Pourquoi la promotion des soins de support, est une priorité en Afrique Sub-saharienne ? Pr. Dapa A Diallo 4ème Congrès de l’AFSOS 28 septembre 2012, Maison de la Chimie, Paris Ampleur de la question en Afrique Sub-saharienne • En 2008 – Nombre de nouveaux cancers = 681 000 – Nombre de décès = 512 000 (75%) • En 2010 (Kerr et al. New Engl J Med 2010;26:801-803) – 7,6 millions de décès par cancer – Mortalité > mortalité liée à trois maladies (paludisme, tuberculose et VIH/SIDA confondus). Le cancer au Mali • En oncologie pédiatrique – Taux d’incidence : 77,4 par million d’enfants (Howard et al. Cancer 2008;112:461-72) – 2005 à 2011 : 200 cas de cancer – 2011 : 60 nouveaux cas de cancer • En service d’hématologie oncologie médicale (adultes) – 2001 à 2011 : 1018 cas de cancer – Trois caractéristiques essentielles… Quelques caractéristiques de 1018 cas de cancer Paramètres Effectifs Pourcentages Score d’activité OMS ≥4 76 7,5 ≥3 224 22 Stade clinique 4 687 67,5 Traitement palliatif 580 57,8 Total 1018 100 L’insoutenable quotidien du praticien et de la famille Le cancer, une maladie de la pauvreté • Malade de 20 ans • Tumeur opérable en 2007 • Chirurgie remise pour manque de ressources financières • Staging en 2008 : stade T4 métastatique! Comblement du creux susclaviculaire par les ganglions L’insoutenable quotidien du praticien et de la famille Le cancer, une maladie de l’ignorance et de mauvaises représentations • Malade de 52 ans • Cancer du sein • Diagnostic à un stade opérable • Refus de la chirurgie (mauvaise représentation de la mastectomie) • Errance…. • Décès L’insoutenable quotidien du praticien et de la famille Le cancer, maladie sociale à plusieurs facettes • Jeune étudiant brillant (2008) • Admis pour cytopénie • Diagnostic de LAM • Pas de recours thérapeutique, car structures inappropriées • Abandon par son cousin tuteur à l’hôpital • Décès dans un tableau de syndrome hémorragique L’insoutenable quotidien du praticien et de la famille Le cancer, une maladie de l’inégalité sociale • Y K, 26 ans (2005) • Jeune Sculpteur, Brillant • Syndrome hémorragique grave par thrombopénie • Diagnostic de leucémie Promyélocytaire • Investissement de la famille Envoi de concentrés de plaquettes et d’acide Trétinoïque de la France • Transfusion de plaquettes • Initiation du traitement par acide trétinoïque • Arrêt de saignement • Transfert en France • Pas de possibilité de chimiothérapie • Pas de possibilité de transfusion de plaquettes • GUERISON!.. • Non transportable Les aspects communs aux cas • Diagnostic tardif • Même si le diagnostic est précoce, elle se fait dans un contexte de : – Insuffisance de moyens curatifs ( personnel qualifié, structures adaptées) – Pauvreté extrême – Ignorance – Représentations particulières – Inégalité sociale – Inéquité dans l’accès aux soins Ce qui justifie la priorité aux soins de support en Afrique • Les cancers comme les autres affections chroniques sont fréquents; • Inadéquation entre cette grande fréquence et les faibles capacités de guérison; • Le diagnostic tardif ne laisse souvent la place qu’à un traitement palliatif; • Le trait commun aux affections est la douleur, le handicap et la chronicité; • Le besoin d’équité dans l’accès aux soins. Ce qui justifie la priorité aux soins de soutien (suite) • Projections en 2030 – Nombre de nouveaux cas = 1,6 millions – Nombre de décès = 1,2 millions (75%) Pas d’amélioration prévue du taux des guérisons des cancers!!! • Urgences