menopause

Ménopause :
Parlons pratique
Ménopause :
Parlons pratique
MODULE 1
Concepts actuels et
perspectives d’avenir
Objectifs
À la suite de ce programme, les participants
seront en mesure de :
 Identifier les symptômes clés et les systèmes corporels qui
sont affectés au cours de la ménopause
 Discuter, avec les patientes, de la mise en œuvre de
stratégies hormonales, non hormonales et associées au mode
de vie pour la prise en charge des symptômes
ménopausiques
 Comprendre la raison d’être des recommandations de la
directive clinique en ce qui concerne la prise en charge de la
ménopause
Vieillissement de la population canadienne
« Le tsunami d’argent »
Statistique Canada. Disponible à www12.statcan.ca/français/census06/analysis/agesex/NatlPortrait2.cfm
Ménopause
Transition
ménopausique*
Postménopause
(reconnue
12 mois post-DR)
(durée moyenne : 5 ans)
Précoce
Tardive
Précoce
Périménopause
≥2 cycles
sautés et
intervalle
d’aménorrhée
DR
Aménorrhée
x 12 mois
Durée
de cycle
variable
Tardive
Aucune
Les taux d’œstrogènes fluctuent
grandement au cours de la
transition ménopausique
Années
préménopausiques
Années
postménopausiques
Santoro N et coll. J Clin Endocrinol Metab, vol. 81, 1996, p. 1495-1501.
Kronenberg F. Ann N Y Acad Sci, vol. 592, 1990, p. 52-86.
Études sur les symptômes ménopausiques :
% de prévalence dans les études démographiques
Préménopause
Périménopause
tardive
2 ans
postménopause
Manque d’énergie
43
43
43
Dépression
26
38
32
Douleurs et douleur
articulaire
41
53
57
Insomnie
31
38-39
43
Modification affectant la
mémoire
31
44
42
Vasomoteur
10
42-58
41-48
Sécheresse vaginale
3
21
32
Maîtrise de la vessie
12
14
26
42
88
23
29
Symptôme
Dysfonction sexuelle
Sécheresse de la bouche
18
1.Dennerstein L et coll. Obstet Gynecol, vol. 96, 2000, p. 351-8.
2.Woods NF et coll. Am J Med, vol. 118, suppl. 12B, 2005, p. 14-S- 24S. 3.Asplund R et coll. Maturitas, vol. 50, 2005, p. 86–90.
Femmes connaissant des bouffées de chaleur (%)
Bouffées de chaleur : Épidémiologie
100
Prévalence des bouffées de chaleur en fonction de l’âge (N=1 400)
90
Année de l’évaluation
1968-1969
1974-1975
1980-1981
80
70
Début : peut débuter dès 38 ans
Pic de prévalence : de 52 à 54 ans
Peut persister jusqu’à l’âge de 72 ans
60
50
Les données de ce graphique représentent les
renseignements recueillis pendant trois intervalles :
1968-1969, 1974-1975, 1980-1981.
40
30
20
10
0
38
44
46
50
52
54
56
58
60
62
66
72
Âge (années)
Rödström K et coll. Menopause, vol. 9, 2002, p.156-61.
