forgeot - DESC Réanimation Médicale
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DYSAUTONOMIE NEUROVEGETATIVE CIRCONSTANCES ET TRAITEMENTS DESC Juin 2004 Arnaud FORGEOT DES Anesthésie-Réanimation DEFINITIONS • SNA = déterminant de l’homéostasie de l’organisme. • Equilibre entre : – Système activateur : (NA) – Système freinateur : Para (A-Ch) PHYSIOPATHOLOGIE • Afférences • Ganglions spinaux • Noyau du faisceau solitaire • Noyau moteur dorsal du X, région ventrolatérale du bulbe • Efférences : • Système GABA et sérotoninergique • Contrôle supra segmentaire • Formation réticulée • Hypothalamus • Contrôle central : intégration corticale MANIFESTATIONS • • • • • • Hypo TA orthostatique Troubles du rythme cardiaque Troubles digestifs Troubles urinaires / génitaux Anomalies thermiques Syndromes vasomoteurs MANIFESTATIONS • • • • • Troubles glycémiques Troubles de salivation Troubles de la lacrymation Oculaires : CBH, Sd d’Adie, Sd de Frey Douleurs EXPLORATIONS • Voies afférentes et efférente Test Réponse normale • Orthostatisme actif ou lever passif : TA • Orthostatisme actif ou lever passif : FC • Rapport de Valsalva • Manœuvre de Valsalva •Chute ≤ 30/15 mmHg • du pouls de 11 à 29 bpm, rapport 30/15 > 1,04 • ≥ 1,4 • 4 phases –Phase I = augmentation du pouls –Phase II = réduction graduelle de la PA en plateau, tachycardie –Phase III = chute de la PA –Phase IV = rebond de la PA, bradycardie •Réponses de stabilisation à l’augmentation et à la diminution induite de la PA •Augmentation de la vasopressine plasmatique en réponse à la diminution de la PA •Test de la sensibilité baroréflexe (bolus de phényléphrine) •Vasopressine plasmatique EXPLORATIONS • Voie efférente sympathique Test Réponse normale •Contraction musculaire isométrique •NA plasmatique • PAd > 15 mmHg • lors du lever passif de l’horizontale à la verticale •Sudation de tout le corps • du flux sanguin de la main • du flux sanguin de la main opposée •Réduction du flux sanguin • de la PA • du flux sanguin de la main •Test de sudation •Réchauffement du tronc •Immersion de la main dans l’eau froide •Test pressif au froid •Stress émotionnel •Gasp inspiratoire EXPLORATIONS • Voies afférentes et efférentes vagales Test Réponse normale •Variation du pouls avec la respiration •Sensibilité baroréflexe •Perfusion de drogues vasopressives •Variation ≥ 15/min, rapport E/I ≥ 1,2 • du pouls par induite de la PA • du pouls •Massage carotidien •Compression des GO Analyse spectrale de la fréquence cardiaque • FC, PAS et PAD caractérisés par une oscillation périodique (FINAPRESS) • Etude de l’activité des systèmes sympathique et parasympatique ainsi que du baroréflèxe au repos ou lors des tests. (ULF, VLF, LF, HF) Goldstein NEJM 1997 Pomeranz Amer Jal Physiol 1985 CIRCONSTANCES • PRNA : Syndrome de Guillain Barré – Manifestations nombreuses et polymorphes – D’autant plus grave que l’atteinte neurnale est sévère et étendue – Labilité tensionnelle – HypoTA orthostatique Flachencker Ann Neurol 1997 Annane Clin Sci 1999 CIRCONSTANCES – Tr du rythme cardiaque, grandes bradycardies favorisées par mobilisations et aspiration endobronchique… – Tr digestifs et sphinctériens – Tr sécrétoires : sudation, salivation, bronchique – Troubles de la régulation thermique Mathias Autonom Ner System 1986 CIRCONSTANCES • Atteintes médullaires aigües – Trauma thoraciques lombaires : 85% des patients avec lésion au dessus de C6 – Phase initiale : choc spinal Lésions cervicales initiales parfois associées à une HTA – Secondairement : amélioration hypoTA avec activité du segment médullaire isolé. CIRCONSTANCES – Aggravé par l’othostatisme – FC basse (perte activité sympathique) – Efférences para sympathiques cardiaques intactes : bradycardies vagales brutales, arrêt cardiaque notamment lors stimulation trachéale (atropine) – Réponse exagérée à la NA exogène CIRCONSTANCES • Atteintes médullaires chroniques – TA basse : absence de stimulation sympathique supra spinale et diminution de l’activité sympathique périphérique – Activation des systèmes compensateurs hormonaux : S rénine angiotensine aldostérone : restauration de la TA par VC et rétention hydro-sodée CIRCONSTANCES – Hyper-reflexie autonome +++ : hyper TA brutale + braddy reflexe vagale, paresthésies du cou, épaules, mains, bourdonnements d’oreille, céphalées, dl thoracique, dyspnée, mydriase bilatérale. • Dans le territoire sous lésionnel : extrémités froides, accélération transit, pilo-érection. • Territoire sus lésionnel : pâleur initiale puis érythème du visage et du cou, hypersudation. Head Brain 1917 CIRCONSTANCES – Orages dysautonomiques peuvent avoir des conséquences : • • • • Insuffisance cardiaque aigüe, Troubles du rythme cardiaque, AVC, œdème cérébral. Facteurs déclenchants : lithiase urinaire, rétention aiguë d’urine, fécalome, fissure anale, escarres, lithiase vésiculaire, dilatation gastrique. TTT : alpha2 bloquants : Clonidine, Trinitrine, Niphédipine. Godin Cri Care Mad 1996 CIRCONSTANCES • Sepsis, Syndrome de défaillance multiviscérale – Activation système noradrénergique : • tachycardie • Augmentation des catécholamines plasmatiques. – Atteinte du contrôle neurovégétatif cardiovasculaire = marqueur de gravité ou cause de la défaillance cardiaque? Annane Amer J Resp Crit Care Med 1999 CIRCONSTANCES • Tétanos – Après 1 à 2 semaines – Hyperactivité +++ – Sueurs profuses, Hyperthermie, troubles de la TA et du rythme cardiaque – Augmentation des taux sérique et urinaire de catécholamines – Efficacité des -,(Esmolol, Labétolol), Clonidine, MgSO4, rachi-anesthésie (Marcaïne), Baclofen. CIRCONSTANCES • Diabète – Altération fonction vagale +++, perte des fibres myélinisées de l'innervation splanchnique, le sinus carotidien et les nerfs vagues Manifestations –HypoTA orthostatique –Tachycardie de repos –Troubles mictionnels et sexuels –Tr de la motricité pupillaire –Troubles de la sudation –hypersyalorrhée, gastroparésie, diarrhées motrices, perte du contrôle anal –Accidents hypoglycémiques –Augmentation de l’espace QT CIRCONSTANCES • Autres – – – – – – – – Primitives HID, Engagement Amylose Hémodialyse chronique Mie de Parkinson Syndrome de Shy Dragger IC, HTA, Phéochomocytome Drogues anesthésiques • Propofol • Barbituriques Yang J Pharmacol Exp 1995 TRAITEMENT • Traitement de l’affection causale • Traitement des comorbidités (DID…) • Traitements spécifiques TRAITEMENTS Alpha stimulants Néosynephrine Effortil Hept-a-myl Praxinor DHE Gutron Majoration du Tonus Sympathique Beta Esmolol, Labétolol libération de NA Agents présynaptiques Adrénergique ou Dopaminergique Yohimbine, Dompéridone Précurseurs TRAITEMENTS Antagonistes de la sérotonine Périactine Indocid Inhibiteurs Facteurs VD l’effet VD des PG Analogues de la somatostatine Sandostatine : VD Slanchnique Caféine TRAITEMENTS • Fludrocortisone : 50 à 200g/kg/j – Effet sur la volémie – Potentialisation du tonus vasoconstricteur périphérique. • Analogues de la vasopréssine effet presseur et bradycardisant Réduit la polyurie nocturne Desmopressine : TRAITEMENTS • Sulfate de Magnésium – Action anti-calcique. – Diminution sécrétion catécholamines. – Diminution de la sensibilité aux catécholamines. TRAITEMENTS • EPO – Masse globulaire – Augmentation des récepteurs périphériques au catécholamines, augmentation des R périphériques • Baclofen intrathécal : – Agoniste GABA – Action sur l’A-Ch, la substance P, le glutamate • Clonidine : diminue le tonus sympathique par stimulation des récepteurs 2adrénergiques centraux CONCLUSION • Fréquent en réanimation – Affections aiguës – Co-morbidités – Traitements • Potentielle gravité des manifestations. • Peu de traitements spécifiques. • Traitement dominé pas l’utilisation de MgSO4 et de Clonidine.
