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Tabac
« Prise en charge en
médecine générale »
Généralités
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Ce que risque les fumeurs :
• D’en mourir dans un cas sur deux
• De perdre en moyenne 25 ans d’espérance
de vie
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Paradoxe : 1ère cause de mort évitable
en France
Recommandations à jour (fin 2014)
Qui doit s’occuper des fumeurs?
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
Bien trop peu de médecins spécialisés
en addictologie par rapport au nombre
de fumeurs.
Le 1er acteur, c’est… NOUS, les
généralistes.
Il est donc important de bien connaître
les modalités de dépistage et de prise en
charge
Dépistage individuel, à qui ?
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A TOUS. Au moins à la première
consultation puis essayer de rechercher
régulièrement si un patient n’a pas
commencé.
« Fumez-vous? »
« Oui je fume »
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Proposer une brochure
http://www.inpes.sante.fr/50000/OM/pdf/tabac2006/PourArreter.pdf
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Puis, avez-vous envisagez d’arrêter ou souhaitez-vous en
parler?
•
•
« Oui » :
•
•
•
Évaluer les croyances, les attentes, les usages, la motivation
(entretien motivationnel)
Évaluer la dépendance (test de Fagerström)
Informer sur les solutions et en proposer selon les attentes
« Non » :
•
•
•
•
Conseils quand même sur l’intérêt de l’arrêt
Proposer une réduction
Informer sur les solutions
Laisser la porte ouverte
Algorithme : http://www.has-ante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201411/algorithme_depistage.pdf
« Non, je ne fume… »
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Plus depuis 3 semaines.
• Valoriser l’initiative
• Rappeler que l’on est disponible si envie de
reprendre
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Plus depuis 15 ans.
• Laisser la porte ouverte et y penser lors
d’évènements de vie à risque.
Les 3 groupes de fumeurs :
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« Pré intention » : N’y pense pas
« Intention » : Y pense
« Décision »: Souhaite arrêter
« Pré-intention »
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Ces patients :
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Conduite à tenir :
• Ne souhaitent pas arrêter
• Ou n’y pense même pas.
• Information
• Proposer une approche de réduction avec TNS
• Accompagner éventuellement l’approche d’un
soutient thérapeutique par un professionnel de
santé
« Intention »
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Le patient est ambivalent.
Conduite à tenir :
• L’aider à explorer son ambivalence et sa
•
motivation
Envisager de commencer une réduction
« Décision »
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
Le patient souhaite arrêter.
Conduite à tenir :
• Accompagnement par un professionnel de santé
pour apporter un soutien psychologique
• Consultations dédiées
• Hebdomadaires puis mensuelles les 6 mois suivants.
• Éventuellement un traitement médicamenteux
• Soulager les symptômes de sevrage, réduire l’envie,
éviter les rechutes.
• TNS en première intention, choix à faire avec le
patient
En pratique
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Chez tous fumeurs, il faudra rechercher :
• Les comorbidités anxieuses et dépressives
• Les co consommations :
• OH
• Cannabis
• Opiacés
• Cocaïne
• Médicaments…
En pratique, les conseils …
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
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Recommandés chez tous les fumeurs
Il faudra utiliser des formulations liées à leur état de santé sans
faire de jugement moral
Rappeler que ce n’est pas une question de volonté mais qu’il
s’agit d’une addiction pouvant nécessiter une prise en charge
thérapeutique par un professionnel
Information sur le tabagisme passif
Le conseil doit être :
•
•

Clair « Je pense qu’arrêter de fumer est la décision la plus importante
que vous pouvez prendre pour protéger votre santé. Je peux vous aider
si vous le souhaitez »
Personnalisé : Parler des symptômes du patient, des répercutions sur
son entourage, ses enfants, le coût économique du tabac.
Il existe des « phrases types » dans les recos pour nous aider.
En pratique, l’accompagnement
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Thérapie de soutien
•
•
•
•
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C’est ce que fait tout généraliste au cours d’une
consultation
Écouter, accompagner. Expliquer les symptômes de
sevrage pour améliorer l’alliance thérapeutique.
Cette thérapie est basée sur l’empathie, la confiance,
le soutien
Le médecin a un rôle de conseil, d’information et
d’explication
Autres thérapies si besoin : TCC par exemple
En pratique, les TNS
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+ efficaces que le placebo ou que de ne rien faire : C’est
prouvé !
