Urgences et addictions
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Urgences et addictions Daniele Zullino http://addictologie.hug-ge.ch Phénomènes addictologiques Demandes urgences Urgences Intoxication Overdose Effets non recherchés Dépendance Tolérance Sevrage Troubles du comportement Irritabilité / agressivité Addiction Conduites à risque Recherche de substances Urgence médicale Urgence psychiatrique Etat médical... Comportement, humeur, pensée... qui, sans intervention rapide peut entraîner des dommages sévères au patient qui, sans intervention rapide peut entraîner des dommages sévères au patient et/ou à l’entourage http://addictologie.hug-ge.ch Urgence Crise Demande urgente (pas toujours) Réponse immédiate http://addictologie.hug-ge.ch Demande urgente Réponse immédiate Urgence Stabilisation / récupération Intervenant décide des procédures http://addictologie.hug-ge.ch Crise Mobilisation ressources (maintien d’une tension) Patient + intervenant décident des procédures Crise •Perte d’un équilibre mental ressenti •en confrontation à situations / évènements de vie auxquelles la personne ne peut pour l’instant pas faire face •parce qu’ils dépassent de part leur nature, ou leur degré ses capacités de gestion •pour atteindre des objectifs de vie importants http://addictologie.hug-ge.ch Deux types de crise crise traumatique crise existentielle dues à des changements de la situation de vie fait référence à des réflexions du projet de vie http://addictologie.hug-ge.ch Particularités crises patient addictologie Perturbations du lien « Urgentisation » de la crise Succession de crises inhérente à la problématique addictive Locus of contrôle externe http://addictologie.hug-ge.ch Despland & Besson, 1991 Urgence Non-respect du cadre temporel activité habituelle Il n’est pas possible d’attendre Il n’y a plus de temps pour réfléchir, pour se demander quelle histoire peut amener une situation pareille Le symptôme n’a plus d’histoire Non-respect du cadre spatial activité habituelle Il faut sortir, se déplacer, se rendre sur le terrain de l’autre Il faut se sentir exposé et perdre ses repères familiers Climat Bruit, agitation, tension, angoisse (patient, entourage, intervenant) http://addictologie.hug-ge.ch Despland & Besson, 1991 Caractère pressant de l’urgence Souvent formulé sur un mode tautologique Demande ne se justifie que d’elle-même (sans passé, sans futur, sans raison) Seule raison d’exister de l’urgence réside dans la réponse qu’elle appelle, plutôt que dans la question qu’elle pose = dépersonnalisation de la demande http://addictologie.hug-ge.ch Despland & Besson, 1991 Crise = remise en question de la vision du monde du sujet Angoisse / dépression reflète difficultés à renoncer à une vision de soi et du monde passé, ainsi que d’assimiler de nouvelles données Demande dans situation de crise sous-tendue par un double mouvement 1 mouvement régressif: attente de retrouver état / fonctionnement antérieur (maintenir la vision du monde) 2. mouvement progressif: tentative de changement, débouchant éventuellement sur une réorganisation http://addictologie.hug-ge.ch Despland & Besson, 1991 Urgence vs crise Répondre à l’urgence : se range du côte du principe du plaisir Répondre à la crise : se range plutôt du côté du principe de réalité http://addictologie.hug-ge.ch Conduites aggressives http://addictologie.hug-ge.ch Breakwell, 1995 Violence : phases Phase déclenchement Phase escalade Phase crise Phase Plateau ou rémission Autres attaques possibles http://addictologie.hug-ge.ch Phase dépression post-crise Phase de déclenchement § La personne a décidé (consciemment ou inconsciemment) de dévier de son comportement habituel pour atteindre un certain objectif § La personne ne se comporte plus « selon les règles » § Début de l’escalade en réponse au « cadrage » par soignant § décision de ne pas se tenir aux règles a déjà été prise ! § Discuter des objectifs du patient et pas (encore) des moyens ! http://addictologie.hug-ge.ch Breakwell, 1995 Violence : phases Phase déclenchement Phase escalade Phase