éthiques – Développer les capacités de diagnostic précoce, de dépistage et de guérison – Promouvoir les soins palliatifs Le Centre de Recherche et de Lutte contre la Drépanocytose (CRLD) • La drépanocytose, une priorité de santé – Maladie génétique de l’hémoglobine – 250 000 à 300 000 naissances drépanocytaires par an • La drépanocytose, une maladie : – à manifestation précoce – de la douleur (c’est l’os qui éclate) – chronique – du handicap (défaillances viscérales) Le Centre de Recherche et de Lutte contre la Drépanocytose (CRLD) • La drépanocytose, une maladie de l’inégalité sociale – Mortalité avant 5 ans • Si pas de soins spécifiques = 50% • Si soins spécifiques = 2,5% – Diagnostic précoce (non accessible à tous) améliore considérablement la survie et le confort de vie du drépanocytaire La philosophie du CRLD « L’équité dans l’accès aux soins » • Forfait: – Médecine préventive (183 à 274 € par an) • Enfant : 74 € par an (40% des prestations) • Adulte : 110 € par an (40% des prestations) – Hospitalisation (19 € par jour) • Journée : 7,5 € (40% des prestations) – Prise en charge des démunis à 100% par le centre • Forfait payé : – Seulement après la prestation – A tempérament (signature d’un engagement) Six ans, Fièvre à 40° Anémie grave + Paludisme + Abcès à la jambe Transfusion sanguine + Antibiotiques + Antipaludique + évacuation de l’abcès 15 mars 2010 1er juillet 2011 Ostéomyélite diffuse + fracture du fémur gauche 24 mars 2010 Evolution des recrutements (médecine préventive) selon les tranches d’âge de Mars 2010 à Déc. 2011 2000 1873 1800 1600 1400 Enfants = 755 (40,3%) Adultes = 1118 Total ….= 1873 (126% des prévisions) 1794 1713 1619 1527 1458 Prévisions = 1490 1376 1271 1314 1207 1200 1111 1039 1000 1029 878 772 735 695 617 600 572 519 400 401 411 457 612 650 0-15 ans 389 775 799 831 876 912 686 505 354 338 306 302 279 267 238 208 213 206 200 165 143 122 89 79 65 43 36 0 1118 965 950 800 1071 425 515 472 496 545 582 615 16 ans et plus 654 684 723 755 Total La prise en charge de la douleur drépanocytaire au CRLD • Formation : – Aux outils d’évaluation (EVA, EN, ECS) – Aux protocoles (F Lionnet et al. Revue de Médecine Interne,2009; 30S:162-223. Niscola and al. Pain Medicine, 2009;10: 470-477) • Disponibilité de la morphine – Pharmacie populaire du Mali – Anticipation La prise en charge de la douleur drépanocytaire au CRLD (suite) Prescription et surveillance de Morphine au C.R.L.D Prescripteur : Date : Nom du patient : Prénoms : Age : Poids : J Eléments de surveillance d’un patient sous morphine et conduite à tenir en urgence d’hospitalisation N° CRLD : 1. Eléments de surveillance Echelle de sédation : EDS Préparation : Morphine (concentration de base 1ml=10mg) Prendre ……..…..mg de MORPHINE + …………. ml de sérum physiologique EDS = 0 Eveillé Dose de charge ………..mg soit ……………ml EDS = 1 Somnolent, facilement éveillable Titration ……………….. mg soit …….……..ml toutes les …… minutes jusqu’à EVA ≤ 4, EDS = 2 Très somnolent, éveillable par stimulation verbale arrêt si signe de surdosage EDS = 3 Très somnolent, éveillable par stimulation tactile Perfusion continue ………..….mg/h soit débit de …..………ml/h Scores de douleur (EVA, ENS, EVS) Dose de bolus …….