Risque - BlueGYN

Le secret de l’Œuf ?
 En évitant la Coquille !
Dr JC HILD Ploemeur 2008
Calcul du risque de Trisomie 21
 Sans sa Carte Mère
Démonstration de la méthode manuelle de calcul de risque intégré
Un risque tout seul ça n’existe pas:
Il faut toujours mettre en balance 2 risques:
Le risque de laisser passer un
Trisomique.
2. Le risque de provoquer la fausse
couche ou la prématurité d’un
Fœtus Normal par l’amniocentèse.
1.
Le risque de FAIRE ou le risque de NE PAS FAIRE (telle est la question posée)
Le Seuil de décision est fixé à :
Oui
Non
Femme + âgée
Femme Jeune
Nuque + Épaisse
Nuque Fine
Bêtas + Hautes
Bêtas Basses
Ce qui correspond au « Calibrage » de notre balance
Un risque peut être réévalué à chaque
fois qu’un élément nouveau apparaît:

La nature nous offre des INDICES:
 En médecine ce sont des Signes:
1.
Cliniques

2.
Echographiques

3.
Nuque, Sonogramme Génétique (nez …)
Biochimiques


Age, Antécédents personnels de Trisomie
Marqueurs (Alpha, Bêta …)
Chacun de ces indices éclaire le diagnostic sous un
jour à la fois différent et complémentaire.
C’est la définition de l’intégration: Obtenir un éclairage le plus complet possible
Bedside estimation of
Down syndrome risk during first trimester
ultrasound screening
 Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20 : 468475 Blackwell
Science, Ltd
 A. HERMAN*, E. DREAZEN*, A. M. HERMAN*,
 C. E. M. BATUKAN , W. HOLZGREVE and S. TERCANLI
 Department of Obstetrics and Gynecology, Assaf Harofeh
Medical Center, Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv
University, Israel, University Medical School Istanbul-Capa,
Turkey, and University Women Hospital, Basel, Switzerland
C’est le travail de Herman qui sert de référence et de caution scientifique à cette présentation
Le Risque Initial c’est l’âge de la mère
 Le Risque de Trisomie Augmente avec l’âge de la
mère
 Environ = 1 sur 1500 à 20 ans
 Environ = 1 sur 100 à 40 ans
Mais :
 Le nombre de grossesses
Diminue très fortement
après 38 ans.
La méthode séquentielle classique préconise une Amniocentèse à partir de 38 ans
Au moment précis ou les femmes font le moins d’enfants !!!
Table du risque lié à l’âge maternel
seul (Herman 2002)
Le croisement des années et des mois donne le risque de trisomie lié à l’âge maternel
Exemple 1: 33 ans & 6 mois
A 33 ans nous sommes RASSURES, l’Amniocentèse n’est pas recommandée.
Exemple 2: Quid du 1/250 ?
Au seuil décisionnel de 1/250, on conseillerait maintenant de demander une amniocentèse dès 36 ans ou 37 ans
Le Rapport de Vraisemblance
 C’est une notion statistique complexe,
mais qui traduit un concept simple,
 Chaque indice (ou signe) possède
 une Note de pertinence (ou signature)
diagnostique donnée par l’observation
de la relation statistique entre le signe
et la maladie, et appelée :
 RV = Rapport de Vraisemblance
(en angais: LR = likelihood ratio)
Le rapport de Vraisemblance est une Note correspondant à la Performance Diagnostique d’un Signe quand il est présent
Le RV réactualise le risque:
(c’est un Rapport/Ratio/Division)
 Il suffit de diviser le :
1. Risque Initial par le
2. Rapport de Vraisemblance d’un
Signe pour obtenir
3. la Valeur Réactualisée du Risque
= (Risque Intégré)
Risque Intégré = Risque Initial / RV.
Le RV Divise ou Multiplie:
1. Si le RV est supérieur à 1 :

Alors le risque


Augmente
Par exemple RV = 2
(1/500) divisé par 2 => devient 1/250
2. Si le RV est inférieur à 1 :
 Alors le risque Diminue