Effets des œstrogènes
Cerveau
Contribue au maintien
de la température du corps
Cœur et foie
Régularisent la production de
cholestérol/abaissent les plaques
des artères coronaires
Ovaires
Stimulent la maturation et
déclenchent le cycle menstruel
Vagin
Stimule la maturation et
contribue au maintien de la
lubrification et de l’épaisseur de
la muqueuse vaginale
Seins
Stimulent le développement à la puberté
et préparent les glandes à la production
future de lait maternel
Utérus
Stimule la maturation et aide à
préparer l’utérus au développement
d’un fœtus
Os
Contribuent au maintien de la densité osseuse
Modifié de : www.healthsystem.virginia.edu/.../estrogen.cfm
Bouffées de chaleur : Options de traitement
 Modifications apportées au mode de vie
Se vêtir de plusieurs épaisseurs de vêtements
Ventilateurs, douches froides
Boissons fraîches
Exercice
Éviter les déclencheurs
 Phytothérapie
 Acupuncture
 Médicaments non hormonaux
 Hormonothérapie
Ressource
Web
www.mamenopause.ca
Soja et phytothérapie
Meilleures données
Placebo
Symptômes vasomoteurs par jour
8
Actée en grappes
Plantes médicinales multiples
7
6
Plantes médicinales multiples + soja
*
*
HT
5
4
3
2
1
*
*
*
0
Valeurs de
base
3 mois
6 mois
12 mois
Nombre moyen corrigé de symptômes vasomoteurs par jour, par groupe
d’étude
Newton KM et coll. Ann Intern Med, vol. 145, 2006, p. 869-79. Reproduit avec permission.
Soja et phytothérapie
19 autres essais de faible envergure :
 Puissant effet placebo
 L’actée en grappes et le soja ont obtenu des
résultats variables, une certaine faible
efficacité
 Actée en grappes : De rares cas de toxicité
hépatique
Sherman S et coll. Am J Med, vol. 118, n° 12B, 2005, p. 98S-108S.
Médicaments non hormonaux contre
les SVM
Gabapentine1




Clonidine2
 Efficacité modérée à 0,5-0,75 mg bid
 12 % des patientes signalent une baisse de >75 %
 Effets indésirables les plus courants : sécheresse de la
600 mg HS contre les sueurs nocturnes
600-2400 mg/j en 3 doses fractionnées
Efficace contre les SVM, aucun effet sur l’humeur
Effets indésirables chez 25 % des femmes (céphalée,
étourdissement, désorientation)
bouche, constipation, fatigue, sommeil sans repos
ISRS/IRSN2-4
 Posologie dépend de l’ISRS/IRSN utilisé
 La plupart des études portaient sur des femmes ayant survécu
au cancer du sein
 Améliorations variables (atténuation des SVM pouvant
atteindre jusqu’à 79 %)
 Baisse de la gravité et de la fréquence
1.Liu JH. Obstet Gynecol, vol. 108, n° 1, 2006, p. 4-5. 2.Loibl S et coll. Ann Oncol, vol. 18, n° 4, 2007, p. 689-93.
3.Carpenter JS et coll. Oncologist, vol. 12, n° 1, 2007, p. 124-35. 4.Gordon PR et coll. Menopause, vol. 13, n° 4, 2006, p. 568-75.
Prise en charge hormonale des bouffées de
chaleur
 L’HT constitue le traitement le plus efficace contre
les SVM
 Une analyse de la base de données Cochrane a
indiqué1 :
Baisse de la fréquence de l’ordre de 75 %
attribuable à quelque forme d’HT que ce soit
Baisse importante de la gravité des bouffées de
chaleur
Combinaison O+P légèrement plus efficace que O
seulement
 L’utilisation d’un progestatif seulement s’est
également avérée efficace2
1.MacLennan et coll. Cochrane Database Syst Rev, vol. 18, n° 4, 2004, CD002978.
2.Directive clinique de la SOGC : Conférence canadienne de consensus sur la ménopause, JOGC, n° 171, février 2006.