La combinaison de 2 TNS (patch + gomme par exemple)
est plus efficace qu’une forme unique
Pas d’effet secondaire grave
Ils peuvent être utilisés soit en arrêtant d’emblée, soit en
diminuant la consommation (même s’il est recommandé
d’arrêter dès le départ)
Ils sont recommandés en 1ère intention
Ils sont multiples et à adapter en fonction des patients et de
leurs attentes
La posologie sera adaptée au bout d’une semaine en
fonction des effets de sous ou surdosage.
Ils doivent être utilisés sur au moins 3 mois.
Les différents TNS
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Patchs
•
•
Facile à utiliser, nicotinémie constante, bonne observance.
Soit sur 24h (7,14,21mg), soit sur 16h (10,15,25mg)
Gommes
•
•
2 ou 4mg (absorption de la moitié)
Action rapide, différentes saveurs
Pastilles à sucer ou sub linguales
•
1mg
Inhaleurs
•
•
Dispositif médical
Cartouche de 20mg
Pulvérisateurs buccaux :
•
Très rapide, 1 à 2mg par prise. Max 4/h et 64/jr.
Quel dosage pour les TNS
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1 cigarette = 1mg de nicotine
Donc un fumeur qui consomme 28
cigarettes par jour, on pourra par
exemple lui prescrire :
• 1 patch de 21mg sur 24h
• Et :
• 1 patch de 7mg
• Ou 7mg en forme orale.
Le téléphone et internet :
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Soutien téléphonique
• Pour les patients qui ne souhaitent pas
•
•
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consulter à chaque fois
Tabac info service : 3989
Organisation de RDV téléphonique
Les outils d’auto support en ligne :
• Tabac-info-service.fr
Varénicline (champix)
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Effets indésirables graves neuro-psychiatriques prouvés.
Probablement des effets secondaires sur le plan
cardiovasculaire (en cours d’étude).
HAS 2009 : Rapport efficacité / effets indésirable moyen.
Méta analyse 2011 de l’AEM : Confirme ces données et
demande des études complémentaires.
Efficacité supérieure au placebo dans l’arrêt à 6 mois et
au bupropion dans l’arrêt à 2 semaines.
MAIS pas de supériorité démontré par rapport aux TNS
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Donc indiqué uniquement en 2nde intention
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Bupropion (Zyban)
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
2001 : L’AFSSAPS attire l’attention sur les risques de
convulsions, d’abus et de dépendance à d’autres
substances
2002 : L’AEM confirme le rapport bénéfice/risque
favorable dans l’arrêt du tabac.
Supérieur au placebo pour l’arrêt à 6 mois mais pas
supérieur au Varénicline ni aux TNS.
Moins cher que Varénicline
Des études récentes montrent l’association à un risque
dépression et comportement suicidaire. Également
insomnie chez 30 à 40% des patients.
Autres méthodes :
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Activité physique, acupuncture,
hypnothérapie
• Pas d’efficacité prouvée
• Mais pas de contre indication
• Pas de raison objective de dissuader le
patient

Autres médicaments (dont benzo),
fumée aversive
• Non recommandé +++
Cigarette électronique
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Aucune n’a l’AMM en France actuellement
L’ANSM recommande de ne pas utiliser ce
type de produit
Compte tenu de l’insuffisance de données
•
•
•
Impossible de les recommander actuellement
Si le patient les utilise : Informer sur l’insuffisance
actuelle de données sur les risques de leur utilisation.
A priori toujours moins toxique que la cigarette
classique
Pas d’étude qui prouve un effet sur la
réduction ou l’abstinence
Suivi de l’arrêt
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Hebdomadaire puis mensuel les 3 à 6
mois suivants.
Signaler sa disponibilité
Surveiller le poids ++
• « arrêter de fumer sans prise de poids » de
•
l’inpes
« Éviter la prise de poids au moment de
l’arrêt » tabac info service
Que faire en cas de rechute ou
faux pas ?
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Réévaluer le stade de motivation du
patient
Analyser le contexte / situation
Analyser les conséquences
Réévaluer le traitement
Expliquer que ces faux pas et rechute
sont prévisibles
Quand orienter vers un
spécialiste ?
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Échecs répétés
Nécessité d’un accompagnement
psychothérapeutique spécifique
Poly addictions
Comorbidités psychiatriques
FIN
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Le plus important : Accompagnement par le médecin traitant.
97% des patients qui arrêtent sans aucun suivi échouent.
Bibliographie :
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1718021/fr/arret-de-laconsommation-de-tabac-du-depistage-individuel-au-maintiende-labstinence-en-premier-recours
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201411/reco2clics_arret_de_la_consommation_de_tabac_2014_201
4-11-13_10-51-48_441.pdf
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1719643/fr/arreter-de-fumeret-ne-pas-rechuter-la-recommandation-2014-de-la-has
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