LES NOYADES
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LES NOYADES DR ORCIVAL SAMU LES NOYADES EPIDEMIOLOGIE Les résultats de la surveillance épidémiologique des noyades annuelles sont en 2004 pour la période estivale de juin à septembre en France et Dom-Tom de 1163 noyades dont 368 suivies de décès . Ages médians : Ensemble des noyades : 37 ans Noyades avec décès : 48 ans Moins de 6 ans = 13% des noyades , alors qu’ils ne représentent que 7 % de la population Les plus de 45 ans contribuent à 55 % des décès , alors qu’ils ne représentent que 37 % de la population . Sex ratio : 2.5 = 7 hommes pour 3 femmes LES NOYADES EPIDEMIOLOGIE LES NOYADES EPIDEMIOLOGIE LES NOYADES EPIDEMIOLOGIE LES NOYADES EPIDEMIOLOGIE C’est donc entre 1700 et 1800 décès /an 3éme cause de mortalité accidentelle de l’adulte en France 1ére cause de mortalité accidentelle de l’enfant de moins de 4 ans LES NOYADES PHYSIOPATHOLOGIE: les causes 1/Noyade primaire ou noyade vraie : submersion primitive – Incapacité à maintenir la tête hors de l’eau Sujet ne sachant pas nager (chute accidentelle dans l’eau , pris par la marée montante ..) Bébé dont la tête est plus lourde que le corps : fait le bouchon tête en bas Incapable de se maintenir hors de l’eau par épuisement (pris dans une baïne ) ou crampes musculaires LES NOYADES PHYSIOPATHOLOGIE: les causes 2/Noyade secondaire – Soit une syncope , un malaise (infarctus , hypoglycémie … ) ,crise comitiale , choc allergique (méduses, froid …),choc thermique (suite à la vasodilatation après une exposition au soleil prolongée) – Soit à un traumatisme Plongeon en eau peu profonde rachis cervical Trauma crânien par choc avec un bateau , surf , jet-ski .. 3/Accidents de plongée – Barotraumatisme , narcose à l’azote , accident de l’apnéiste (hyper ventilation entraîne une hypocapnie , diminuant les stimulis respiratoires , majorant l’hypoxie , et entraînant une perte de connaissance et l’inhalation), surpression… LES NOYADES PHYSIOPATHOLOGIE: mécanismes La pénétration d’un peu d’eau dans l’arbre trachéo-bronchique entraînant un laryngo-spasme pendant 1 à 2 minutes ; l’hypoxie provoque l’apparition d’une déglutition réflexe, induisant un remplissage gastrique important par l’eau de mer ou de piscine . Au bout de quelques minutes , levée du laryngo-spasme et envahissement des poumons par l’eau ,majoré par les mouvements respiratoire agoniques .Dans 15 à 20 % des cas le laryngo-spasme persiste malgré l’hypoxie n’entraînant pas de remplissage pulmonaire : c’est la noyade à poumons secs !! L’Oedème pulmonaire est variable , allant de la petite hypoxie à la détresse respiratoire ; le mécanisme lésionnel prédomine quel que soit le type d’eau . Autrefois on portait beaucoup d’importance à la tonicité de l’eau inhalée ; le résultat est toujours le même : apparition d’un œdème lésionnel pulmonaire . L’hypoxie est le résultat du laryngo-spasme , de l’envahissement pulmonaire , de la dilatation gastrique et de l’œdème pulmonaire . Puis on a l’arrêt respiratoire et enfin l’arrêt circulatoire . Le ‘driving reflex ’ est une réaction à l’immersion en eau froide entraînant une redistribution vasculaire coronarienne et cérébrale , une vasoconstriction périphérique intense , une apnée et une bradycardie ; ce réflexe permet d’expliquer la bonne récupération de noyés en eaux froides . LES NOYADES PHYSIOPATHOLOGIE: les conséquences L’œdème pulmonaire est presque constant avec une hypoxie parfois majeure Hypotension avec hypovolémie Troubles du rythme cardiaque allant de la bradycardie à la nécrose Acidose métabolique par hypoxie tissulaire Hypertension intra crânienne retardée à 72H Hémostase perturbée : de la thrombopénie à la CIVD L’hypothermie par refroidissement externe et par l’inhalation d’eau ‘froide’ LES NOYADES CLINIQUE Signes respiratoires La ventilation peut être efficace ou non. Il existe un encombrement intense avec souvent