Œstrogènes dans la prise en charge
des troubles du sommeil
 Améliore la qualité du sommeil pendant la
ménopause
 Sont susceptibles d’exercer un effet sur le
sommeil, peu importe la présence de SVM ou
non
 Réduit la latence du sommeil
 Réduit le nombre d’éveils nocturnes
 Accroît la durée totale du sommeil
 Réduit le nombre de réveils spontanés cycliques
Produits pharmaceutiques
Produits pharmaceutiques structurellement identiques aux hormones
ovariennes
GÉNÉRIQUE
NOM DE
MARQUE
VOIE
D’ADMINISTRATION
17β estradiol
Estrace
Orale
17β estradiol
(timbre réservoir)
Estraderm
Transdermique
17β estradiol
(timbre matriciel)
Climera, Estradot,
Oesclim
Transdermique
17β estradiol (gel)
EstroGel
Transdermique
Progestérone
(dans de l’huile
d’arachide)
Prometrium
Orale
Effets de premier passage hépatique
Facteurs anticoagulants moindres
Facteurs anticoagulants accrus
Œstrogènes modifiés
Protéine C-réactive accrue
Cholestérol LHD accru
Foie
Œstrogènes
par voie orale
Circulation
générale
Timbre
d’estradiol
Intestins
Ovaire
Effets de premier
passage hépatique des
œstrogènes administrés
par voie orale
Progestatifs
 Comprennent les progestatifs synthétiques et la





« progestérone naturelle »
À l’origine, la progestérone orale était dégradée dans le
tractus GI
Ainsi, les progestatifs étaient tirés de précurseurs de la
progestérone ou de la testostérone (19-nortestostérone)
À la suite de la découverte de la micronisation, il a été
possible d’administrer de la progestérone par voie orale
Prescrits, dans le cadre de l’HT afin d’offrir une protection
contre le cancer de l’utérus, aux femmes qui comptent
toujours un utérus
Peuvent conférer des avantages en matière de sommeil et
de poids
Progestatifs
 Comprennent les progestatifs synthétiques et la





« progestérone naturelle »
À l’origine, la progestérone orale était dégradée dans le
tractus GI
Ainsi, les progestatifs étaient tirés de précurseurs de la
progestérone ou de la testostérone (19-nortestostérone)
À la suite de la découverte de la micronisation, il a été
possible d’administrer de la progestérone par voie orale
Prescrits, dans le cadre de l’HT afin d’offrir une protection
contre le cancer de l’utérus, aux femmes qui comptent
toujours un utérus
Peuvent conférer des avantages en matière de sommeil et
de poids
Métabolisme de la progestérone
 Métabolisée principalement par le foie
 Les métabolites agissent à des sites récepteurs n’accueillant
pas de stéroïdes sexuels
 Effets bénéfiques des métabolites
 Sédation engendrée par les doses accrues de progestérone
administrée par voie orale – utilisés de façon thérapeutique pour
favoriser le sommeil
 Effets indésirables des métabolites
 La 11-désoxycorticostérone comptent des propriétés
aldostéroniques
 Peut causer une rétention aqueuse – certaines patientes
présentent un œdème, une sensibilité mammaire et des
modifications de l’humeur
 D’autres métabolites peuvent causer une dysphorie et de la
confusion
Le vagin : Le temps n’arrange pas les choses
Sécheresse vaginale
 Souvent un des premiers signes de ménopause
 Évolution progressive
 Connue par > 50 % des femmes
 Inconfort
 Dyspareunie (rapports sexuels douloureux)
 Saignement
 Saignement / écoulement post-coïtal
 Miction impérieuse / fréquence urinaire
 Incontinence urinaire
Atrophie urogénitale :
préoccupation passant inaperçue
 Près de 4 millions de Canadiennes
postménopausées 1
 1,6 million (40 %) présentent une atrophie
urogénitale 2
 Seulement 1 sur 5 en discuteront avec leur
médecin 3
Contrairement aux SVM, l’atrophie urogénitale s’aggrave de façon
progressive avec le temps
1. Congrès du consensus canadien de la SOGC sur la ménopause et l’ostéoporose, mise à jour de 2002.
2.Johnston S et coll. Faits saillants de l’ACM de la SOGC, juin 2003.
3.Pandit L et coll. Am J Med Sci, vol. 314, n° 4, 1997, p. 228-31.
Utilisation ou dégénérescence?
