les_cris_du_d_ment_0_Les cris chez le patient

LE CRI: problème de communication
Un vieux résident s’époumone:
Révolver!!fusil! Bazooka…
L’IDE se précipite: vous vous
croyez à la guerre pour crier
comme ca?...
Mitraillette !!!
Ca sent le pipi et vous êtes
tout mouillé…Vous auriez pu
demander le Pistolet!!
Ah voila ! c’est bien ça le mot
que je cherchais…
PRÉAMBULE
• Rien n’est plus insupportable qu’un CRI
envahissant l’espace d’ une petite unité
protégée (cantou).
• La question de sa signification est vite
escamotée pour ne voir que l’EXPLOSION
d’un coup de semonce bruyant et strident.
• Souvent DÉNATURÉ en un symptôme
perturbateur réduit à de l’agitation et de
l’agressivité verbale.
CAS CLINIQUES
• Cas typique: patiente de 89 ans contenue
fauteuil , au caractère « affirmé » avec des
performances mnésiques en baisse :« madame
madame .. » qui s’apaise dès qu’un soignant
s ’approche et lui prend la main mais qui
recommence dès qu’on s’éloigne d’elle.
• Cas du dément qui ne se peut se mouvoir par
lui-même n’ayant plus l’idée de se déplacer…il
crie, agrippe pour se rassurer comme si cet
automatisme le calmait car n’ayant plus de
contact qu’avec lui-même…Le cri venant alors
colmater ses lacunes frustrantes.(chat, cawan)
* Cas de Mr. Akathisie qui déambule en silence…
Les cris chez le patient
dément
Il est dément?
Il continue à crier! Que faire?
La fiche DE.CLI.C. de repérage.
Docteur Didier TRIBOUT
Gériatre, Médecin coordinateur EHPAD
Unité Fonctionnelle Douleurs et Soins Palliatifs.
Hôpital Sainte Périne. AP-HP.
Absence de conflits d’intérêts
Illustration Dr..G.PETIT MEDCO la SALETTE BULLY
La Nef des fous de Jérôme Bosch au XVe siècle.
"Enfermé dans le navire d'où on ne réchappe pas,
Le fou est confié à la rivière aux mille bras,
A la mer aux mille chemins, à cette grande incertitude
Extérieur à tout"
Histoire de la folie - Michel Foucault
A propos des cris du dément …questions!!
Dans LE CHANT DU DÉMENT, le
lecteur est invité à suivre à travers
de brèves touches psychologiques,
l’anamnèse et les ressentis intimes
sur l’art et la folie du poète
musicien Adam Nadir, interné en
hôpital psychiatrique pour avoir
lors d’un concert de musique
sacrée, jeté brusquement son
violoncelle sur le public….
Nicole DUBREUIL essai
La liberté du malade dément:
comment la respecter???
Faut-il respecter les cris du
dément? Laisser faire!!!
De la perte des sens à la perte de
sens de ses actes quelle limite?
crier a-t-il encore du sens?
L’annonce du processus
déficitaire…désespoir?
n’a-t-il pas des raisons de crier??
« Le dément est considéré comme
un insensé avant même d’ouvrir
la bouche ». Jean Maisondieu
(psychiatre le crépuscule de la raison)
« Ce que l'autre (disqualifié en
malade) nous enseigne sur notre
positionnement professionnel. »
Clivage? Déni? Compassion?
Le monde des exclus
A propos des cris du dément
- Pablo Casals (El cant d'els ocelles)
parlait du violoncelle comme d’un
« instrument qu’on dit
être le plus près de la
voix humaine », un jour le fils
d’une démente lui avouait:
« vous redonnez de la
voix à ma mère »
- « Est-ce que l'âme des
violoncelles est emportée
dans le cri d'une corde qui
se brise? »
Auguste, Comte De Villiers de l'Isle-Adam
La violoncelliste joseph De Camp
Un cri s’écoute ……
comme celui d’un oiseau
Près d'un étang désert,où dort une eau brunie,
un rai du soir s'accroche au sommet d'un roseau ;
l’œdicnème « criard » est un
oiseau nocturne qui chante
des airs plaintifs et profonds
qui lui sont caractéristiques.
