09/10/2015 Bactéries MultiRésistantes, hautement résistantes et Antibiotiques Bactéries Antibiotiques et Résistances Les Bactéries Multi Résistantes (BMR), hautement resistantes (BHR) Sélection et dissémination des BMR et BHR Lutte Dr Mohamed EL HAMRI UOH – CH LAON , 5.10.2015 LES BACTERIES 2 1 09/10/2015 Bactéries Une bactérie est un organisme unicellulaire de quelques microns, constitué de : Une paroi Une membrane : Un cytoplasme : Un noyau éléments facultatifs : (capsules, organes locomoteurs, pilis, spore) 3 Bactéries non pathogènes Ce sont les bactéries commensales (ou saprophytes) qui vivent à la surface de la peau et des muqueuses de l’homme sain. Certaines peuvent être opportunistes, et devenir pathogènes chez les sujets dont le système immunitaire est diminué. Bactéries pathogènes Entraînent des perturbations +/- sévères chez l’hôte 4 2 09/10/2015 Principales bactéries des Infections Associées aux Soins -Staphylocoque -Entérocoque -Entérobactéries -Pseudomonas ou Pyo 5 Le Staphylocoque doré (staphylococcus aureus) – Réservoir : environnement, Homme – Mode de transmission : directe (rhino-pharyngée) et indirecte (mains, matériel…) – Manifestations cliniques : infections cutanéo-muqueuses, abcès de paroi, septicémie, choc toxi-infectieux 6 3 09/10/2015 Les Enterocoques (streptococcus faecalis, faecium…) • Réservoir : environnement (résistants à la dessiccation, surfaces, eau, air, matériel) et Homme (rhino-pharynx, tube digestif, voies génito-urinaires) • Mode de transmission : directe et indirecte (mains, matériel, eau contaminée) • Manifestations cliniques : infections urinaires, génitales, intra-abdominales, otites, sinusites, septicémies secondaires 7 Les Entérobactéries • Une des plus importantes familles de bactéries (pathologie infectieuse, agroalimentaire, industrie…) • Réservoir : tube digestif de l’homme et des animaux, environnement • Manifestations cliniques : infections urinaires, respiratoires, gastro-entérites, septicémies • Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Salmonella… 8 4 09/10/2015 Le Pseudomonas (bacille pyocyanique) • Réservoir : environnement, milieu hospitalier, vases de fleurs, plantes vertes, porteurs chroniques • Mode de transmission : indirecte • Manifestations cliniques : cutanées, pulmonaires, urinaires, digestives, septicémies • Prévention : suppression des réservoirs humides, contrôles de l’eau 9 LES ANTIBIOTIQUES La résistance des bactéries 10 5 09/10/2015 Les antibiotiques Classification basée sur le mode d’action, puis par famille chimique 11 Les principales familles d’ATB • Bétalactamines (ex:Amoxicilline, Augmentin) • Aminosides (ex: Gentamycine) • Macrolides (ex: Erythromycine) • Fluoroquinolones (ex:Ofloxacine) • Glycoppetides (ex:Vancomycine) 12 6 09/10/2015 Résistance bactérienne aux antibiotiques Emergence rapide de quelques souches résistantes après l'introduction commerciale d'un antibiotique : Mise sur le marché ----- résistance découverte • Pénicilline G : 1942 Staphylocoque aureus : 1943 • Ampicilline : 1962 Entérobactéries : 1964 • Céphalosporines : 1980 Entérobactéries : 1981 13 Mécanismes de résistance • La mutation de la cible de l'antibiotique • La modification de l'antibiotique par production d'enzyme par la bactérie • La réduction de la perméabilité membranaire. La bactérie "ferme" les pores par lesquels l'antibiotique pénètre dans la cellule. (pseudomonas) • L'efflux des antibiotiques. Les bactéries sont capables d'éliminer les antibiotiques par pompage actif hors de la cellule, qui "recrache" littéralement les composés toxiques au dehors. (pseudomonas) 14 7 09/10/2015 Résistance bactérienne Résistance naturelle Résistance acquise mutation (stable) acquisition de gène étranger (instable) transmission verticale transmission horizontale et verticale 15 Sources de contamination Surfaces, air, eau Homme malade lésions ouvertes porteur sain fosses nasales conduit auditif externe intestin peau (périnée, aisselles) 16 8 09/10/2015 Transmission Directe lésions ouvertes Indirecte voies aériennes objets contaminés manuportée ++++ 17 Les Bactéries MultiRésistantes Définition (rapport RAISIN* janvier 2006) « Les bactéries sont dites multirésistantes (BMR) aux antibiotiques lorsque du fait de l’accumulation de résistances acquises à plusieurs familles d’antibiotiques, elles ne sont plus sensibles qu’à un petit nombre d’antibiotiques utilisables en thérapeutique (résistance à plus de 3 familles différentes). La multirésistance est ainsi une étape vers l’impasse thérapeutique. Elle concerne les bactéries des infections communautaires (ex : pneumocoque, bacille de la tuberculose) et les bactéries des Infections Nosocomiales (IN). » *RAISIN = Réseau d’Alerte, d’Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales 18 9 09/10/2015 Les principales BMR • • • • • • SARM E-BLSE E-CASE EPC PYO multirésisatnt ABRT 19 SARM Staphylocoque aureus métiR (résistant à la méthicilline) Une seule mutation : Résistant à toutes les bétalactamines. Souvent associe à la résistance à d'autres familles d'ATB : aminosides,fluoroquinolones, cyclines. Pourcentage des SARM dans l’espèce : 18,3 % en établissements de soins Réservoir est essentiellement humain Transmission croisée +++, surtout