crise Phase Plateau ou rémission Autres attaques possibles http://addictologie.hug-ge.ch Phase dépression post-crise Phase d’escalade § La personne s’agite psychiquement et physiquement § capacité de concentration : solutions complexes deviennent impossibles § Début d’une perception selective § Manque de distance verbale et nonverbale, insultes, ménaces § Désescalade verbale § Eviter toute montée en symétrie § Protection des personnes présentes http://addictologie.hug-ge.ch Phase déclencheme nt Phase escalad e Phas e crise Phase Plateau ou rémission Breakwell, 1995 Violence : phases http://addictologie.hug-ge.ch Autres attaques possibles Phase dépression post-crise Phase de crise § L’agresseur est en colère § Communication (presque) pas possible § Réaction imprévisibles § Protection des personnes présentes § Intervention des forces de sécurité (soignants, sécurité, police etc.) http://addictologie.hug-ge.ch Breakwell, 1995 Violence : phases Phase déclenchement Phase escalade Phase crise Phase Plateau ou rémission Autres attaques possibles http://addictologie.hug-ge.ch Phase dépression post-crise Phase d’épuisement § Personne se calme, mais reste agitée, irritable (env 90 min.) § Rester prudent, choix langage ! § En cas de nouvelles violences, cette phase peut durer des heures ! http://addictologie.hug-ge.ch Breakwell, 1995 Violence : phases Phase déclenchement Phase escalade Phase crise Phase Plateau ou rémission Autres attaques possibles http://addictologie.hug-ge.ch Phase dépression post-crise Phase dépression post-crise § Honte, auto-accusations, patient ne « comprend pas comment il a pu faire ca » § Permettre verbalisation § Ne pas exiger de justification § Soutien http://addictologie.hug-ge.ch Désescalade § § § § Acceptation de la personne (pas du comportement) Disponibilité (verbale et nonverbale) Ecoute active Réflexion et verbalisation (adresser le comportement, communiquer l’effet qu’il a sur soi même) § Cave: évaluation du comportement (difficulté à distinguer critique comportement de critique personne) § Paraphraser http://addictologie.hug-ge.ch Désescalade verbale § § § § Phrases possibles Qui / quoi vous énerve ? Que puis-je faire pour que vous alliez mieux ? Qu’aimeriez-vous que je fasse ? § Accepter la situation actuelle, signaler empathie et aide disponible. § Question ouvertes stimulent cognitions, occupent la personne http://addictologie.hug-ge.ch Désescalade : Phrases inadéquates § « Calmez-vous » § « Restez poli » § « Arrêtez de... » § « C’est pas comme-ca que vous allez réussir » § « Mais qu’est-ce que vous croyez, ... » § « Ou bien vous faites ... ou bien je fait » http://addictologie.hug-ge.ch « Les phrases qui tuent » § Parfois utiles, parfois blessante § § § § § § § « Ce n’est pas comme ca que ca se passe » « Ce n’est pas comme ca que nous faisons » « Là, vous vous trompez » « Tout le monde sait que ... » « Si vous pouviez revenir à l’essentiel » « Si vous aviez bien écouté ... » « C’est contre le règlement » http://addictologie.hug-ge.ch Désescalade : Cave avec § Recommandations (infantilisation) § Explications (surcharge d’informations) § Banalisation (« mais c’est pas si grave que ca ») § Généralisation (Perte de l’individualité) § Questions de curiosité (peut être perçu comme demande de justification) § Jargon médical http://addictologie.hug-ge.ch Sevrage d’alcool http://addictologie.hug-ge.ch Délirium tremens Taux de mortalité : 5 - 15% Apparition 1-14 jours après dernière boisson Communément sous 2-5 jours Seul épisode peut durer 1-3 jours Plusieurs épisodes peuvent durer un mois http://addictologie.hug-ge.ch Délirium tremens Confusion Tr. mémoire Tremblements Agitation/irritabilité Fièvre Mydrias Sudations Insomnie Nausée/vomissements Diarrhée Hallucinations http://addictologie.hug-ge.ch Syndrome Wernicke-Korsakoff Syndrome cérébral chronique effet toxique alcool + malnutrition Paralysie oculomotricité Démence Hypothermie Ev coma http://addictologie.hug-ge.ch Intoxications http://addictologie.hug-ge.ch Classification toxiques Toxique fonctionnel § Inhibition