En Égypte, la nuit, on entend
parfois la mélodie de son cri.
Son chant est souvent
évoqué par les poètes:
Un cri s'écoute, un cri désespéré d'oiseau,
Un cri pauvre et perdu dans la plaine infinie.
Comme il est faible et frêle et peureux et fluet !
Et comme avec tristesse il se traîne et s'écoute
Et comme il se répète et comme avec la route
Il s'enfonce et se perd dans l'horizon muet !
Et comme il marque l'heure, au rythme de son râle,
Et comme, en son accent minable et souffreteux,
Et comme, en son écho languissant et boiteux,
Se plaint infiniment la douleur vespérale !.....
LE CRI
Emile VERHAEREN (1855-1916) poète belge
Un cri se respecte…..
L'artiste a associé une note dans un de
ses journaux a propos de cette œuvre:
« J'étais en train de marcher le long
de la route avec deux amis , le soleil
se couchait ,
soudain le ciel devint rouge sang ,
j'ai fait une pause, me sentant épuisé, et
me suis appuyé contre la grille ,
il y avait du sang et des langues de Feu ,
au-dessus du fjord bleu-noir et de la
ville mes amis ont continué à marcher, et
je suis resté là tremblant d'anxiété
et j'ai entendu un cri infini
déchirer la Nature »…..
Le cri EDVARD MUNCH 1893
UN CRI SIGNE DE SOUFFRANCE
GLOBALE…
COMPOSANTE PHYSIQUE
COMPOSANTE
PSYCHOLOGIQUE
PART
LA PLUS SECRETE…
LA PLUS INTIME..
LA PLUS MYSTERIEUSE?
INACCESSIBLE
UNIQUE..
(le mystère central de l’être):
L’infracassable noyau de nuit
A.BRETON*
COMPOSANTE SOCIALE
(*) Breton André, « Ecrits sur l’art et autres textes; »
Édition de Marguerite Bonnet , le surréalisme :
Automatisme psychique pur : le fond de la pensée
COMPOSANTE SPIRITUELLE
COMPOSANTE ETHNO CULTURELLE
Un cri: une causalité circulaire.
Perturbation psychologique
Perturbation somatique
Un cri de souffrance
Venant modifier un état
antérieur
Perturbation cognitive
Perturbation environnementale
Alexander Calder Totem mobile
Musée d’art moderne New York
Le cri comme représentation corporelle
symbolique ou évocatrice
Le Haka danse rituelle Maori pour
impressionner l’adversaire
Bronze: le cri de RODIN évoque…..
Le CRI :
Phénomène exprimant un débordement
* Phénomène oral: expression innée riche en
affectivité sensori-motrice du stade oral (Freud)
* Phénomène normal: débordement émotionnel
marque joie, peur, douleur ,surprise ,angoisse
pour l’entourage ou symbole fédérateur pour
l’équipe ou contre l’adversaire (haka)
* Phénomène pathologique :débordement sonore
perdant sa valeur de communication :c’est un
passage à l’acte témoin de solitude, douleur,
besoin insatisfait , peur ,anxiété ,souffrance
morale…chez le dément.
Pierre CHARAZAC
Un cri interpelle et s’analyse
Enquêtes étiologiques:
• Causes somatiques
• Causes psychiatriques
• Facteur précipitant
• Facteur prédisposant
• Un outil d’évaluation:
le NPI-ES (évaluation à partir de
l’inventaire Neuropsychiatrique pour les
équipes soignantes).
Conduite à tenir:
CRIS : vocalisations compréhensibles
ou non ,de forte intensité et répétitives
HAS: le cri est classé dans la prise en
charge des troubles de comportement
perturbateurs !!
Appel à une équipe spécialisée
Traitement non médicamenteux
Traitements médicamenteux
IL CRIE: Rechercher les causes du
« NOUVEAU» comportement du patient
« Un comportement
déraisonnable
n’est pas un
comportement
sans raisons »
Pascal, les pensées, liasse V,
raison des effets.