 La fréquence des relations sexuelles baisse
avec l’âge
 La réaction sexuelle évolue avec l’âge
 Santé et condition physique
 Fatigue
 Questions associées au partenaire
 La pratique régulière du coït contribue au
maintien de la santé vaginale
Soins de santé sexuelle
 Sans traitement, l’atrophie vaginale peut entraîner
la fin non souhaitée des activités coïtales / intimes
Recommandations issues de la directive clinique 2006
de la SOGC
Évaluer systématiquement les femmes postménopausées
afin de dépister l’AUG
Le traitement efficace est disponible et devrait être offert
Sécheresse vaginale : Soulagement des
symptômes
Huile douce ou vitamine E
 Massée dans les tissus
Lubrifiants
 Pendant le coït
Hydratants vaginaux
 Adhèrent au vagin
Œstrogènes et vagin
 Soulagent les symptômes
 Accroissent l’épaisseur, la force du vagin
 Accroissent la lubrification naturelle
 Accroissent l’élasticité
 Améliorent la réaction sexuelle
Œstrogènes par voie vaginale :
Nombreuses formes
Traitement efficace recommandé contre l’atrophie vulvovaginale (Résultats de catégorie A)
Crème OCE
 Applicateur
 Doigt
 Utilisation au besoin
Anneau
Libération prolongée intravaginale
Changer 3 fois par mois
Comprimé
 Comprimés vaginaux d’estradiol
 Insérer deux fois par semaines
Directive clinique de la SOGC : Conférence canadienne de consensus sur la ménopause, JOGC, n° 171, février 2006.
Étude WHI O+P : Résultats exprimés sous forme
de risques et d’avantages absolus
Aucune
différence
significative
en matière de
nbre de cas
OCE/AMP
Placebo
60
50
40
Plus de cas dans le groupe O+P
Nbre /an 30
/10 000
Moins de
cas dans le
groupe O+P
20
10
Risque 0
attribuable
/10 000/an
Coronaropathie* AVC
6
8
Cancer
du sein
8
TEV
18
EP
Total
Cancer
Cancer
Fractures
des
de
colorectal de la hanche
décès
l’endomètre
-6
-5
Writing Group for the WHI Investigators. JAMA, vol. 208, 2002, p. 321-33.
Cœur : Conjoncture favorable
 De plus en plus de données indiquent la
présence d’une conjoncture favorable au
début de la cinquantaine
Analyse de sous-groupe
issue de l’étude WHI
S’inscrivant dans la
suite logique des études
observationnelles
Reconnu dans les médias :
« Nous sommes-nous trompés? »
Hypothèse émergente
Le stade reproducteur se veut un déterminant
majeur de l’effet des œstrogènes sur la
progression athéroscléreuse, les
complications et la vulnérabilité des plages.
Clarkson, T., NAMS Annual Meeting Oct 2006
OT/HT entamée durant la phase de la
périménopause/postménopause précoce
Il existe une preuve accrue que l’OT/HT entamée durant la phase de la
périménopause/postménopause précoce, ET NON durant la dernière phase de la
ménopause, inhibe la progression de l’athérosclérose
Préménopause
15-25 yrs
25-35 yrs
Bienfaits des œstrogènes
endogènes et exogènes
Périménopause
35 à 45 ans 45 à 55 ans
Principaux bienfaits
de l’OT/HT
Postménopause
55 et +yrs
65 yrs
Aucun bienfait
de l’OT/HT
Clarkson, T., Assemblée générale annuelle de la NAMS, octobre 2006.
Résultats sur la santé
selon l’étude WHI
Résultats sur la santé de toutes les femmes :
Women’s Health Initiative
L’œstrogénothérapie en association
avec la progestine
Nombre de cas par 10 000 femmes par année
Œstrogènes et progestine
L’œstrogénothérapie seulement
Nombre de cas par 10 000 femmes par année
Œstrogènes seulement
Placebo
Placebo
53
56
Coronaropathie
Coronaropathie
Accident vasculaire
cérébral
Thrombœmbolie
veineuse
39
33
31
24
35
17
Cancer colorectal
Fracture de la hanche
Total des décès
Adapté de Manson JE, 2007
Cancer du sein
41
33
Cancer du sein
Accident vasculaire
cérébral
Thrombœmbolie
veineuse
9
18
Cancer colorectal
Fracture de la hanche
11
16
Total des décès
52
53
44
32
28
21
26
33
17
16
11
17
81
78
Adapté de Manson JE, 2007
L’hormonothérapie à court terme peut être appropriée
pour réduire les symptômes.