temporaire d'une fonction normale de l'organisme. § Symptômes et sévérité dépendent de concentration toxique au niveau de la cible § Bonne corrélation effets / concentration plasmatique § Évolution favorable en l’absence de complications Toxique lésionnel § Lésions des organes ou des cellules cibles § La lésion toxique devient indépendante du toxique initial § Symptômes sans rapport avec concentration plasmatique § Interprétation des troubles en fonction du délai d’ingestion § Risque de séquelles http://addictologie.hug-ge.ch Toxique : : Sévérité C sang fonctionnel : : : : t : : Toxique : : Sévérité C sang lésionnel : t http://addictologie.hug-ge.ch Intoxication cocaïne http://addictologie.hug-ge.ch Cocaine § Toxicité aigue et chronique § Douleur thoracique raison la plus fréquente pour demande urgence § Complications cardiovasculaires § Ischémie, infarctus § Arhytmies § Mort subite § myocardite, cardiomyopathie § endocarditis § Crises hypertensives § Rupture aortique http://addictologie.hug-ge.ch Intoxication cocaine Agitation Tr oculomotricité Insensible à la douleur Rigidité musculaire Sécrétions bronchiques et orales Hypertension Diminution du débit urinaire Convulsions Dépression respiratoire Hallucinations Tr cardiaques Dissection aortique Hémorragie cérébrale Céphalées sévères Problèmes respiratoires http://addictologie.hug-ge.ch Cocaine : effets neurologiques Tremblements Convulsions Accidents vasculaires cérébraux (ischémiques ou hémorragiques) http://addictologie.hug-ge.ch Cocaïne : effets respiratoires Tachypnée Bronchodilatation Oedèmes pulmonaires lésionnels http://addictologie.hug-ge.ch Toxicité cocaïne Hyperthermie d'origine centrale Sueurs Mydriase Troubles digestifs débit sanguin cutané Rhabdomyolyse Insuffisance rénale aiguë http://addictologie.hug-ge.ch Cocaine : effets cardiovasculaires Tachycardie (Sd adrénergique) HTA Troubles du rythme et de conduction (Effet stabilisant de membrane) Cardiopathie ischémique http://addictologie.hug-ge.ch Pathophysiologie toxicité cocaine § Ischémie / infarctus § activité sympathomimétique besoin oxygène § Altération flux du calcium à travers membrane cellulaire des myocytes § production thromboxane dans thrombocytes § production plasminogen activator inhibitor http://addictologie.hug-ge.ch Pathophysiologie toxicité cocaine § Cardiomyopathie / myocarditis § Etat hyperadrénergétique nécroses myocard § Effet toxique direct sur myofibrilles et fibrose interstitielle § Arythmies § catécholamines en circulation § Inhibition répolarisation par efflux de potassium (QT) § Ischémie et instabilité électrique des myocytes http://addictologie.hug-ge.ch Pathophysiologie cocaine § § § § § Puissant agent sympathomimétique (dose dépendant) vasoconstriction centrale et périphérique. fréquence cardiaque tension artérielle fonction ventriculaire gauche § Localement § Inhibe perméabilité pour le sodium au cours de la dépolarisation § Effet anesthésiant inhibant l'initiation ou la conduction neuronales http://addictologie.hug-ge.ch Ischémie / infarctus sous cocaine § 24x risque infarctus aigu durant les 60 minutes après consommation § Infarctus dans 1 - 6% des patients avec douleur thoracique associée à consommation de cocaine http://addictologie.hug-ge.ch Intoxication alcool http://addictologie.hug-ge.ch Intoxication alcool § Troubles métaboliques § Hypoglycémie, Acidose lactique, Hypokaliémie, Hypomagnésémie, Hypoalbuminémie, Hypocalcémie, hypophosphatémie § Effets cardiovasculaires § tachycardie, vasodilatation périphérique, hypotension § Hypothermie § Troubles respiratoires § Dépression respiratoire § clairance ciliaire § Aspiration § Effets gastro-intestinaux § nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales secondaires à une gastrite, ulcère peptique, pancréatite § Risque traumatismes § Conduites à risque et conduites criminelles http://addictologie.hug-ge.ch Intoxication alcool § Facteurs § Quantité consommée § Rapidité consommation § Concentration alcool dans boisson § Volume corporel § Tolérance § changements compensatoires NMDA et GABA