Par exemple RV = 0,5
(1/500) divisé par 0,5 => devient 1/1000
Principe du RV: A chaque longueur
de l’embryon correspond une
valeur de nuque idéale:
C’est l’écart de la Mesure à la Médiane ou MoM qui va servir de base au calcul du RV
Trouvez le R.V. d’une Nuque ?
Une nuque à 1,8 mm:
Rassurante ou Inquiétante ?
TOUT DEPEND DE L’AGE DU CAPITAINE (et de la LCC de l’Embryon)
Une nuque à « 3 mm »
est toujours « inquiétante »
Car le RV est toujours supérieur à 1
Une nuque à « 2 mm » n’est pas
vraiment innocente non plus !
Quelle que soit la taille de l’Embryon, la Nuque Médiane théorique est toujours inférieure à 2 mm
Intégration à l’âge
Exercice 1
 Madame X a 25 ans,
 Son Embryon fait 64 mm de Longueur crânio-caudale
 Et sa Clarté Nucale fait 1,5 mm.
Quel est son risque intégré ?
Suis-je rassuré ?
Séquence Travaux Pratiques
En 3 temps:
1.
Lire le Risque Initial
= Age [ 25 ans / 0 mois ]
2. Lire le RV de la mesure de la Nuque
= RV pour LCC [64], Clarté Nucale, [1,5]
3. Diviser le Résultat
1 (age) par le Résultat 2 (RV)
{ RI = RisqueAGE / RV }
Risque Initial à 25 ans: (page 1)
A 23 ans le risque est de 1/1300, je suis très rassuré !
RV pour une Nuque à 1,5 mm chez un
Embryon de 64 mm ? (page 3)
Le RV est très inférieur à 1, je suis donc 5 fois plus rassuré
Calcul du Risque intégré
 RI = { Risque de l’âge } / { RV de nuque }
1348 / 0,19 = 7094
Le risque intégré est de 1/7000 : JE SUIS TRES RASSURE
Intégration à l’âge
 Exercice 2
 Imaginons maintenant
 que notre Madame X ait 40 ans
 Embryon LCC = 64 mm, Nuque = 1,5 mm
Quel est son risque intégré ?
Suis-je toujours aussi rassuré ?
Risque Initial à 40 ans = 1/108
QUESTION: Serais-je plus rassuré par la Nuque rassurante que je ne suis Inquiet par l’Age inquiétant ?
Rapport de Vraisemblance de la nuque
RV très inférieur à 1, je suis très rassuré.
Calcul du Risque intégré
RI = { Risque de l’âge } / { RV de nuque }
108 / 0,19 = 568
RESPONSE = OUI: La mesure normale de la nuque pondère le risque de l’âge positivement
1/500 c’est le risque d’une
femme de 33 ans & 9 mois
Et à 34 ans je suis rassuré, et je ne demande pas d’amniocentèse
Intégration à l’âge
 Exercice 3
 Madame Y a 36 ans,
 Embryon : LCC = 45 mm, Nuque = 2,9 mm
Quel est son risque intégré ?
Suis-je rassuré ?
Calcul du RV d’une Nuque de 2,9
mm sur un Embryon de 40 mm
Calcul du Risque intégré
RI = { Risque de l’âge } / { RV de nuque }
306 / 41 =
8
Avec un RV à 40 je ne peux pas être rassuré, même chez une femme jeune
Le Triplo-Test

Le Triplo-Test n’est rien d’autre que
l’expression d’un Risque, dont le calcul
provient :
De l’Intégration :



du Risque initial de l’âge
par les Marqueurs Sériques:
1.
2.
3.
Alfa FP
Bêta HCG
+/-Estriol
TriploTest = {Risque_Age} / {RV_marqueurs}
Au lieu de calculer le Risque de l’âge, il suffit maintenant de prendre simplement le TriploTest
Pour info: RV du Triplo Test
 L’extraction du Rapport de Vraisemblance du
TriploTest s’obtient par une simple règle de 3.
Si
TriploTest = Risque_Age / RV_marqueurs
Alors
RV Marqueurs = Risque_Age / TriploTest
A 20 ans (1/1500) un TriploTest de 1/500 donne un RV Marqueurs de 3
C’est quoi un RV de 3 ?
Un Triplo Test à 1/500 à 20 ans, c’est exactement aussi inquiétant/rassurant qu’une nuque de 2,5 mm à 12 SA
En pratique:
Intégration du TriploTest & de la Nuque :
 Il suffit de diviser
 la Valeur du TriploTest donnée par le laboratoire
 Par le R.V. de la mesure de la Nuque:
Risque Intégré = TriploTest / RV_Nuque
Facile à retenir: Le RV est toujours le dernier diviseur
Intégration au TriploTest
 Exercice 4:
 Madame Y a 36 ans
 Son Triplo-Test est à 1/10000
 Embryon LCC = 45 mm, Nuque = 2,9 mm

Rappel: RV = 41
Quel est son risque intégré ?
Notez bien qu’il n’y a en première analyse aucune raison de demander une amniocentèse
chez cette jeune femme aux mesures parfaitement dans la norme
Calcul du Risque intégré
RI = { Risque de l’âge } / { RV de nuque }
10000/ 41 =
1/243
Même un Triplo test à 1/10000 ne permet pas de compenser un RV de 41
Moralité 1: Délit d’âge avancé

NON à l’intégrisme

Contre les mères âgées de 40 ans




à Petite Nuque
et à Bêtas Basses,
surtout si elles ne désirent pas d’amniocentèse.
OUI à l’intégration

Pour les jeunes mamans de 20 ans



qui sont limites de partout
sans jamais dépasser une seule des valeurs seuil,
surtout si elles ne veulent absolument pas entendre parler de
Trisomie.
La décision éclairée doit être proposée et non imposée
Moralité 2:
 On ne peut pas refuser le
principe de l’intégration d’un
côté,
 Et décider d’autre part, d’une Amniocentèse ou de
pas d’Amniocentèse chez une femme jeune sur la
foi d’un Triplo-Test inférieur ou supérieur à 1/250.
Restons logiques et cohérents: Le TRIPLO TEST c’est l’Archétype de l’intégration
La Vraie Question ?
•
•
Pour faire le bon choix,
Je dois connaître précisément pour chaque cas:
1.
2.
3.
Le risque de la Trisomie
Le risque de l’Amniocentèse
Le Seuil de la décision
Choisir c’est
renoncer !
La Vraie Question n’est donc pas quel EST le risque mais quel est le risque QUE J’ACCEPTE DE PRENDRE?
De quel côté est le bon choix ?
FAIRE ou ne PAS FAIRE ?
Entre les 2 mon cœur balance !
Kénavo ***{:- http://bluegyn.free.fr
@ suivre
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Le Trisogramme