"Point n'est besoin d'élever la voix quand
l'on a raison" – proverbe chinois
Encore faut-il l’entendre!!!
Blaise PASCAL
IL CRIE: faire le pari du sens…
Les troubles du comportement ne sont
pas : « des actes insensés ».Ils sont
utiles et doivent être considérés
comme non « sans raisons »:
*L’expression d’une souffrance
multifactorielle.
Rodin: la douleur
*Un appel dont les soignants doivent
trouver les origines pour la soulager.
(souvenez vous: « mes amis ont
continué à marcher… » Munch, le cri
1893)
Un appel
Qui ne peut être gagné qu’avec du
temps et des moyens…
La recherche du sens suppose une
démarche méthodique, pas à pas,
patiente et individualisée
qui nécessite des moyens,condition
(indispensable mais pas suffisante!!!!)
pour une prise en charge de qualité
des patients, de leur entourage…par
des soignants formés à l’association
de soins coordonnés combinant:
* les actions non pharmacologiques
*l’utilisation rationnelle des
médicaments.
Recommandations S.F.E.T.D. 2008
Don QUICHOTE
Ne fait pas du CETELEM
La recherche du sens suppose une
« démarche méthodique,
pas à pas, patiente et individualisée. »
Élémentaire
Mon cher
Watson
Z de Charles BONNET
ANALYSE DU CRI
• Son rythme :
alternance de tension et de
décharge (douleur ,éloignement
du soignant ,la tombée de la nuit)
• Son Intensité :
modulation allant de l’appel à la
prière ou de la colère à l’insulte.
(gémissements agoniques)
• Son contenu :
va de l’onomatopée ou la
stéréotypie verbale à la courte
phrase (Mme. Coucou)
Pierre CHARAZAC
C’est une partition à 3 temps
comme la valse (J.BREL)
PAS UNE NOUVELLE ECHELLE:
PAS DE CHIFFRES ..PAS DE SCORE!!!!!
Mais alors
Comment?
La fiche DE.CLI.C.© de Sainte Périne
DEcryptage CLInique des Cris
chez le sujet âgé
GOMAS J-M, PETROGNANI A.,
KNORRECK F., TRIBOUT D., TIRAPO
C., SALES E.
1 - Il a mal
fiche DECLIC
-douleurs physiques :
nociception, neuropathies, .. voire positon antalgique méconnue
globe vésical, fécalome, pathologies diverses à réétudier avec l’équipe médicale
-mauvaise organisation des soins
-mauvaise installation, source d’inconfort
douleurs provoquées par les soins ou la position : transferts, toilette, rééducation , repas .
-certains gémissements ne témoignent pas forcément de douleur physique, mais peuvent être des restes de communication ou
des « gémissements réponses» aux stimulations ( à l’agonie notamment)
* le cri est donc signal d’alarme = il est à faire disparaître , avec la douleur
* Instituer ou Réévaluer le traitement antalgique, l’organisation des soins, une prémédication des soins
2- Il est mal
-souffrance morale,
Peur, angoisse, révolte, dépression, hallucinations..
-Refus de soins pour mauvaise organisation des soins, appréhension, incompréhension sensorielle, voire maltraitance et vécu
abandonnique … avec des cris qui sont donc justifiés
-déclenchement des cris par la famille : que sait-elle ? est-elle en état de comprendre ? Y a-t-il des entretiens explicatifs de bonne
qualité (assis, en prenant le temps) ?