bronchospasme, possibilité de corps étrangers et de vomissements déglutis. L'œdème pulmonaire est toujours présent. La RP montre en général des opacités à prédominance péri hilaire ou un poumon blanc . Signes circulatoires Soit arrêt, soit collapsus avec hypotension , soit troubles du rythme. Signes neurologiques L'hypoxie génère un oedème cérébral on peut donc observer: obnubilation au coma profond en fonction de la durée de l'anoxie. On peut observer une agitation, une hypertonie, un trismus, des convulsions, un syndrome pyramidal, une hypotonie ou une aréflexie. Signes digestifs Vomissements précoces ou tardifs, distension gastrique (eau de la noyade, mouvements de déglutition sous l'effet de l'hypoxie, air du bouche à bouche). Hypothermie Elle a plutôt un effet protecteur, est habituelle et dépend de la température de l'eau et de la durée de l'immersion. NOYADE CLINIQUE : les Stade 1 ou aquastress stades +++ Patient ayant été immergé sans inhalation d’eau .C’est souvent un patient en hypothermie car à lutter longtemps contre le courant de baïne , épuisé .son examen clinique est souvent normal ; se méfier des fausses saturation en oxygène basses . C’est un patient qui en théorie devrait bénéficier d’une surveillance de 24 h afin de prévenir d’hypothétiques complications secondaires respiratoires . En pratique le patient est réchauffé , resucré si besoin en fonction du dextro , et rentre chez lui si il est adulte en sachant les complications respiratoires et en lui demandant de consulter si il y a apparition d’un hyperthermie ou d’une toux . NOYADE CLINIQUE : les stades Stade 2 ou petit hypoxique de l’eau est rentrée dans l’arbre bronchique , mais sans grandes conséquences au départ . Le patient tousse , est tachypnéïque (Fr > 25) , dyspneïque ; il décrit une gène respiratoire ; il est épuisé , hypotherme . A l’auscultation , on trouve souvent des crépitants surtout des bases au début , avec parfois des râles . Il peut y avoir une cyanose mais modérée . Ce patient sera gardé 24h-48h en hospitalisation . Il peut y avoir une dégradation secondaire assez rapide de l’œdème pulmonaire et apparition d’une infection pulmonaire que l’on traitera après prélèvements NOYADE CLINIQUE : les stades Stade 3 ou grand hypoxique signes neurologiques l’hypoxémie entraîne un œdème cérébrale entraînant une obnubilation , une agitation , voir un coma sans arrêt cardiaque . le patient présente une détresse respiratoire avec tachypnée , dyspnée , cyanose , désaturation en o2 . Auscultation : râles diffus et crépitants diffus . Aggravation obligatoire , donc nécessité de l’intuber après induction à séquence rapide . Le patient ira en service de réanimation NOYADE CLINIQUE : les stades Stade 4 ou l’anoxique : arrêt cardio-respiratoire – Tableau d’arrêt cardio-respiratoire hypoxique – On peut réaliser une défribrillation si besoin – Dans ce tableau d’arrêt hypoxique , on réalisera 15 massages cardiaques externes pour 2 insufflations ; contre 30/2 dans un arrêt cardiaque classique . CLASSIFICATION DE SZPILMAN GRADE 1 : Sujet conscient , inhalation d’une faible quantité d’eau avec irritation des voies aériennes supérieures entraînant une toux , mais auscultation pulmonaire normale . GRADE 2 : Sujet conscient , inhalation modérée pouvant altérer les échanges alvéolo-capillaires avec quelques râles à l’auscultation. GRADE 3 : NOYADES LA PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE Dans l’eau : – Extraction de la victime avec maintient le plus possible de l’axe tête-cou-tronc afin de ne pas aggraver une éventuelle lésion du rachis cervical . – Maintient et libération des voies aériennes lors du sauvetage – Si possible sortir le patient avec un plan dur de l’eau et mettre un collier cervical de principe – Ceci est réalisé par les MNS le plus souvent , avec l’appui des jets-ski , des hélicoptères … NOYADES LA PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE Sur la plage : – Prévenir le samu par le 15 ou le 112 – Faire un bilan initiale : – avec niveau de conscience , le patient parle ?, est-il cohérent ?, score de Glasgow , troubles neurologiques ? – état respiratoire , recherche d’un soulèvement de la cage thoracique , avec fréquence respiratoire , recherche de signes de lutte , cyanose et à l’auscultation recherche de crépitants et de râles . – Etat cardiaque , patient en arrêt ? , marbrures , fréquence cardiaque , pouls carotidien , pouls fémoral , hypotension – Rechercher des lésions associées en particulier du rachis cervical d’ou la pose d’un collier cervical quasi en systématique et respect de l’axe tête-cou-tronc et immobilisation sur un plan dur et coquillé. – On déshabille le patient de ses vêtements mouillés , on sèche le patient et on le réchauffe par une couverture de survie et en le protégeant du froid . NOYADES LA PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE Sur la plage pour tous les patients – Toujours s’éloigner du bord , se mettre dans un endroit sec et penser que la marée est parfois montante – Respect de l’axe tête-cou-tronc : Surtout pour le patient obnubilé ou inconscient qui ne peut expliquer sa noyade . – Oxygénothérapie au masque à haute concentration , 15 litres /M – Déshabillage du patient , le plus souvent le patient est en maillot de bain – Sécher le patient – Réchauffement par couverture de survie NOYADES LA PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE Stade 1 Surveillance au poste Au mieux hospitalisation 24 H : théorique Conseil de surveillance pour les jours suivants : apparition d’une toux , d’une hyperthermie : consultation NOYADES LA PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE Stade 2 Maintient d’une oxygénothérapie au masque à hte concentration jusqu’à l’hôpital qui réajustera en fonction de l’hypoxie de la gazométrie . Pose d’une voie veineuse pour le transport NOYADES LA PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE Stade 3 C’est le patient que l’on va intuber par une induction à séquence rapide , donc nécessité d’avoir une bonne voie veineuse . On posera dans le même temps une sonde gastrique pour vidanger l’estomac dilaté Débuté le traitement de l’œdème pulmonaire par la furosémide et l’application sur le respirateur d’une PEEP de 4 à 5 mmHg Patient devant aller dans un service de déchoquage pour le bilan radiologique pulmonaire et du rachis , en particulier . Puis en réanimation . NOYADES LA PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE Stade 4 C’est la réanimation classique de l’ACR avec la différence que l’arrêt est hypoxique , on reste à 15 compressions cardiaques pour 2 insufflations NOYADES LA PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE NOYADE ET ACR 1 / Les noyés doivent être extraits du milieu aquatique le plus rapidement possible afin de bénéficier d’une réanimation cardiocirculatoire efficace. La ventilation peut être débutée dans l’eau par des sauveteurs entrainés. 2 / Compte tenu de la physiologie particulière de la noyade , la RCP doit débuter par 5 insufflations . 3 / La stabilisation rachidienne ne doit pas être systématique. Elle est réservé à des circonstances évocatrices de traumatisme du rachis cervical ( plongeon, sports aquatiques , signes neurologiques ) et les patients alcoolisés. 4 / La compression abdominale n’est pas recommandée en cas de noyade. Recommandations formalisées d’experts sur la prise en charge de l’arrêt cardiaque ; septembre 2006 ; SFAR et SRLF Noyade pronostic Éléments pronostics favorables – – – – – – – – – – – – Age > 3ans Femme T° de l’eau < à 10°c Submersion < à 2 minutes Absence d’inhalation RCP débuté dans les 10 mm suivant la submersion Récupération rapide de l’activité cardiaque efficace Hypothermie à 35°c Ph art > 7.10 Glycémie inférieure à 11,2mmol/l Score de glascow > 6 à l’admission Réponse pupillaire présente