Résultats sur la santé des femmes entre 50 et 59 ans :
Women’s Health Initiative
L’œstrogénothérapie en association
avec la progestine
Nombre de cas par 10 000 femmes par année
Œstrogènes et progestine
L’œstrogénothérapie seulement
Nombre de cas par 10 000 femmes par année
Œstrogènes seulement
Placebo
Placebo
17
27
Coronaropathie
Coronaropathie
Accident vasculaire
cérébral
Thrombœmbolie
veineuse
22
17
14
10
18
8
Cancer colorectal
Fracture de la hanche
Total des décès
Adapté de Manson JE, 2007
16
16
15
13
21
29
Cancer du sein
31
26
Cancer du sein
Accident vasculaire
cérébral
Thrombœmbolie
veineuse
4
5
Cancer colorectal
Fracture de la hanche
1
16
Total des décès
20
31
7
12
4
1
29
39
Adapté de Manson JE, 2007
L’hormonothérapie à court terme peut être appropriée
pour réduire les symptômes.
Résultats sur la santé des femmes entre 60 et 69 ans :
Women’s Health Initiative
L’œstrogénothérapie en association
avec la progestine
Nombre de cas par 10 000 femmes par année
Œstrogènes et progestine
L’œstrogénothérapie seulement
Nombre de cas par 10 000 femmes par année
Œstrogènes seulement
Placebo
Placebo
57
61
Coronaropathie
Coronaropathie
Accident vasculaire
cérébral
Thrombœmbolie
veineuse
35
34
32
23
35
19
Cancer colorectal
Fracture de la hanche
Total des décès
Adapté de Manson JE, 2007
Cancer du sein
44
36
Cancer du sein
Accident vasculaire
cérébral
Thrombœmbolie
veineuse
10
19
Cancer colorectal
Fracture de la hanche
9
11
Total des décès
52
47
49
30
31
23
26
36
16
19
4
11
79
79
Adapté de Manson JE, 2007
L’hormonothérapie devrait être prescrite selon la plus faible dose
efficace et la plus courte durée possible.
Résultats sur la santé des femmes entre 70 et 79 ans :
Women’s Health Initiative
L’œstrogénothérapie en association
avec la progestine
Nombre de cas par 10 000 femmes par année
Œstrogènes et progestine
L’œstrogénothérapie seulement
Nombre de cas par 10 000 femmes par année
Œstrogènes seulement
Placebo
Placebo
96
89
Coronaropathie
Coronaropathie
Accident vasculaire
cérébral
Thrombœmbolie
veineuse
78
55
61
48
62
27
Cancer colorectal
Fracture de la hanche
Total des décès
Adapté de Manson JE, 2007
Cancer du sein
54
41
Cancer du sein
Accident vasculaire
cérébral
Thrombœmbolie
veineuse
14
28
Cancer colorectal
Fracture de la hanche
33
48
Total des décès
105
101
71
57
40
28
32
34
32
15
32
52
154
130
Adapté de Manson JE, 2007
L’hormonothérapie devrait être prescrite selon la plus faible dose
efficace et la plus courte durée possible.
Le Cancer Du Sein
HT et risque de cancer du sein
Cancer du sein et HT
Collaborative Reanalysis 1997
Durée
d’utilisation de
l’HT
Jamais
0 - 4 ans
5 ans
10 ans
15 ans
Nombre total
Cancers
de cancers additionnels
45
0
45
0
47
2
51
6
57
12
% de hausse
chez les utilisatrices
d’HT
0
0
0,2
0,6
1,2
Baseline risk of breast cancer for no HRT users = 45/1000
Reid RL, Blake J, Khan A, Abramson B, Fortier M, Senikas V. Menopause and Osteoporosis
Update 2009. J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan;31(1)(Suppl 1).