-frustration, isolement, et réactions liées à la dépendance
* le cri n’est pas uniquement « négatif » ou « inutile » mais il faut surement l’atténuer
* Réévaluer l’approche globale , le sens des soins , l’utilité des psychotropes
3 - Il est déficitaire cognitif
- processus démentiel d’origines x: ( attention à la fluctuation et aux variantes d’une équipe à l’autre) :
Alzheimer et apparentés, troubles neurologiques, troubles post AVC, Encéphalite, trouble tumoral central
- cortège sémiologique riche , souvent explicatif mais non relié à des douleurs physiques
- penser à la simple demande de présence ( comme communication, voire comme cris de joie)
* le cri n’est pas uniquement « négatif » ou « inutile » , mais il faut l’atténuer
* Réévaluer l’approche globale , les psychotrope dont les neuroleptiques
La fiche DECLIC:
Permet de sortir du :« il crie…c’est normal il est dément!!! »
PINEL fait retirer les chaines aux aliénées de Bicêtre C.L. MULLET
Permet de préciser: les 3 causes intriquées du cri chez une personne âgé démente:
* 1. Il a mal
* 2. Il est mal
* 3. Il a un déficit cognitif
La fiche DECLIC:1- il a mal
• Douleurs physiques:
*Nociceptives
*Neuropathiques
*Iatrogènes
*Induites, adénopathies
• Autres symptômes
d’inconfort.
•
Ce n’est pas une fatalité :
le cri ici est un « signal d’alarme ».
• Le cri est à faire disparaitre
d’urgence , avec la douleur :
•
Traitement antalgique adapté
•
Bonne organisation des soins
•
Prémédications
• Inter doses morphine
Cézanne :la douleur
• Intervention multiprofessionnelle :
psychomotricienne, ergo , etc.
La fiche DECLIC: 2- il est mal
Souffrance morale:
•
Ce n’est pas une fatalité
car ce cri a du sens
-Peur angoisse révolte solitude
dépression frustrations deuil.
- Hallucinations (Z de C.Bonnet) • Le cri n’est pas « inutile »
ou « négatif »
- Environnement inadéquat:
- Faible organisations des soins
• Il faut surement l’atténuer
par :
GERICAULT
* Approche globale
*donner un sens aux soins
* « Humanité » des soins
* Traitement non
médicamenteux++++
*Traitements psychotropes
sans culpabilité
La fiche DECLIC:3- il a un déficit cognitif
Processus démentiel:
on est ou dans le parcours de vie et
son espérance de vie!!
*Pas de fatalité…continuer à
réfléchir
*Le cri a encore du sens…pas
« inutile » pas « négatif »
* Mais il faut sans doute l’atténuer:
Bouchon Jean-Pierre. (diagramme)
*3 (notion de réserve fonctionnelle et de seuil
d’efficacité cérébrale)
•Réévaluer l’approche globale
•Prendre une décision après
une démarche éthique
•Rencontrer les familles++++
•Utiliser les moyens non
thérapeutiques
•Utiliser les psychotropes
même les neuroleptiques
sans dogmatisme ni
culpabilité
ET…SI ON NE COMPREND PAS
POURQUOI?
Le cri résiste aux traitements mais
PAS A LA RELATION!!
* Le cri fait BARRAGE (au niveau néo-cortex):
double échec !! pour l’auteur et pour l’auditeur avec comme
seule résultante adéquate valable :il faut le SUPPRIMER??
conséquence collatérale (sous corticale):
réaction bien plus vigoureuse des autres résidents sur la
« crieuse » : marques de coups!! de pincements…
• L’utilisation de la communication ANALOGIQUE
non verbale qui rétablit la communication au niveau ou l’a
ramemenée la régression c’est-à-dire au plan de l’imitation
gestuelle ,de la mimique, du rythme et de l’intonation
vocale qui fait appel au système limbique siège de l’affectif
et au cerveau reptilien instinctif lors des rapports sociaux
et des messages de « COM » : (techniques de médiation….
P.A.S.A. Humanitude®)peut l’atténuer voir le supprimer…
Pierre CHARAZAC
(modestie et humilité!!)
Honoré DAUMIER le malade imaginaire
ET
« vivre
PAISIBLEMENT
que,
PEUT-ETRE,
il n’y a pas grand
chose à faire de
PLUS pour
L’AUTRE »
Donatien MALLET
congres d’Éthique, Bicêtre, 1999
UN CHEF ÉTOILÉ
• A entendu votre cri de « mort de faim ».
• Merci de votre participation attentive et répondez
si possible au « cri d’appel » du laboratoire sponsor !
"Il n'y a point de génie
sans un grain de folie" Aristote