k. benjelid

Hôpitaux Universitaires de Genève
L’INTERPRÉTATION D’UNE ACIDOSE MÉTABOLIQUE
REVUE SELON LE CONCEPT DE STEWART
Dr Karim Bendjelid
INTRODUCTION
 Les désordres acides-bases sont fréquents chez les
patients des soins Intensifs.
 Il sont soit la conséquence d’une pathologie sous-jacente
soit en relation avec une thérapie appliquée.
 Ces perturbations sont souvent à l’origine d’un mauvais
pronostic (la [H+] doit donc être très étroitement contrôlée).
 L’acidose métabolique est en effet, une façon de
quantifier la défaillance d’organes.
PRINCIPES FONDAMENTAUX
 La concentration protonique extra-cellulaire est de 40 ± 5
nmol/L (intracellulaire = 80-100 nmol/L // 6.8 - 7.2 pH)
 En biologie et en médecine, cette [protonique] est mesurée
sous la forme d’un index: pH = - log [H+].
 En physiologie et en physiopathologie il est primordial de
différencier 2 type d’acides: Le CO2 et les autres acides.
 15000 mmol/L de CO2 sont produit chaque jour et sans le
poumons un être humain est acide !
 La production d’acides faibles est autour de 50-100 mmol/L (
élimination par le rein).
pH
7.8
Acidémie Ins Resp (10 ’) / Acidémie Rénale (quelques jours)
6.6
[H+]
16
200
Chevrolet J.C EMC, 6-000-A-75 (2002)
PRINCIPES FONDAMENTAUX
 Il existent des principes fondamentaux qui gouvernent la
régulation du taux de protons H+ dans le milieu intérieur.
 La conception classique de l’homéostasie protonique.
 L'approche conceptuelle développée par Peter Stewart
qui a révolutionné la façon de considérer cette régulation
homéostatique.
 Les rôles respectifs des poumons et des reins dans cette
régulation sont primordiaux.
Chevrolet J.C EMC, 6-000-A-75 (2002)
LA CONCEPTION CLASSIQUE
Henderson-Hasslbalch // Siggaard-Andersen
 Dans de cette homéostasie protonique, c'est le taux d'un
cation très réactif, le proton H+, qui est régulé de façon
prioritaire.
 Une des limites de cette approche est qu’il existe un
couplage HCO3- et PaCO2.
 De plus, Il est difficile par cette approche de faire un
diagnostic étiologique d’une acidose métabolique
LA CONCEPTION MODERNE
Peter Stewart Ph.D (1921-1993)
Logique Thermodynamique et Physico-Chimique
 L'approche conceptuelle développée par Stewart a
révolutionné la façon de considérer cette régulation
homéostatique. Pour cet auteur, ce n'est pas tant le taux
de H+ qui est l'objet de la régulation, mais le respect des
grandes lois de la thermodynamique :
 Conservation de l’électro-neutralité
 Action de masse
 Conservation de masse (dissocié = associé)
LA CONCEPTION MODERNE
Peter Stewart Ph.D (1921-1993)
Logique Thermodynamique et Physico-Chimique
 Conservation de l’électro-neutralité:
- Les liquides biologiques contiennent de l’eau (qui dissociée
donne des H+) avec une électro-neutralité.
 Loi d'action de masse
 Loi de Conservation de masse (dissocié = associé)
LA CONCEPTION MODERNE
Peter Stewart Ph.D (1921-1993)
 Paramètres indépendants et contrôlants
- PCO2
- La différence des ions fort [SID]
- [] Totale d’acides faibles = [WAD]
 Paramètres dépendants et contrôlés
- [H+] (eau)
- [HCO3-] (carbonate du corps et
les réserves)
- [Anions faibles dissociés] /
tampons (A-)
LA CONCEPTION MODERNE
Peter Stewart Ph.D (1921-1993)
 Stewart stipule que la [H+] est un paramètre dépendant
régulé par la PaCO2, La charge ionique forte nette [SID],
et [] Totale d’acides faibles = [WAD].
 SIDa = [Sodium + Potassium + Mg + Ca ] - [Chlorures + Lactate]
Cette différence = 40-42 mEq/L.
Si SID augmente : Alcalose
Si SID diminue : Acidose
 WID = albumine et phosphates
Chevrolet J.C EMC, 6-000-A-75 (2002)
Acidoses Métaboliques
 Définition : pH sang < 7.37 avec [HCO3-] < 24 mmol/L.
 Exploration d’une acidose métabolique:
 Calculer le trou anionique = (Na + k)-(Cl + HCO3-)=12 ± 2 mmol/L
 TrA = anions proteinates: albumine, sulfates, phosphates ….
 Acidose avec anions indosés (TrA>16) et acidoses
hyperchlorémiques (TrA normal ou bas).
LA CONCEPTION MODERNE
Peter Stewart Ph.D (1921-1993)
 Un patient reçoit 3 litres de NACL 0.9%.
 Il développe une acidose métabolique.
 L’explication:
 Comment un liquide non acide fait diminuer un pH ?
 C’est une acidose de dilution!: Bicar dilué !
 Pourquoi il dilue plus les Bicar que les ions H+ ? !
Selon Stewart l’acidose est hyperchloremic. Cela change le SID. L’eau se
dissocie pour raison d’electroneutralité et libère les H+ (même
raisonnement pour CVVH high flux à bain Na-Lactate)
LA CONCEPTION MODERNE
Peter Stewart Ph.D (1921-1993)
SIDa = [Sodium + Potassium + Mg + Ca ] - [Chlorures +
Lactate]
Si SID diminue : Acidose
Story DA et al, Curr Opin Crit Care 1999, 5:436-39
CONCLUSION
LA CONCEPTION MODERNE
Peter Stewart Ph.D (1921-1993)
 Conception rationnelle qui décrit assez bien le patient
des SI.
 Conception robuste, logique, et fortement consistante.
 Conception peux utilisé en pratique clinique en
comparaison avec la conception classique au vu de sa
complexité.
DOCENDO DISCIMUS