Étude WHI : HT et risque de cancer du sein
OCE chez les femmes
ayant subi une hyst.
OCE+AMP cont.
CANCER DU SEIN INVASIF
Risque accru dans le cas des OCE+AMP
CANCER DU SEIN INVASIF
Risque accru dans le cas des OCE seuls
0,05 –
Risque cumulatif
|
|
Risque cumulatif
|
DI, 1,26
lCn à 95 %, 1,00-1,59
ICa à 95 %, 0,83-1,92
0,04 –
DI, 0,77
(IC à 95 %, 0,59-1,01)
0,03 –
0,02 –
0,01 –
0–
|
|
|
|
Nbre courant des risques
8506
8378
8277
8102
8001
7891
|
8150
7772
OCE+AMP cont.
|
|
7000
6619
4234
3922
OCE
|
|
2064
1740
801
523
Placebo
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Nbre courant des risques
OCE
5310
3957
2271
Placebo
5429
4007
2332
Temps, a
5225
1011
5348
1110
5160
5077
4986
4896
5265
5183
5077
4958
1.WHI Writing Group. JAMA, vol. 208, 2002, p. 321-33.
2.WHI Steering Committee. JAMA, vol. 291, 2004, p. 1701-12.
Recommandations du consensus 2009
 La ménopause constitue une transition majeure de la vie qui offre
l’occasion de mettre en œuvre des interventions visant la santé
 Les préoccupations de patientes peuvent être liées au vieillissement,
ainsi qu’être propres à la ménopause
 Principale indication de l’HT :
Prise en charge des symptômes ménopausiques allant de modérés
à graves (catégorie A)
 L’HT ne devrait pas être prescrite pour la prévention primaire ou
secondaire :
des maladies cardiovasculaires
pour la prévention primaire de la démence (catégorie A)
Reid RL, Blake J, Khan A, Abramson B, Fortier M, Senikas V. Menopause and Osteoporosis
Update 2009. J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan;31(1)(Suppl 1).
Consensus 2009 :
Posologie et durée de l’HT
 Voie d’administration et posologie appropriées, en fonction
des symptômes :
 Orale : appropriée contre les symptômes généraux
 Vaginale : privilégiée contre les symptômes vaginaux
 L’HT devrait être prescrite selon la posologie et la durée
appropriées pour permettre l’atteinte des objectifs de
traitement
 Un traitement prolongé peut être offert, moyennant la mise
en œuvre d’une évaluation et de services de counseling
appropriés
Reid RL, Blake J, Khan A, Abramson B, Fortier M, Senikas V. Menopause and Osteoporosis
Update 2009. J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan;31(1)(Suppl 1).
NAMS 2007
 « Les données actuelles soutiennent l’utilisation de




l’OT ou de l’OPT contre les symptômes associés à la
ménopause et à des fins de prévention chez les
populations appropriées de femmes
postménopausées »
Bouffées de chaleur : La prise en charge des SVM
graves demeure la principale indication de l’HT
Symptômes urogénitaux : L’OT par voie vaginale est
généralement recommandée
Ostéoporose : L’OT/OPT peuvent être envisagées à
titre d’options
Dépression : L’OT peut s’avérer utile pendant la
périménopause
The North American Menopause Society. Menopause, vol. 14, n° 2, 2007, p. 168-82.
Perles cliniques
 La symptomatologie de la ménopause est
multifactorielle
Ne se résume pas aux bouffées de chaleur
De nombreux systèmes sont affectés par les œstrogènes
 Plusieurs options de traitement sont
disponibles contre les symptômes
ménopausiques
Accent sur ceux dont l’efficacité a été scientifiquement
prouvée
 L’atrophie urogénitale est courante et couvre
une gamme de pathologies