Rappels sur les infections opportunistes DIU Bujumbura Infirmière promotion 7 Session 3, 19 juin 2013 Matthieu Revest, CHU Rennes Objectifs Savoir reconnaître une tuberculose: Savoir reconnaître et traiter: Pulmonaire Extra-pulmonaire Connaître les particularités thérapeutiques dans la cadre d’une infection VIH Une cryptococcose Une toxoplasmose cérébrale Une pneumocystose Connaître les principaux moyens de prévention des IO Importance du diagnostic utile +++ Grandes causes de morbi-mortalité en Afrique chez patient VIH + Tuberculose +++ Septicémies à salmonelles mineures Pneumopathies bactériennes Toxoplasmose cérébrale Diarrhées Paludisme Toxoplasmose cérébrale Toxoplasme: Parasite fréquent Reste latent dans le cerveau Si CD4 < 100/mm3: Réactivation Abcès cérébral Hémiplégie Convulsions Parfois fièvre (50%) Imagerie de la toxoplasmose Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome Si déficit moteur focal: Toxoplasmose Traitement Toxoplasmose cérébrale: traitement Traitement de référence Alternative au Burundi Cotrimoxazole injectable : ≈ 75 mg/kg/j de sulfaméthoxazole Cotrimoxazole oral: 2 cps à 800 mg, 3 fois par jour Autres alternatives Sulfadiazine (4 à 6 g/ jour en 4 prises) + pyriméthamine 50 mg/j en une prise (+ Ac folinique : 5 mg/j) Fansidar, (Pyriméthamine + clindamycine), Atovaquone Sous traitement Réponse rapide en 2 semaines Durée totale de traitement d’attaque : 6 semaines Cryptococcose neuro-méningée Survient le plus souvent dans un contexte de grande altération de l’état général Si CD4 < 50/mm3: Atteinte du cerveau et des méninges Céphalées +++ Hypertension intracrânienne Troubles de conscience Syndrome méningé Cryptocoque dans LCR Parfois atteinte cutanée LCR, coloration à l’encre de Chine Si céphalées importantes: Ponction lombaire Traitement Cryptococcose neuro-méningée Diagnostic LCR Hyper protéinorachie et/ou hypo glycorachie et/ou hyper cellularité souvent modérée Encre de chine positive Ag. Cryptoccoque positif Importance +++ de la mesure de la pression intracrânienne Cryptococcose neuro-méningée Traitement d’attaque anti-infectieux Amphotéricine B : 0,7 à 1 mg/kg/j en perfusion lente IV pendant au moins 15 jours ± 5-fluorocytosine : + Prémédication : hydrocortisone, hydratation 100/kg/j en IV pendant 15 jours Traitement de relais : Fluconazole, 400 mg/j (10 semaines) Durée totale de traitement d’attaque : 12 semaines Alternative Fluconazole à fortes doses 800 mg/j pendant 10 jours Puis 400 mg/j Si traitement concomitant avec rifampicine, espacer les prises de fluco et rifam de 12h Cryptococcose neuro-méningée Le traitement de l’HTIC PLCR > 250 mm d’eau Une ponction évacuatrice de 20-30 cm3/j Jusqu’à à 200 mm d’eau ou 50% valeur initiale Puis deux à trois fois par semaine Cryptococcose neuro-méningée Prévention secondaire Évolution sous traitement d’entretien Amphotericine B : 1 mg/kg/semaine Ou Fluconazole : 200 mg/j Arrêt si : CD4 > 200 mm3 pendant au moins 6 mois Sous ampho B : 50% de décès au Burundi Traitement ARV dès la fin du traitement d’attaque Pneumopathies bactériennes (1) Beaucoup plus fréquentes que chez les patients VIH négatifs (x20) Volontiers récurrentes: stade 3 OMS Bactéries identiques aux autres patients: Pneumocoque +++ Haemophilus Pneumopathies bactériennes (2) Symptômes non spécifiques: Toux Essoufflement (dyspnée) Crachats sales Fièvre élevée Début souvent brutal Parfois, douleur