par contact direct : manuportage +++, la transmission par les objets ou l’environnement est beaucoup moins fréquente. Surveillance ++ des infections à SARM en mileu hospitalier, en diminution depuis 2002 mais recrudescence ces dernières années (hygiène des mains, zéro bijou) Depuis 1997 on a décrit des souches de Staphylocoque aureus sensibilité diminuée aux glycopeptides : GISA 20 10 09/10/2015 SARM • La proportion de souches Multi-Resistantes de staphylocoque (SARM) est connu pour être un marqueur d’hygiène dans un service. • En France la surveillance du SARM est devenu un indicateur national de LIN depuis 2005 21 Entérobactéries résistantes aux céphalosporines de 3° génération. par BLSE (Bétalactamase à spectre étendu) HCASE (hypersécrétion de par Céphalosporinase) résistantes aux bétalactamines, y compris aux C3G Distribution des espèces : En 2013 E. coli était de loin la première espèce isolée parmi les entérobactéries productrices de BLSE (58,8 %), devant K. pneumoniae (22,9 %). Transmission croisée à partir d’un foyer digestif ou transmission indirecte à partir de l’environnement Le nombre de cas incidents d’EBLSE était de 12 234 en 2013 (en augmentation) La Densité d’Incidence globale des EBLSE était de 0,55 pour 1 000 JH, soit supérieure à 22 celle des SARM. 11 09/10/2015 ABRT: Acinetobacter Baumanii résistant à la ticarcilline Pseudomonas aeroginosa résistant à l'imipénème et autres ATB, certains souches présentent des BLSE 23 Bactéries Hautement Résistantes Les petites dernières : Entérocoque Résistant aux Glycopeptides Entérobactéries Productrices de Carbapénémases…. Bactéries hautement résistantes aux antibiotiques - Risque d’impasse thérapeutique - Potentiel de diffusion épidémique +++ - Rôle joué par la pression de sélection des antibiotiques ATTENTION : garder la tête froide… La BHR n’a pas plus d’aile que les autres BMR….. !!!!! 24 12 09/10/2015 ERV : Entérocoques intermédiaires ou résistants à la vancomycine Transmission croisée, environnement proche du patient Survie prolongée dans le milieu extérieur (plus d’une semaine) E. faecium et E.faecalis portant le gène de résistance à la Vanco, exposent au risque d’épidémie (=ERG ou ERV) Résistant à la plupart des autres ATB 25 EPC Entérobactérie Productrice de carbapénémase Résistance : Imipeneme Etrtapenem et plusieurs antibiotiques Peut conduire à une impasse thérapeutique Plusieurs types décrits : les plus fréquentes sont OXA48, NDM1, KPC et VIM Le nombre d’épisodes impliquant des EPC reste encore limité en France. Cependant, la progression du nombre d’épisodes signalés sur les trois dernières années est très nette. Il semble qu’un plateau soit observé depuis septembre 2013 avec entre 50 et 60 épisodes signalés chaque mois. La majorité des épisodes signalés à ce jour reste liée à un pays étranger. Les pays les plus fréquemment rapportés sont le Maroc, l’Inde, la Tunisie, l’Algérie, et plus récemment l’Italie. 26 13 09/10/2015 Conséquences des BMR Morbidité, mortalité (fréquence parmi les IN et gravité et gravitéIN et gravité) Coût (molécules, voie d’administration, allongement DS) Indicateur de (non) qualité 27 Lutte contre ces bactéries L’HYGIENE est la base de la lutte contre la diffusion des infections à BMR et BHR – Hygiène personnelle – Hygiène professionnelle • Tenue vestimentaire adaptée • Lavage des mains : c’est la clé de voûte de la lutte contre les infections nosocomiales. Avec du savon doux, ou des solutions hydro-alcooliques = SHA • Zéro bijou • Port des gants • Entretien des locaux avec des produits adaptés (bionettoyage – purges et détartrage) • Gestion des excréta Ces bactéries ne nous attaquent pas, elles ne sautent pas spontanément sur nous Elles sont « très sensibles »aux précautions d’hygiène 28 14 09/10/2015 Lutte contre ces bactéries Mise en œuvre des mesures d’isolement pour empêcher la dissémination épidémique - De la bactérie et/ou - Du gène La Lutte contre ces bactéries dans les Maison de Retraites et EHPAD est encore plus compliqué, car les patients sont là pour y vivre. 29 Promouvoir les précautions standard en EHPAD…. fiUsage sans réserve de la friction hydroalcoolique (pour gale et Clostridium difficile, nécessité d’un lavage simple préalable…) fiDans le respect des pré requis : le défi du « zéro bijou » en EHPAD…. Passe aussi par la promotion de l’hygiène des mains des résidents….. 30 15 09/10/2015 Eviter la transmission de la BMR en cas de transfert du patient Information du transporteur du statut de BMR Information du service receveur Fiche de transmission Courrier Et en cas de portage de BHR par un résident : user du téléphone … en pensant aussi à l’EOHH de l’établissement de santé… 31 CONCLUSION « A partir des années 1945, les antibiotiques ont révolutionné nos pratiques médicales, mais ils sont aujourd'hui en danger suite à une utilisation excessive et trop fréquente, même en dehors du domaine purement médical. Les bactéries échangent divers gènes dont ceux de la résistance et échappent à l'action des antibiotiques. Comme la découverte de nouveaux antibiotiques est devenue très hypothétique, (…) il conviendra de restreindre l'usage des antibiotiques à leur strict nécessaire Maitrise de la diffusion et bonne gestion des BMR/BHR» 32 16