http://addictologie.hug-ge.ch Intoxication opiacés http://addictologie.hug-ge.ch Syndrome opiacés § Coma § Myosis § Bradypnée (FR < 12 /min) § Possibles: bradycardie - hypotension http://addictologie.hug-ge.ch Interaction benzo-opioides Au niveau de la régulation respiratoire systèmes GABA et opioïdes impliqués dans activité phasique et/ou tonique des neurones respiratoires Co-expression récepteurs opioïdes et GABA Certaines BZD (à fortes concentrations) agonistes des récepteurs d et k (midazolam, chlordiazepoxide) http://addictologie.hug-ge.ch Intoxication MDMA http://addictologie.hug-ge.ch Intoxication ecstasy Sensations de chaud et froid Moiteur des mains Sueurs Tension des mâchoires Nausées et vomissements Insomnie Troubles de la concentration Perte d'appétit Sécheresse buccale Envie impérieuse d'uriner Mydriase Tachycardie Augmentation de pression artérielle http://addictologie.hug-ge.ch Toxicité ecstasy § Arythmies § Hyperthermie maligne (43,3°C) § Convulsions § Coagulopathie § Insuffisance rénale § Hépatite fulminante http://addictologie.hug-ge.ch Traitement intoxation exstasy Réhydratation et correction troubles électrolytiques Hyperthermie: Refroidissement : glace Benzodiazépines http://addictologie.hug-ge.ch Intoxication MDMA Triade Troubles conscience et comportement Dysautonomie Hyperthermie Sueurs Diarrhées HTA, tachycardie Mydriase Hypertonie avec hyperréflexie http://addictologie.hug-ge.ch MDMA : complication sévères Psychiatriques Cardiaques : crises hypertensives, arythmies,… Neuro : EMC, hypertonie, AVC hémorragique Hyperthermie Rhabdomyolyse Hépatite fulminante http://addictologie.hug-ge.ch Intox MDMA : PEC Dvir, 2008; Boyer, 2005; Mallick,1997 cyproheptadine Trt symptomatique Réhydratation et correction des troubles hydroélectrolytiques BZD Hyperthermie Refroidissement externe + interne BZD + curares Dantrolène http://addictologie.hug-ge.ch Talk down Faire se sentir le patient bienvenu Assurer le patient du fait que son état psychique est du aux effets de la substance et qu’il va disparaitre dans un certain laps de temps, qu’il est réversible Identifiez-vous clairement Aidez le patient à verbaliser son vécu Répéter des informations simples et concrètes; répéter et confirmer ce que dit le patient http://addictologie.hug-ge.ch Intoxication GHB http://addictologie.hug-ge.ch Intoxication GHB § Amnésie, ébriété, effets courts § Risques: convulsions, coma (durée 30-190 min) § Dépression respiratoire modérée ( > 50 mg/kg) § Cave association à alcool § Pas de corrélation entre concentration et durée coma http://addictologie.hug-ge.ch Intoxication Kétamine http://addictologie.hug-ge.ch Intoxication kétamine § Anesthésique § Sniffé pour effets hallucinogènes §indifférence au monde environnant §agitation §coma §rhabdomyolyse §décès http://addictologie.hug-ge.ch Intoxication poppers http://addictologie.hug-ge.ch Intoxication poppers § Nitrites de butyle et de pentyle § Vasodilatateurs sniffés § Sensation de chaleur intense et de sensualité exacerbée § Bouffées vertigineuses immédiates § Céphalées, vertiges, éruptions cutanées § Risque de méthémoglobinémie http://addictologie.hug-ge.ch Datura Famille des solanacées Atropine, hyoscyamine, scopolamine Propriétés hallucinogènes http://addictologie.hug-ge.ch Intoxication Datura § Syndrome anticholinergique dose-dépendant § Agitation psychomotrice, confusion, délire, hallucinations § Hyperthermie, convulsions, coma § Mydriase, trouble de l’accommodation… § Sécheresse des muqueuses, rétention urinaire… § Tachycardie sinusale, palpitations, flush cutané, HTA, collapsus… § Tachypnée § Décompensation psychotique § Evolution: Favorable en 24 à 48 heures http://addictologie.hug-ge.ch Traitement intox Datura § TTT symptomatique: anxiolytique, sédatif, anticomitial : BZD § Pas de NLP anticholinergique ! § Béta-bloquants si tachycardie mal tolérée http://addictologie.hug-ge.ch Messages Pas toute demande urgente est une urgence Urgences en addictologie ≠ urgences addictologiques Urgences addictologiques n’existent pas ! http://addictologie.hug-ge.ch