thoracique Pneumopathies bactériennes (3) Peuvent être secondaires à des sinusites récidivantes (stade 2 OMS) Traitement: Antibiotiques Amoxicilline +++: 1g x 3/j pendant 7 à 10 jours Pneumocystose (1) Un peu d’histoire… MMWR 1981 Jun 05; 30;250-2 Pneumocystose (2) Infection pulmonaire par un champignon Pneumocystis jiroveci Champignon présent partout Survient quand CD 4 < 200 / mm3 Pneumocystose: souvent révélatrice du Sida en France Pneumocystose (3) Plus rare en Afrique: Burundi: 5% en 1990 (source: Kamamfu) Rwanda: 7% au Rwanda (source: Batungwanayo) Stade IV OMS Pneumocystose (4): diagnostic Clinique: Toux sèche Apparition progressive Dyspnée progressive allant jusqu’à la détresse respiratoire Fièvre Radiographie Pneumocystose (4): diagnostic Clinique: Toux sèche Apparition progressive Dyspnée progressive allant jusqu’à la détresse respiratoire Fièvre Radiographie Mise en évidence du champignon dans un prélèvement respiratoire Pneumocystose (5) Traitement: Curatif: Cotrimoxazole (Bactrim), 1 cp par 10 kg de poids en trois prises Pendant 21 jours Prophylaxie: Primaire ou secondaire Bactrim Tuberculose maladie Plusieurs formes: Tuberculose pulmonaire: la plus fréquente +++ Milaire tuberculeuse: Dissémination par voie sanguine de la bactérie Multiples granulomes dans le poumon Tuberculose maladie Plusieurs formes: Tuberculose pulmonaire: la plus fréquente +++ Milaire tuberculeuse: Dissémination par voie sanguine de la bactérie Multiples granulomes dans le poumon Formes extra-pulmonaires: Ganglionnaires Neuro-méningées Osseuses Tout est possible… Effets du VIH sur la TB Plus de cas de TB maladie: Diagnostic de TB plus difficile: Risque x 7 par rapport à une patiente VIH négatif Crachats plus souvent négatifs Plus de formes extra-pulmonaires Augmentation: Des effets secondaires des médicaments anti-TB De la mortalité Des rechutes Des tuberculoses résistant aux traitements Effet de la TB sur le VIH 1ère infection opportuniste 1ère cause de mortalité Aggravation du déficit immunitaire Accélération de la réplication virale Problème des interactions médicamenteuses TB et VIH Si patient VIH connu: Importance de dépister une TB +++ TB maladie: clinique, radio, crachats Contage TB: IDR Si diagnostic de TB chez un patient non connu: Dépistage VIH urgent +++ Tuberculose: les missions 1. Reconnaître une tuberculose 2. Suivre le déroulement d’un traitement antituberculose 3. Dépister des effets secondaires 4. Reconnaître un syndrome de reconstitution immunitaire Reconnaître une tuberculose Manifestations sub-aiguës ou chroniques Mais aiguës possible !! Signes d’imprégnation Fébricule ou fièvre Les 3 A : amaigrissement, asthénie, anorexie Sueurs (nocturnes ++) Selon localisation (associations possibles) Pulmonaire Extra-pulmonaire Reconnaître une tuberculose Tuberculose pulmonaire Toux chronique: plus de 15 jours Peu productive Hémoptysies Plus rarement début très brutal Reconnaître une tuberculose Tuberculose extra-pulmonaire Formes très variées: Ganglionnaires Neuroméningées Pleurales ou péricardiques Osseuses Tout est possible Diagnostic difficile Surtout en cas de forte immunodépression Associée très fréquemment à une TB pulmonaire (70 à 90%) Tuberculose neuro-méningée Méningite: Syndrome méningé non systématique Tableau pseudo-psychiatrique Installation lente Tuberculome Suivre le traitement A retenir pour le traitement Traitement