détaillé, suffit.
Il est envisageable de conserver une
procédure d’urgence, le certificateur pouvant
être un médecin de l’établissement d’accueil.
31
Propositions pour une loi moderne
affirmation de l’indépendance professionnelle du
psychiatre hospitalier et du secret professionnel :
Les soins sans consentement ne peuvent s’initier sans
soupçon que par des praticiens exemptés de toute
pression hiérarchique ou administrative.
Le médecin est responsable devant le magistrat, et le
patient.
Les éléments du dossier ne peuvent être transmis ou
consultés que dans le respect des règles du secret
professionnel.
32
Propositions pour une loi moderne
confirmation par certificat motivé du psychiatre
dans les 24 h :
Le psychiatre de l’établissement d’accueil établit
au plus tôt, avant l’intervention du juge, un
certificat détaillé, motivant la nécessité des
soins sans consentement en milieu hospitalier.
En cas de procédure d’urgence, le certificateur
sera différent.
33
Propositions pour une loi moderne
intervention du juge dans les premières 72 h :
L’intervention du magistrat vise à valider ou
infirmer la poursuite des soins sans
consentement,
au plus proche de l’admission,
pendant la période d’observation de 72 h.
34
Propositions pour une loi moderne
compétence du juge civil :
La compétence du magistrat ne porte pas seulement
sur la forme juridique de la procédure d’admission.
Elle porte aussi sur le droit de la personne
hospitalisée, sous toutes les formes des droits
fondamentaux (dignité, proportionnalité de la
privation de liberté aux exigences du soin…)
Rien de comparable avec le droit des gardés à vue,
ou des personnes retenues en vue d’expulsion,
puisqu’il n’existe pas de grief envers la personne
soignée. Le point de vue pénaliste est inapproprié.
35
Propositions pour une loi moderne
audience à l’hôpital :
La primauté des soins, levée ou maintien
de la contrainte, justifie la présence du
magistrat au lieu même de la prise en
charge, l’établissement d’accueil.
Les
modalités
pratiques
doivent
respecter les principes de confidentialité
et de dignité.
36
Propositions pour une loi moderne
avocat d’office et aide juridictionnelle
systématiques :
Dès lors que le patient ne peut se voir
opposer un grief, et que l’intervention du
magistrat vise à préserver ses droits au
soin comme sa liberté d’aller et venir, le
débat contradictoire se doit d’être soutenu
par un avocat, au titre de l’aide
juridictionnelle, sauf si le patient en décide
autrement par un choix personnel.
37
Propositions pour une loi moderne
abandon de la notion de tiers :
Les difficultés à concilier la solidarité devant la
maladie, qu’incarne la notion de tiers, avec les
exigences du secret, d’une part, et d’autre part,
avec la désafférentation de plus en plus fréquente
de sujets marginalisés, conduisent à l’abandon de
cette disposition généreuse.
Ici aussi, l’intervention précoce du magistrat permet
de rétablir le sujet malade dans le champ des
préoccupations sociales.
38
Propositions pour une loi moderne
abandon des avis conjoints :
Les certificats initiaux circonstanciés et
détaillés étayent l’examen de la situation
des patients par le juge.
La forme de la prise en charge relève de
l’indication thérapeutique, et d’une
information transmise ultérieurement.
39
Propositions pour une loi moderne
compétence du juge étendue à l’ambulatoire :
Les soins ambulatoires sans consentement,
initiés pour favoriser la réinsertion du patient,
constituent aussi une privation de liberté, et
une limitation des capacités du patient.
Un examen par le juge est donc justifié dans
le même délai que celui observé en cas
d’hospitalisation à temps plein.
On peut indiquer un mois, puis tous les six
mois.
40
Propositions pour une loi moderne
accroissement des moyens dévolus aux soins
ambulatoires :
La prise en charge de patients en soins sans
consentement ambulatoires ne prend sens que si les
soins sont rendus possibles par l’existence de
structures variées et accessibles,
à même de répondre à des situations urgentes,
et disposant de personnels formés et en nombre
suffisant.
41
Propositions pour une loi moderne
études épidémiologiques sur les effets des
SASC (PHRC) :
L’intérêt des soins ambulatoires sans
consentement n’est pas, à ce jour, appuyé
sur des études de cohortes robustes et
indiscutables.
Des programmes de recherche régionaux
sur ce thème doivent être initiés sous la
forme de PHRC.
42
Propositions pour une loi moderne
études épidémiologiques sur les catégories dites
dangereuses (PHRC) :
Le même constat (absence de recherches de bon
niveau de preuve) prévaut pour la catégorie de
patients définis comme « à risques », patients
ayant fait l’objet d’un jugement ou d’une décision
d’irresponsabilité pénale, ou ayant séjourné en
UMD.
Un programme de recherche épidémiologique et
clinique doit aussi être promu.
43
Propositions pour une loi moderne
abandon du collège de soignants :
Cette formation fait la preuve de son inutilité,
puisque le magistrat se préserve la possibilité de
nommer des experts avant de rendre sa décision.
Le psychiatre traitant qui sollicite la sortie d’un
patient « à risque » ne le fait en pratique qu’après
avoir recueilli l’avis de l’équipe soignante, à l’instar
de la pratique en UMD devant la commission du
suivi médical.
44
Propositions pour une loi moderne
visioconférence seulement en cas de force
majeure :
Du fait de l’intervention précoce du magistrat
auprès du patient à l’hôpital, le recours à la
visioconférence doit obéir aux préconisations
du Contrôleur général des lieux de détention
et de privation de liberté, notamment aux cas
de force majeure empêchant formellement le
déplacement du juge.
45
Propositions pour une loi moderne
CDSP en position décisionnelle de recours de la
décision du juge :
Les décisions du juge sont susceptibles de recours devan
la CDSP, instance indépendante et pluriprofessionnelle,
comprenant en son sein un magistrat.
Cette formation peut se voir dotée de compétences
décisionnelles, à l’instar des Tribunaux de révision des
affaires de santé mentale britanniques.
46
Propositions pour une loi moderne
attention particulière aux situations des mineurs :
Le statut habituel du mineur le fait dépendre des
décisions du ou des titulaires de l’autorité parentale,
plus rarement de décision de placement (art. 375-9 du
cc) par le juge des enfants,
ou encore de soins à la demande du représentant de
l’Etat.
La situation des mineurs accueillis en service de
psychiatrie générale, ou en services fermés devrait
bénéficier de l’attention du juge.
48