…………….mg soit ……………………ml Paramètres de surveillance : EVA EDS FR R TA Pouls Rythme de surveillance : L’échelle numérique simplifiée (ENS) est plus simple et mieux comprise que l’EVA, elle consiste à demander au patient de donner une note entre 0 (« je Autres antalgiques : Noms Soignants Horaires EVA (Echelle Visuelle Analogique) ou ENS (Echelle Numérique Simplifiée) cotée entre 0 et 10. EVA EDS FR cycles/mn Respirat° (R) Pouls bat/mn TA cm Hg Doses mg n’ai pas mal du tout ») et 10 (« j’ai la pire douleur imaginable ») EVS (Echelle Verbale Simple) EVS = 0 Douleur absente EVS = 1 Douleur faible EVS = 2 Douleur Modérée EVS = 3 Douleur intense Fréquence respiratoire : R0 Régulière FR > 10/mn R1 Ronflement FR > 10/mn R2 Obstruction, tirage ou FR < 10/mn R3 Pauses, apnées 2. Conduite à tenir en urgence Si la fréquence respiratoire : < 8 par minute < 10 par minute et/ou obstruction et/ou pauses et/ou EDS ≥ 2 Arrêter l’administration de morphine, oxygéner le patient au masque, administrer Narcan (0,4 mg dilué dans 10 ml de sérum physiologique) 1 ml/mn jusqu’à l’obtention d’une fréquence respiratoire supérieure à 10. En parallèle appeler le médecin La prise en charge de la douleur drépanocytaire au CRLD (suite) • 672 Crises douloureuses aiguës • Cotation de la douleur selon l’EVA EVA Nombre Pourcentage ≥7 403 59,97 ≥ 4 et < 7 179 26,63 ≤3 90 13,40 Total 672 100 La prise en charge de la douleur drépanocytaire au CRLD (suite) • Schémas de gestion de la douleur – Palier 3 (Morphine) : 403 cas (60%) – Autres paliers : 269 cas (40%) • Doses moyennes de morphine : 8 – 12 mg • Délai d’obtention de la sédation: 5 – 10 min • Durée moyenne d’hospitalisation : 2,5 j • Effets secondaires : aucun La prise en charge de la douleur drépanocytaire au CRLD (suite) • Administration de la morphine – Parentérale – Titration : 0,1mg/kg – Titration + bolus (1 à 2mg toutes 7-10 min) • Association de paracétamol, paracétamol + codéine… • Hydratation, alcalinisation, oxygénothérapie, voire saignée thérapeutique Perspectives • Formation continue – Médecins – Paramédicaux – Malades Perspectives (suite) • Recherche appliquée pour trouver: – Les meilleurs outils d’évaluation de la douleur dans le contexte malien; – Les seuils de douleur imposant le recours à la morphine; – Les schémas thérapeutiques à proposer à domicile, au sortir d’une crise douloureuse; – Les schémas de surveillance les mieux adaptés au contexte malien; – La morphine à domicile. Conclusion • Le cancer et les autres maladies non transmissibles sont des priorités de santé publique en Afrique Sub-saharienne; • Contexte de moyens curatifs limités; • Il s’agit de maladies de la douleur et du handicap; • L’éthique nous impose dès maintenant, de bâtir des stratégies de promotion : – Du diagnostic et du dépistage précoce – Des soins de support en Afrique. Ce qu’on peut attendre des Associations, ONG… • Appui à : – la formation aux bonnes pratiques de diagnostic et de soins; – l’organisation des soins (curatifs et palliatifs); • Plaidoyer pour: – la promotion des soins de support – la disponibilité de la morphine (sous toutes ses formes) – la mobilisation des ressources – l’équité dans l’accès aux soins – le transfert de technologie • Coordination, collaboration, réseaux Remerciements • Fondation Pierre Fabre • CG, Département 92 • Coopération Française • Dr Bernard Devalois – USP Hôpital de Pontoise • Mme Marie Françoise Rolin Gaziello – Institut Curie • DCI de la Principauté de • Mr François Desprele Monaco – Architecte Atelier Depresle Architecte et Urbanisme • Fondation pour l’Enfance • Association OncoMali • Pr Gil Tchernia – Université Paris XI • Collaborateurs du Service d’HOM et du CRLD Je vous remercie de votre attention!