TB prioritaire sur les ARVs, mais surmortalité en début de TTT ARVs pas trop vite mais pas trop tard !! Pas d’IP avec TTT anti-TB Régimes avec EFZ (800 ou 600 mg) prioritaires Suivre le traitement Molécules Isoniazide (3-5mg/kg/j) +Rifampicine (10mg/kg/j) +Pyrazinamide (20mg/kg/j) +Ethambutol(15mg/kg/j) Quadrithérapie IREP : 2 mois puis IR : 4 mois à 10 mois Durée TB pulmonaire: 6 mois TB extra-pulmonaire: 6 mois TB neuro-méningée: 12 mois Co-infection VIH: 6 mois Suivre le traitement Traitement associé Corticoïdes (0,5-1mg/kg/j): Méningite Péricardite Miliaire TB hématopoïétique Atteinte des séreuses Adénite volumineuse Co-trimoxazole: à débuter devant tout patient ayant une TB Suivre le traitement Traitement anti-rétroviral A débuter dans les 8 semaines qui suivent le début du traitement anti-TB Problème des interactions médicamenteuses: Pas d’IP si possible +++ Privilégier l’EFV +++ 800 mg si poids > 60 kg 600 mg si < 60 kg Suivre le traitement Problématique de l’observance ++++ Une 10n de comprimés au minimum Tolérance digestive difficile +++ Traitement de 6 mois Dépister les effets secondaires Clinique Signes précoces Signes tardifs Troubles digestifs Allergie cutanée Ictère hépatite Troubles psychiatriques Neuropathie des extrémités Troubles de la vision REFERER + penser interaction de Rifampicine avec contraceptifs hormonaux = autre mode de contraception Dépister les effets secondaires Biologiques Transaminases hépatite Si < 3N : surveiller J15 / ne pas référer Si > 3N : REFERER Créatinine Si ARVs associés si > N : faire boire Si > 1,5 N : REFERER Reconnaître un syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) Aggravation des symptômes de la maladie opportuniste connue après le début des ARV Ou apparition d’autres symptômes après début des ARV Lorsque la CV chute et/ou les CD4 remontent Lié à une meilleure réponse immunitaire qui augmente la réponse inflammatoire Reconnaître un syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) Il ne s’agit: Ni d’un échec du traitement: pas de problème d’observance Ni d’une nouvelle infection opportuniste Le traitement doit être poursuivi Reconnaître un syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) Pour la tuberculose: Réapparition de la fièvre Réapparition des signes initiaux Augmentation du volume des ganglions Neuro-syphilis Sans doute plus fréquente qu’on ne le croit Tableaux cliniques variés: Pas ou peu symptomatique Méningite Troubles de la marche Tableau psychiatrique Atteinte moelle épinière Diagnostic par ponction lombaire et sérologie syphilis dans le sang et le LCR Traitable +++ Candidose Candidose buccale: Traitements locaux Si persistance, fluconazole 100 mg/j pendant 8 jours Si dysphagie associée = candidose oesophagienne Fluconazole: 400 mg le premier jour Puis 200 mg/j pendant 10 à 14 jours Diarrhée chronique Traitement probabiliste: Cotrimoxazole forte 1 x 3/j pendant 10 à 15 jours + métronidazole 500 mg x 3/j pendant 7 jours Prévention secondaire par bactrim Prévention Bactrim chez tout patient asymptomatique (dès le stade 2) Bactrim quand CD4 < 500 Objectifs Savoir reconnaître une tuberculose: Savoir reconnaître et traiter: Pulmonaire Extra-pulmonaire Connaître les particularités thérapeutiques dans la cadre d’une infection VIH Une cryptococcose Une toxoplasmose cérébrale Une pneumocystose Connaître les principaux moyens de prévention des IO